經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲診斷剖宮產(chǎn)切口部妊娠的臨床研究

劉玉蕾 朝陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科 （遼寧 朝陽(yáng) 122000）

內(nèi)容提要：目的：探討經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲診斷剖宮產(chǎn)切口部妊娠（CSP）的診斷價(jià)值。方法：選擇2016年4月～2019年4月朝陽(yáng)市中心醫(yī)院婦科收治的可疑CSP患者98例，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹部超聲檢查，比較兩種檢查方法診斷CSP的準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度及對(duì)比較經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲診斷CSP不同類型的超聲診斷符合率。結(jié)果：經(jīng)陰道超聲組診斷的CSP的準(zhǔn)確度為90.4%，靈敏度為92.1%，特異度為67.5%，經(jīng)腹部超聲組診斷CSP的準(zhǔn)確度為72.9%，靈敏度為83.4%，特異度為45.1%，兩組差異相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)陰道超聲診斷CSP妊娠囊完全突入型的符合率為100%，診斷CSP妊娠囊部分突入型的符合率為92.81%，診斷CSP混合團(tuán)塊型的符合率為97.22%，經(jīng)腹部超聲診斷CSP妊娠囊完全突入型的符合率為80.00%，診斷CSP妊娠囊部分突入型的符合率為73.80%，診斷CSP混合團(tuán)塊型的符合率為77.77%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲診斷對(duì)CSP的診斷效能較高，能準(zhǔn)確判斷孕囊的位置及類型，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息，提供個(gè)體化的治療依據(jù)，具有重要的參考價(jià)值。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）主要是指妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其原因尚不明確，可能主要是由于剖宮產(chǎn)后對(duì)子宮的損傷、子宮瘢痕愈合不良、縫合手法欠佳等多種原因?qū)е耓1]。世界上首例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠由Larsen與Solomon在1978年報(bào)道[2]。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上不斷的普及，在分娩過(guò)程中越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，這就導(dǎo)致了SCP的發(fā)病率也明顯增加。Jurkovic等研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率為1:1800[3]。研究顯示，我國(guó)是世界上剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩率較多的國(guó)家，而隨著二胎政策的開放CSP的發(fā)生率更是呈直線上升趨勢(shì)[4]。CSP作為一種特殊類型的異位妊娠，早期臨床特征表現(xiàn)不典型，并無(wú)特異性，此時(shí)子宮下段并無(wú)明顯異常，誤診、漏診的發(fā)生率較高。如未明確診斷就盲目的處理可能會(huì)造成大出血、失血性休克、子宮破裂甚至切除子宮等嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。因此及時(shí)、早期、正確的診斷CSP對(duì)提高臨床治療效果、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的影像學(xué)診斷主要依靠彩色多普勒超聲與核磁共振，但是核磁共振的檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)并不適合診斷CSP，而彩色多普勒超聲尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲因其價(jià)格低廉、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)操作、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選方法[6]。至此，本研究選擇朝陽(yáng)市中心醫(yī)院婦科2016年4月～2019年4月收治的可疑CSP患者，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇朝陽(yáng)市中心醫(yī)院婦科2016年4月～2019年4月本院收治的可疑CSP患者98例，年齡23～45歲，平均（34.41±4.73）歲，距離上次妊娠時(shí)間為13～36個(gè)月，平均（25.32±2.38）個(gè)月，停經(jīng)時(shí)間32～68d，平均（48.28±3.54）d。剖宮產(chǎn)1次73例，2次25例。

