針刺聯(lián)合中藥治療麻痹性斜視臨床觀察*

肖勝燕 李慧麗 楊 嬌 柳 霞 冉 超 孫小紅 邢 靜 張 騰

（重慶市中醫(yī)院眼科，重慶 400021）

眼肌麻痹性斜視是眼球運(yùn)動(dòng)受限的一種比較常見眼病，可發(fā)生于任何年齡段，常見于顱腦外傷、糖尿病、高血壓類人群，多發(fā)于中老年人，尤其隨著老年慢性病發(fā)生率逐年升高，該病發(fā)病率亦隨之增加，成為嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量的疾病之一[1]。目前，關(guān)于該病的治療尚無特效療法，常在控制基礎(chǔ)疾病上應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、維生素B 類、激素、血管擴(kuò)張劑等治療，但用藥周期較長，治療效果不甚滿意[2]。我們應(yīng)用針刺聯(lián)合中藥治療麻痹性斜視臨床療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。本研究通過重慶市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批件號(hào)：cstc2018jxj11300）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年10 月—2020 年1 月在重慶市中醫(yī)院眼科就診，經(jīng)確診為眼肌麻痹性斜視共92 例，所有患者均行眼壓（IOP）檢查（采用非接觸式眼壓計(jì)測量眼壓）、裂隙燈、眼底照相、三棱鏡、同視機(jī)及顱內(nèi)MRI檢查。其中男性53 例，女性39 例；發(fā)病年齡21～76歲，平均年齡（50.51±3.52）歲；病程最短1 d，最長3年，平均病程（31.51±6.13）d；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹26 例，外展神經(jīng)麻痹54 例，滑車神經(jīng)麻痹12 例；有糖尿病史20例，高血壓病史29 例，腦血管疾病22 例，外傷性病史5 例，有2 種及以上病史者31 例；經(jīng)確診患者采用隨機(jī)、平行、對(duì)照的方法分為對(duì)照組與觀察組各46 例。對(duì)照組46 例，男27 例，女19 例；平均年齡（52.51±2.11）歲；平均病程（28.33±9.36）d；其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹12 例，外展神經(jīng)麻痹28 例，滑車神經(jīng)麻痹6 例；有糖尿病史9 例，高血壓病史16 例，腦血管疾病10 例，外傷性病史2 例，有2 種及以上病史者17 例。觀察組46 例，男26 例，女20 例；平均年齡（51.53±6.23）歲；平均病程（32.72±7.21）d；其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹14 例，外展神經(jīng)麻痹26 例，滑車神經(jīng)麻痹6 例；有糖尿病史11 例，高血壓病史13 例，腦血管疾病12 例，外傷性病史3 例，有2 種及以上病史者14 例。2 組患者治療前性別、發(fā)病年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材《眼科學(xué)》[3]制定標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼球運(yùn)動(dòng)有限制，斜視角隨注視方向的變化而變化；（2）第二斜視角（受累眼作為注視眼時(shí)的斜視角）大于第一斜視角（健眼作為注視眼時(shí)的斜視角）；（3）多數(shù)有代償頭位；（4）常有偏視或復(fù)視。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考普通高等教育“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]制定標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)視；（2）眼球斜向麻痹肌作用方向的對(duì)側(cè)，出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)動(dòng)受限；（3）第二斜視角大于第一斜視角。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）男女不限，年齡在18～80 歲之間；（3）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦、眼眶、鼻咽部MRI 排除出血、感染及占位病變，眼眶CT 檢查排除骨折；（2）合并有其他活動(dòng)性病變者，如葡萄膜炎、眼部感染等；（3）過敏體質(zhì)或?qū)︶樉闹委熯^度緊張者；（4）試驗(yàn)前2 周內(nèi)使用過其他藥物或者其他治療者；（5）妊娠、哺乳期婦女及近期計(jì)劃妊娠的婦女、精神病患者；（6）合并有心血管、腦血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身疾病者；（7）在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采取基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)神經(jīng)口服治療，基礎(chǔ)疾?。夯颊吆喜⒂刑悄虿?、高血壓、腦血管疾病等的治療，參見內(nèi)科治療方案對(duì)癥處理。合并有明確炎癥感染，年齡＜70 歲（考慮高齡易增加胃腸道不良反應(yīng)、低鈣、低鉀、血壓升高、血糖升高等風(fēng)險(xiǎn)，故予排除），有皮質(zhì)類固醇激素使用指征者，先排除全身用藥禁忌，給予醋酸潑尼松片30 mg，口服，晨起頓服，治療7 d。營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺分散片（廠家：卓和藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080290），劑量為0.5 mg/次，一日3 次，10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用針刺及中藥正容湯合牽正散加減口服治療。針刺治療：選穴：主穴（每次選2～3 個(gè)）：瞳子髎、太陽、睛明、攢竹、上明、魚腰、承泣、球后、四白、陽白、絲竹空。配穴（每次選2～3 個(gè)）：根據(jù)不同證型辨證取穴。辨證若為風(fēng)邪外襲：酌加風(fēng)池、風(fēng)府、合谷、外關(guān)等疏風(fēng)解表。辨證若為風(fēng)痰阻絡(luò)：酌加太溪、太沖、三陰交等柔肝熄風(fēng)，豐隆、內(nèi)庭、陰陵泉等健脾燥濕，化痰通絡(luò)。辨證若為瘀血阻絡(luò)：酌加膈俞、血海、內(nèi)關(guān)等行氣活血通絡(luò)。對(duì)選定的穴位（雙側(cè)）用75%酒精進(jìn)行常規(guī)消毒，眼部主穴和頭部配穴用1 寸針；其余穴位根據(jù)情況選擇用1.5 寸或者1 寸針，得氣后留針30 min。每天1 次針刺，10 d為1 個(gè)療程，病情未愈者，間隔10 d 進(jìn)行第2 個(gè)療程，共計(jì)3 療程。注：本實(shí)驗(yàn)中所選取穴位均依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴部位》（GB12346-1990）定位。中藥治療：正容湯合牽正散加減，基礎(chǔ)方：羌活、白附片、防風(fēng)、秦艽、膽南星、白僵蠶、法半夏、木瓜、甘草、黃松節(jié)、全蝎、川芎、雞血藤。加減變化：辨證若為風(fēng)邪外襲，方中酌加麻黃、桂枝或金銀花、連翹等疏散風(fēng)邪；辨證若為風(fēng)痰阻絡(luò)，方中酌加白芍、生地黃、天麻、鉤藤等養(yǎng)陰補(bǔ)血、平肝熄風(fēng)，加四君子湯健脾益氣，除濕化痰；辨證若為瘀血阻絡(luò)，方中酌加紅花、桃仁等活血化瘀。每日1 劑，水煎300 mL，分3 次溫服，10 劑為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。每個(gè)療程前后記錄三棱鏡9 個(gè)診斷眼位斜視棱鏡度、眼瞼外觀、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)變化。

