當歸六黃湯病機及臨床應用探析*

陳麗名 屈杰 谷浩榮 萬雪姣

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046;2.延安市寶塔區(qū)柳林社區(qū)衛(wèi)生服務中心，陜西 延安 716000)

當歸六黃湯源于李東垣的《蘭室秘藏》，方中由當歸、生地、熟地、黃柏、黃芩、黃連各等份、黃芪倍量組成，李東垣稱本方為“治盜汗之圣藥”，但未言其病機，而后世對當歸六黃湯的病機認識，爭議頗多[1]，且臨床應用也不僅僅局限于“汗證”，因此有必要對該方進行系統(tǒng)梳理，對臨床有效運用本方提供理論依據(jù)。

1 當歸六黃湯病機探討

李東垣稱當歸六黃湯為“治盜汗之圣藥”，加之以藥測證(本方中有當歸、生地黃、熟地黃)，因此后世多認為本方功效為滋陰清熱，固表止汗，臨床上常用來治療“陰虛有火，令人盜汗者?！盵2]如《醫(yī)方集解》：“此手足少陰藥也。盜汗由于陰虛，當歸、二地所以滋陰；汗由火擾，黃芩、柏、連所以瀉火；汗由腠理不固，倍用黃耆，所以固表。”然而，滋陰的生地黃、熟地黃用量在整個方中并不算大，更何況方中有黃連、黃芩、黃柏苦寒藥，苦寒化燥傷陰，同時方中用量最大的黃芪屬于甘溫之品，豈不更加壅遏助其熱，因此不能將本方病機單純的理解為陰虛有火。

有學者認為本方病機是腎陰虧虛不能上濟心火，心火獨亢盛，陰虛有火當具體解釋為腎陰虛，心火旺，病機同《傷寒論》少陰病篇中303條治療陰虛火旺不寐，用以滋陰降火的黃連阿膠湯。虛火藏于陰分，寐則衛(wèi)氣行于陰，助長陰分伏火，所以兩陽相加，迫使陰液失守而盜汗；心火旺，實火亦會迫津外泄，因此出現(xiàn)盜汗。然而陰虛與實火并見，二者之間有無主、次和因果關系，同時既然虛火實火共同熏灼導致汗出，治療應以滋陰、清泄實熱為主，但甘溫的黃芪卻在本方用量最大，因此當歸六黃湯的病機為腎陰虛，心火旺有待商榷。

所以當歸六黃湯病機確實比較復雜，關鍵在于如何理解方中大劑量的黃芪，需要追本溯源。《蘭室秘藏》為李東垣的代表性著作，該著作集中體現(xiàn)了東垣“土為萬物之母，脾胃為生化之源”的理論，認為多種病證的發(fā)生均與內(nèi)傷脾胃有關，強調(diào)治療應以脾胃為本，如補中益氣湯、升陽益胃湯等。另有學者通過中醫(yī)傳承輔助平臺收集李東垣著作所記載470首方劑進行用藥規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)藥物使用頻次由高到低進行排序，排名前10的藥物即含“補中益氣湯”[3]。因此，綜合李東垣著作，其對諸多疾病均從脾胃論治，對各科疾病的治療，均貫穿“補脾胃升清陽”的主導思想。

當歸六黃湯出自《蘭室秘藏·自汗門》，其開篇有一段“自汗論”，可以看出李東垣對汗證病機的認識：“濕之與汗為陰乎，為陽乎？曰：西南坤土也，在人則為脾胃也，人之汗猶天地之雨也，陰滋其濕，則為霧露，為雨也，陰濕下行，地之氣也，汗多則亡陽，陽去則陰勝也?！盵4]亦指出了汗證的病位在于脾胃。

基于李東垣“補脾胃”的學術思想，以及方中倍用黃芪的用藥特點，筆者認為當歸六黃湯病機的基礎應當是脾胃氣虛?！捌⑽柑撍?元氣不足, 而心火獨盛，心火者，陰火也?！庇捎谄⑽笟庋?，生化乏源，水谷精氣不化則津液不足，水不制火；同時脾胃虛，氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，郁而化火，則陰火內(nèi)生；反過來，陰火也可耗氣傷陰。

