長期部分植入式鞘內(nèi)泵治療難治性癌痛1例

蔣佩龍 周艷杰 郁耀平 何建國 王麗君 尹泉 黃婷

癌癥晚期患者往往伴有疼痛癥狀，除了口服、注射止痛藥物治療外，采用植入式鞘內(nèi)泵治療癌痛也是主流方法之一。Deer等[1]統(tǒng)計，癌癥晚期患者從采用植入式鞘內(nèi)泵到死亡的中位時間僅為3.2個月。筆者團隊收治的1例癌癥晚期患者采用部分植入式鞘內(nèi)泵治療難治性癌痛安全、有效，現(xiàn)報道如下。

患者男，53歲。因“骨肉瘤術(shù)后10余年，胸背部疼痛3年余，加重2個月”于2020年9月28日來寧波市康復(fù)醫(yī)院疼痛科就診。患者10余年前因右手腫物在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科治療，診斷“骨肉瘤”，并行右上臂截肢治療。3年余前，患者出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查考慮骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移，予行右肺粒子植入治療。術(shù)后患者疼痛有所緩解。2個月前患者胸背部疼痛癥狀加重，口服硫酸嗎啡緩釋片1 020 mg，1次/12 h仍無法完全緩解，爆發(fā)痛3～5次/d，疼痛數(shù)字評分法（nu‐merical rating scale，NRS）7～8分?；颊弑敬螖M“肺惡性腫瘤，骨肉瘤術(shù)后，癌痛”收入院。查體：神志清，精神軟，對答切題，頸軟，無抵抗，心律齊，未聞及病理性雜音，右胸壁局部凹陷，輕微壓痛，右肺呼吸音弱，腹部平軟，移動性濁音陰性，右前臂遠端缺如，余肢體活動良好。胸部CT檢查提示右肺粒子植入術(shù)后，右側(cè)胸膜增厚，胸腔積液，右肺部分不張，實變并少許炎癥。右側(cè)肋骨局部侵蝕改變。

入院后術(shù)前常規(guī)實驗室檢查提示血鉀2.52 mmol/L，給予靜脈補鉀治療?；颊?周后血鉀恢復(fù)正常水平，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，排除其他手術(shù)禁忌證后于2020年10月14日在局麻下行鞘內(nèi)泵植入術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中參數(shù)設(shè)置：嗎啡注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液95 ml，總量100 ml。按鞘內(nèi)口服比約1∶300換算成每日鞘內(nèi)嗎啡劑量為6.7 mg。設(shè)置持續(xù)量0.5 ml/h，自控量 0.5 ml/次，鎖時 15 min?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)自控追加14次，并自行口服嗎啡緩釋片150 mg。醫(yī)師遂予調(diào)整持續(xù)量為0.8 ml/h，自控量不變。再次觀察24 h，患者疼痛有所減輕，NRS 3分?；颊?4 h自控追加3次?？紤]到患者出院后就診不便，給予調(diào)整嗎啡注射液300 mg+0.9%氯化鈉注射液245 ml，總量275 ml。持續(xù)量0.4 ml/h，自控量及鎖時不變?；颊逳RS 1～2分，自控 0～2次/d，疼痛基本緩解。患者出院后囑保持傷口干燥，每周醫(yī)院門診換藥；后患者因出行不便，自行家中換藥處理。

2021年12月21日，患者因“右腹部皮膚腫痛3 d，發(fā)熱1 d”再次入住本院?；颊呷朐后w溫37.8℃，體檢發(fā)現(xiàn)蝶形針穿刺處皮膚紅腫，有淡血性液體從針眼處滲出，考慮皮膚軟組織感染，不除外顱內(nèi)感染可能。臨床予立即拔除穿刺針，改靜脈泵入嗎啡注射液止痛處理；同時完善血常規(guī)、腦脊液常規(guī)及生化檢查，提示：白細胞8.2×109/L，中性粒細胞76.6%，超敏C反應(yīng)蛋白27.9 mg/L，腦脊液未見明顯異常?；颊咭浴邦^孢曲松舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注，1次/d”抗感染治療，15 d后患者腹部皮膚紅腫基本消退，無滲液。臨床考慮原穿刺點皮膚曾有感染，與患者溝通后取出原注藥囊，更換部位后重新置入新注藥囊，手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥?；颊叱鲈汉竺恐荛T診傷口換藥，因患者疼痛進展，將嗎啡注射液調(diào)整至480 mg+0.9%氯化鈉注射液227 ml，總量275 ml，持續(xù)量0.3 ml/h（相當(dāng)于嗎啡12.6 mg/d），自控量 0.3 ml/次。隨訪至2022年7月1日，患者NRS 1～2分，自控2～3次/d，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力，無瘙癢、便秘等癥狀，效果滿意。