1.5 檢查方法 參考普通高等教育“十二五”國家級(jí)規(guī)劃教材《斜視弱視學(xué)》[5]。三棱鏡交替遮蓋試驗(yàn)（Prism cover test，PT，或Prism alternating cover test，PACT）是最精確的斜視度測量方法。測定9 個(gè)診斷眼位斜視度，常規(guī)檢查33 cm 距離，由同一醫(yī)技操作檢查。方法：患者佩戴紅藍(lán)眼鏡（右紅左藍(lán)），以便能正確區(qū)分?jǐn)⒄f2 個(gè)像的位置及距離?；颊哳^保持不動(dòng)，醫(yī)生一手持眼前注視目標(biāo)移動(dòng)至檢查方位，督促患者注視目標(biāo)，另一手持三棱鏡置于麻痹眼前方，并逐漸增加度數(shù)，直至兩個(gè)物像重合。分別記錄9 個(gè)診斷眼位（“井”字空格排列）棱鏡度。復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)：作跟隨注視運(yùn)動(dòng)，觀察兩眼在9 個(gè)診斷方向復(fù)視癥狀及運(yùn)動(dòng)是否到位。每一療程前、后記錄1 次。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。痊愈：復(fù)視、眩暈等癥狀消失；眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)到位；三棱鏡法9 個(gè)診斷眼位斜視棱鏡度消失或僅存在一個(gè)診斷眼位棱鏡度且≤8△。有效：復(fù)視、眩暈等癥狀緩解；患眼偏斜減輕，眼球運(yùn)動(dòng)基本到位或部分恢復(fù)；三棱鏡斜視棱鏡度減小。無效：復(fù)視、眩暈等癥狀無緩解；患眼偏斜無減輕或加重，眼球運(yùn)動(dòng)無改善或加重；三棱鏡斜視棱鏡度無減小或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 21.0 建立數(shù)據(jù)庫并統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布則采用方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后三棱鏡斜視度比較 觀察組三棱鏡斜視度較治療前明顯降低，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者治療前后三棱鏡斜視度比較（±s，△）