“火與元氣不能兩立，一勝則一負。”因此當歸六黃湯的火是李東垣所謂之“陰火”，也就是在脾胃虛的基礎上繼發(fā)的邪火，脾胃氣虛是根源。陰火蒸炎，迫津而為汗，加之脾胃氣虛，在表之衛(wèi)陽不足，夜寐之時，衛(wèi)陽入里，無以護其營陰，營陰外泄則發(fā)為盜汗。因此，李東垣稱當歸六黃湯為“治盜汗之圣藥”。脾胃內(nèi)傷，津傷血弱，同時脾虛無以運化水濕，加之陰火內(nèi)擾，濕與熱合，濕熱內(nèi)蘊。

總之，可歸納當歸六黃湯病機為脾胃氣虛，津傷血弱，陰火內(nèi)生，濕與熱合。

2 基于病機的用藥分析

既已明確本證病機為脾胃氣虛，導致陰火內(nèi)盛，陰火內(nèi)蒸，迫津外泄，而為盜汗。因此治療主要在于瀉陰火。李東垣對于陰火的治療不同于一般的火熱證，往往用甘溫之劑來補益脾胃，升其陽氣，瀉其火熱，即“甘溫除大熱”。本證以脾胃虛為本，所以重用黃芪甘溫補氣，同時氣虛失于固攝，津液外泄為汗，因此黃芪一是益氣培元治本，二是益氣實衛(wèi)固表；脾胃虛，津傷血弱，內(nèi)燥化火，方中當歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血；同時，大劑量黃芪與當歸相伍，蘊含東垣當歸補血湯之意；陰火亢盛，濕熱內(nèi)蘊，黃連、黃柏、黃芩苦寒清熱瀉火，生地黃甘寒瀉陰火。李東垣雖為補土派創(chuàng)始人，喜用健脾益氣升陽之品, 然而他亦善用苦寒清熱之藥，有學者統(tǒng)計《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》3書所載方劑中用黃連方劑約占26.5%[5]。如若理解了當歸六黃湯的病機，就不難理解其中的緣由。李東垣強調(diào)脾胃內(nèi)傷為致病之本，脾胃氣虛，則陰火內(nèi)生；也正是由于脾胃氣虛，無力運化水濕，所以濕濁中生。因此濕熱內(nèi)蘊是脾胃病常見的病理產(chǎn)物，也是其致病因素。有學者認為濕熱是陰火的一種重要表現(xiàn)形式[6]。所以，陰火亢盛時，李東垣每借苦寒藥物從權(quán)施治[7]。因此本方用黃連、黃柏、黃芩等苦寒之品，旨在清熱燥濕。

3 當歸六黃湯的臨床應用

李東垣的當歸六黃湯是為盜汗而設，朱丹溪評價此方為“治汗之神劑”，但此盜汗本質(zhì)實屬“脾虛”，脾胃氣虛，陰火內(nèi)盛，迫津外泄，發(fā)為盜汗。脾虛盜汗的治療抓病機，最主要在于補脾益胃，以“甘溫除熱”。如明代薛己[8]用補中益氣湯加減治療產(chǎn)后自汗盜汗等病癥；清代林佩琴[9]指出汗癥因脾虛，用甘溫除熱之劑補中益氣、升陽固表；近代黃政德[10]用甘溫除熱法治療盜汗，都是當歸六黃湯治療脾虛汗證的發(fā)揮。

除治療汗證以外，當歸六黃湯還廣泛用于治療糖尿病并發(fā)癥[11-12]、甲狀腺功能亢進[13]、失眠[14]等凡病機屬脾胃虛弱，氣血不足，導致濕濁中生，陰火內(nèi)盛者。現(xiàn)舉例如下：

3.1心血管系統(tǒng)疾病 全國首批名老中醫(yī)丁書文教授認為當歸六黃湯在治療心房顫動、高血壓、冠心病等心系疾病方面具有較好的療效[15]。丁書文教授根據(jù)臨床經(jīng)驗提出心系疾病的熱毒學說，當歸六黃湯中針對熱毒之邪采用黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，黃柏瀉下焦火，令三火得平，熱清火不內(nèi)擾；生熟二地以滋陰，其中生地甘寒質(zhì)潤，涼而不寒，熟地甘溫，補陰益精以生血，壯水制火以治陰虛之本；大劑量黃芪益氣使陰液得固。通過現(xiàn)代藥理研究當歸六黃湯確有改善心功能，增強心肌收縮力，增強冠脈供血的作用[16]。喬冬卉等[17]認為心系病證不離虛實兩端，現(xiàn)代人因情志、飲食、生活習慣等方面因素影響，易致氣血陰陽不足，產(chǎn)生痰、飲、火、瘀等病理產(chǎn)物，導致虛實夾雜，正虛邪擾，血行不暢，發(fā)為心悸、病毒性心肌炎的心系疾病，薛一濤教授根據(jù)多年臨床治療心悸病的經(jīng)驗,常選擇扶正氣、祛邪實的治療原則，選用具有益氣養(yǎng)血、滋陰降火、清熱活血之當歸六黃湯加減治療。張蕾[18]對28例氣陰兩虛、虛熱內(nèi)蘊型房顫患者在西醫(yī)基礎治療上，給予當歸六黃湯加味，治療8 w后，陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者的癥狀顯著改善，治療總有效率92.86%，生活質(zhì)量改善明顯。