討論疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為62%～86%[2]。根據(jù)WHO提出的疼痛三階梯治療法可使絕大多數(shù)癌痛患者疼痛得到緩解，但仍有10%～20%的患者因為藥物耐受或嚴重的藥物不良反應(yīng)，不能得到很好的治療，屬于難治性癌痛[3]。本例患者因口服強阿片類藥物劑量較大，已伴發(fā)嚴重的胃腸道反應(yīng)，繼發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，且止痛效果依舊不佳，符合難治性癌痛特征，具備手術(shù)適應(yīng)證。

目前主要的微創(chuàng)手術(shù)鎮(zhèn)痛治療方案包括藥物注射或射頻神經(jīng)叢毀損、脊髓電刺激、靜脈或鞘內(nèi)泵等幾種，臨床應(yīng)用均取得良好效果[4-6]。相較靜脈給藥，鞘內(nèi)泵藥物使用量更低，約100∶1，不良反應(yīng)更小。脊髓電刺激及全植入式鞘內(nèi)泵價格昂貴，主要用于預(yù)期生存期超過6個月的患者，而部分植入式鞘內(nèi)泵術(shù)后并發(fā)癥多，維護繁瑣，被推薦用于預(yù)計生存期較短的患者，但其價格相對低廉，僅需萬元左右，為前者的十余分之一，具體應(yīng)根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟承受能力、腫瘤進展情況合理選擇[7]。考慮到該患者家庭經(jīng)濟條件，臨床給予行部分植入式鞘內(nèi)泵治療。

對于術(shù)中導(dǎo)管植入位置，以往觀點認為，只要將導(dǎo)管頭置于蛛網(wǎng)膜下腔，藥物通過腦脊液循環(huán)的方式作用于阿片受體，即可產(chǎn)生全身鎮(zhèn)痛作用[8]。有共識表明術(shù)中導(dǎo)管頭端植入位置跟術(shù)后療效相關(guān)，臨床中需根據(jù)癌痛部位的不同，將導(dǎo)管頂端置入疼痛最劇烈皮膚所對應(yīng)的脊髓節(jié)段水平，從而達到更好的鎮(zhèn)痛效果[9]。本例患者因術(shù)中C臂X線機故障，未能行X線下引導(dǎo)置管，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，提示導(dǎo)管頭端位于T9椎體水平，術(shù)后患者胸背部疼痛仍緩解。筆者考慮因為導(dǎo)管頭端距離目標(biāo)節(jié)段較近，并且嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物親水性良好，容易彌散，故能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。筆者建議在條件許可情況下使用影像學(xué)檢查引導(dǎo)置管更加妥當(dāng)。

由于術(shù)后藥物輸注管長期暴露在體外，存在穿刺針易受到暴力牽拉而脫出注藥囊，從而繼發(fā)感染、腦脊液漏等風(fēng)險[10]，術(shù)后維護無疑是一項巨大的挑戰(zhàn)。筆者團隊采用在常規(guī)使用敷貼固定穿刺針的基礎(chǔ)上，加用自制腹部彈力帶覆蓋的方法，在患者長達近2年的鞘內(nèi)泵治療過程中，未發(fā)生過針頭脫出事件，值得推廣使用。關(guān)于穿刺針更換與切口消毒周期，目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。程玲等[11]采用更換蝶形針1次/2周，藥液、輸注管路與穿刺針同步更換的辦法來降低感染發(fā)生率。筆者團隊考慮反復(fù)穿刺有繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔感染風(fēng)險，故采用不更換穿刺針，僅作1次/周切口皮膚消毒換藥處理?；颊咴诘?次術(shù)后14個月時，因家中自行換藥操作不當(dāng)，引起局部皮膚感染并漏液，第2次手術(shù)后，患者嚴格遵囑每周門診換藥，隨訪期間未出現(xiàn)穿刺點感染、滲漏等癥狀。

綜上，鞘內(nèi)泵治療能有效緩解癌癥晚期患者的疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量。采用部分植入式鞘內(nèi)泵治療難治性癌痛療效好，性價比高，即使患者生存期較長，只要術(shù)中嚴格規(guī)范操作，術(shù)后定期消毒，長期使用依然安全、有效。