表1 2 組患者治療前后三棱鏡斜視度比較（±s，△）

2.3 觀察組每個(gè)療程痊愈平均病程、平均三棱鏡斜視度比較 第一療程痊愈病例中的平均病程最短，平均三棱鏡斜視度最小。見表3。

表3 觀察組每個(gè)療程痊愈平均病程、平均三棱鏡斜視度比較

2.2 2 組患者治療前后臨床療效比較 觀察組痊愈、有效、無效及總有效與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2 組病例觀察指標(biāo)治療前后比較 見表4。

表4 2 組病例觀察指標(biāo)治療前后比較

2.5 安全性觀察 治療期間觀察組未出現(xiàn)任何不適反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)2 例眶周皮下瘀血，均未影響患者視力，1 周左右自然吸收。

3 討論

眼肌麻痹是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變引起單條或多條眼外肌功能障礙[7]。臨床分型為先天性和后天性2 種。后天性眼肌麻痹發(fā)病急驟，臨床癥狀主要表現(xiàn)為復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。眼球運(yùn)動(dòng)是由上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌、下斜肌控制，這些肌肉受外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)控制，在這六條肌肉3 對(duì)神經(jīng)中，只要有一條肌肉或者神經(jīng)出現(xiàn)病變，就會(huì)影響雙眼單視機(jī)制：外界的物體不能在視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上成像，不能融合在一起，就形成了復(fù)視[8]。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。常見原因有炎癥、外傷、高血壓、糖尿病、腫瘤及中毒等[7]。

眼肌麻痹屬中醫(yī)學(xué)“視一為二”“目偏視”“視歧”等范疇，是機(jī)體臟腑功能失調(diào)在局部的一種表現(xiàn)形式?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”。指出眼由先天之精所成，靠后天經(jīng)絡(luò)不斷地輸送血?dú)猓c整體保持有機(jī)的聯(lián)系，才能維持眼的正常的生理功能?！鹅`樞·大惑論》指出：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精為約束”，其中，眼外肌相當(dāng)于約束，為肉輪所屬，歸于脾。肝主風(fēng)，風(fēng)主動(dòng)，凡眼部之筋肉跳動(dòng)、目睛動(dòng)，均與肝有關(guān)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，火動(dòng)生痰，阻滯脈絡(luò)，均可致目偏斜。

針灸是一種中國特有的治療疾病的手段。是一種“內(nèi)病外治”的醫(yī)術(shù)，是通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，應(yīng)用一定的操作法治療疾病。針刺具體疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪功效，能提高神經(jīng)興奮性，使肌肉收縮加強(qiáng)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)功能恢復(fù)。結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，我們選取的主穴，針刺瞳子髎、太陽、睛明、攢竹、上明、魚腰、承泣、球后、四白、陽白、絲竹空等眼周穴位可直接興奮受損眼神經(jīng)，提高麻痹眼肌的肌張力，使受損的眼神經(jīng)和麻痹的眼肌恢復(fù)到正常功能，從而患側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，復(fù)視、斜視也隨之消失?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出本病的發(fā)病與風(fēng)邪外襲、風(fēng)痰阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)均有關(guān)，我們根據(jù)不同證型辨證尋經(jīng)取穴，每次選2～3 個(gè)。風(fēng)邪外襲：風(fēng)池、風(fēng)府、合谷、外關(guān)等，以疏風(fēng)解表。風(fēng)痰阻絡(luò)：太溪、太沖、三陰交等，以柔肝熄風(fēng)；豐隆、內(nèi)庭、陰陵泉等，以健脾燥濕，化痰通絡(luò)。瘀血阻絡(luò)：膈俞、血海、內(nèi)關(guān)等，以行氣活血通絡(luò)。輔以補(bǔ)瀉操作手法，驅(qū)逐外邪，使臟腑功能調(diào)和，精氣上注于目，改善眼眶及眼球周圍組織血液供應(yīng)，促進(jìn)其功能恢復(fù)。相關(guān)研究證實(shí)，針刺眼部諸穴不僅能對(duì)眼部神經(jīng)和神經(jīng)分支產(chǎn)生直接刺激，包括上下斜肌、上下直肌、內(nèi)外直肌等肌肉組織，提高神經(jīng)肌肉的興奮收縮耦聯(lián)作用，有利于修復(fù)神經(jīng)肌肉功能，還可刺激神經(jīng)末梢，促使眼部血流量增加，進(jìn)而改善眼周微循環(huán)[9]。