3.2絕經(jīng)期綜合征 當歸六黃湯合二仙湯為丁書文教授治療更年期綜合征之汗證的主要方劑，丁書文教授認為更年期綜合征病人之汗證，多是營衛(wèi)不調(diào)所致[15]。正常情況下營衛(wèi)之氣相互協(xié)調(diào)，運行通暢，才能發(fā)揮其正常的生理功能，即所謂“營衛(wèi)相隨,陰陽已和”。用當歸六黃湯重用黃芪補益中氣，以期周流營衛(wèi)，和營益血，滋養(yǎng)元氣；配伍當歸養(yǎng)血合營，使氣旺血生。汗出多因陰虛火旺所致，而汗證久延，則易津液耗傷，以黃芩、黃連、黃柏清瀉三焦火熱，生熟地滋陰生津。耿嘉瑋等[19]對30例女性更年期失眠患者采用內(nèi)服當歸六黃湯加減進行治療，取得良好療效。經(jīng)治療后，治療組睡眠時間顯著延長(P<0.05)，并且與對照組(舒樂安定片組)比較，2組間清醒時間無明顯差異(P>0.05)。表明當歸六黃湯不僅能夠緩解中醫(yī)癥狀，且無副反應。張越[20]將56例絕經(jīng)綜合征患者隨機均分為治療組和對照組，治療組采用當歸六黃湯治療，對照組口服西藥婦復春膠囊。結(jié)果表明治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，說明當歸六黃湯治療絕經(jīng)綜合征患者具有顯著的臨床療效。

3.3糖尿病 糖尿病歸屬于中醫(yī)消渴病范疇，消渴之病機為陰虛為本,燥熱為標,總屬陰虛火旺,治療亦滋陰瀉火。崔梅梅等[21]認為臨床多數(shù)消渴病人雖然有口干、口渴、多食易饑等陰虛見癥,但亦兼見倦怠乏力、神疲氣短,不耐勞作,虛胖體弱等正氣虛損征象。精微物質(zhì)不能布散全身而被人體所利用,隨尿液大量排出體外,導致多飲口渴,多食易饑。故脾腎兩虛,水液及水谷代謝失常,應為消渴發(fā)生的根本原因。所以在治療上往往采用補脾胃之氣，滋陰降火的當歸六黃湯來治療。吳穎[22]臨床研究發(fā)現(xiàn)，消渴患者使用當歸六黃加味組與對照組比較，不論是臨床癥狀還是實驗指標，皆優(yōu)于對照組。

4 小結(jié)

臨床靈活應用當歸六黃湯的關鍵在于謹守病機。除上述舉例病癥外，基于當歸六黃湯脾胃氣虛為本的病機，該方的臨床適應癥可以分為火熱亢盛和脾胃氣虛的兩部分?；馃峥菏?，迫津外泄而為汗；里熱熾盛，寐則衛(wèi)氣入于里，衛(wèi)屬陽，兩陽相加，迫使陰液失守則為盜汗；火熱亢盛還可能伴隨的癥狀有身熱、心煩、口渴、小便不利等；同時還伴有脾胃氣虛的癥狀，比如納差、倦怠、乏力、少氣等。

歷代醫(yī)家大多認為當歸六黃湯滋陰瀉火、固表止汗，但結(jié)合東垣“補土派”學術思想，筆者對當歸六黃湯提出新的認識，本方實為脾胃虛弱，陰火內(nèi)生而設。倍用黃芪甘溫培元補脾土，當歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，黃芩、黃連苦寒、生地黃甘寒瀉陰火，組成“治盜汗之圣藥”，亦可用于其他陰火之證。