清俞正燮《癸巳類稿·持素畢》：“宗氣營衛(wèi)，有生之常，針灸之外，湯藥至齊”?！端貑枴わL(fēng)論》說：“風(fēng)者，百病之長也”。《諸病源候論·目病諸候》謂：“目，是五臟六腑之精華……人臟腑虛而風(fēng)邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視”?？梢?，本病由于正氣不足，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不顧，風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)。而眼外肌所屬肉輪，歸于脾，脾虛則痰濕盛，風(fēng)痰阻絡(luò)，肝陽化風(fēng)，挾痰上擾，絡(luò)脈瘀阻所致?！稐钍霞也胤健分袪空橹物L(fēng)劑，具有祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙，主治風(fēng)中頭面經(jīng)絡(luò)?！秾徱暚幒氛J(rèn)為正容湯具有祛風(fēng)化痰通絡(luò)，可治口眼歪斜，儀容不正。故我們選用牽正散和正容湯加減，以祛風(fēng)通絡(luò)、行氣活血為主。方中白附片善散頭面之風(fēng)，僵蠶、全蝎祛風(fēng)通絡(luò)；羌活、防風(fēng)加強(qiáng)祛風(fēng)作用；筋舒急資秦艽、木瓜、黃松節(jié)；化痰須膽南星、制半夏，甘草清熱調(diào)和。根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，加川芎、雞血藤，川芎為血中氣藥，可“上行頭目”，善祛風(fēng)通絡(luò)止痛，雞血藤舒筋活絡(luò)，養(yǎng)血行血，為治療經(jīng)脈不暢、脈絡(luò)不和病證的常用藥。諸藥相伍，全方共奏祛風(fēng)通絡(luò)、行氣活血之功。

本組臨床觀察顯示，針刺聯(lián)合中藥（觀察組）治療麻痹性斜視，痊愈率82.61%、有效率17.39%、總有效率100%，西醫(yī)治療（對(duì)照組）痊愈率34.78%、有效率43.48%、總有效率78.26%，觀察組痊愈率及總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。西醫(yī)治療雖然在早期能取得一定效果，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療手段有限，選擇性少，運(yùn)用皮質(zhì)類固醇激素較易引起全身用藥不良作用，且療效緩慢，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。我們采用針刺聯(lián)合中藥治療眼肌麻痹性斜視，三棱鏡斜視度較治療前明顯降低，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，觀察組中痊愈人數(shù)38 例（82.61%），較對(duì)照組痊愈人數(shù)16 例（34.78%）多，具有明顯優(yōu)勢，治愈率高，恢復(fù)時(shí)間快。結(jié)果中還顯示，觀察組46 例病例中第1 療程平均病程（10.33±3.51）d、平均斜視棱鏡度（13.15±5.17）△，與第2 療程痊愈平均病程（30.51±8.16）d、平均三棱鏡斜視度（19.15±6.42）△和第3 療程痊愈平均病程（30.35±10.12）d、平均三棱鏡斜視度（57.26±16.61）△比較，第1 療程的平均病程最短，平均三棱鏡斜視度最小。說明麻痹性斜視治療效果、治療療程與病程的長短、眼球偏斜嚴(yán)重程度具有相關(guān)性?；颊卟〕潭獭⒀矍蚱背潭容p者，治療時(shí)間短，恢復(fù)快。反之，病程越長，眼球偏斜程度越重者，治療時(shí)間更久，恢復(fù)更慢。臨床觀察，我們的患者一般通過3～5 個(gè)療程均可取得基本痊愈。綜上所述，針刺聯(lián)合中藥治療眼肌麻痹性斜視，臨床起效快，并發(fā)癥少，避免了激素帶來的全身不良作用，促進(jìn)眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，使復(fù)視癥狀消失，生活質(zhì)量大大提升。我們認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥博大精深，臨床觀察治療眼病療效確切，且安全性高，值得進(jìn)一步研究推廣。本研究同時(shí)存在一定不足，由于治療隨診時(shí)間有限，未觀察治愈病例中后期臨床療效的穩(wěn)定性，下一步研究逐步完善，為臨床治療麻痹性斜視提供更有利的證據(jù)參考。