1.2 方法

選擇ALOKA-F75超聲診斷儀，先行經(jīng)腹部超聲檢查，頻率為3.5MHz，患者取仰臥位充分暴露下腹部觀察子宮的大小、子宮的形態(tài)、宮頸的形態(tài)、宮腔內(nèi)有無(wú)異常回聲，盆腔及雙附件有無(wú)異常包塊，腹、盆腔有無(wú)積液，以及觀察孕囊與子宮瘢痕的位置關(guān)系并測(cè)量其大小。排空膀胱后在行陰道超聲檢查，頻率為5～9MHz，患者取截石位，對(duì)子宮及雙附件區(qū)進(jìn)行緩慢橫切、縱切掃查，觀察宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊及其他異?；芈?。重點(diǎn)觀察子宮下段切口部位有無(wú)孕囊或包塊，觀察孕囊的大小、形態(tài)、位置、回聲并且明確與子宮瘢痕的關(guān)系，應(yīng)用彩色多普勒觀察孕囊的血流情況，同時(shí)測(cè)量孕囊的大小以及子宮前壁下段肌層的厚度。根據(jù)超聲的表現(xiàn)對(duì)孕囊進(jìn)行診斷并且分型，主要分為完全突入型、部分突入型以及混合團(tuán)塊型。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊回聲。②孕囊位于子宮峽部前壁或混合型團(tuán)塊位于子宮峽部前壁。③膀胱與孕囊之間的子宮肌層薄弱，且孕囊前方的子宮肌層顯示不連續(xù)。④彩色多普勒顯示孕囊旁邊可見滋養(yǎng)血管進(jìn)入，混合型包塊周圍可見豐富的血流信號(hào)。

CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)[7,8]：①妊娠囊完全突入型：妊娠囊完整，在剖宮產(chǎn)瘢痕處可見妊娠囊凸向子宮前壁的肌層，彩色多普勒顯示周邊可見豐滋養(yǎng)血管進(jìn)入妊娠囊內(nèi)。②妊娠囊部分突入型：妊娠囊完整，妊娠囊位于宮腔的前部，妊娠囊的一部分突入子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，子宮前壁下段的肌層顯示連續(xù)性中斷，彩色多普勒顯示周邊可見豐滋養(yǎng)血管進(jìn)入妊娠囊內(nèi)。③混合團(tuán)塊型：妊娠囊不完整，子宮前壁下段的面積增大，形態(tài)飽滿，混合團(tuán)塊與肌層分界不清晰，內(nèi)有稍強(qiáng)回聲或不均勻的低回聲，彩色多普勒顯示周邊可見豐富的血流信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)于符合正太分布的資料以對(duì)于計(jì)數(shù)資料以%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷結(jié)果比較

經(jīng)陰道超聲組診斷的準(zhǔn)確度為90.4%，靈敏度為92.1%，特異度為67.5%，經(jīng)腹部超聲組診斷的準(zhǔn)確度為72.9%，靈敏度為83.4%，特異度為45.1%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1.兩種檢查方法診斷結(jié)果比較(n=98,%)

2.2 兩種檢查方法對(duì)CSP不同類型的超聲診斷符合率比較

經(jīng)陰道超聲診斷妊娠囊完全突入型的符合率為100%，部分突入型的符合率為92.81%，混合團(tuán)塊型的符合率為97.22%，明顯高于經(jīng)腹部超聲的80.00%、73.80%、77.77%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2.兩種檢查方法對(duì)CSP不同類型的超聲診斷符合率比較

3.討論

由于子宮下段肌層瘢痕切口處肌層組織缺乏且收縮能力較低，特別是無(wú)子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，正常的解剖結(jié)構(gòu)缺乏，妊娠囊在此處種植時(shí)可直接侵犯肌層且不斷生長(zhǎng)，由于子宮的血供非常的豐富，當(dāng)在子宮瘢痕處進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)會(huì)破壞子宮局部的血管，常常造成難以控制的大出血。超聲具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在婦產(chǎn)科中應(yīng)用廣泛，尤其是可以描述妊娠囊與瘢痕的準(zhǔn)確位置關(guān)系，具有較大的潛力，可以為臨床提供較高的診斷依據(jù)，可以作為診斷CSP的首選檢查方法[9]。

由于子宮下段肌層瘢痕切口處肌層組織缺乏且收縮能力較低，特別是無(wú)子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，正常的解剖結(jié)構(gòu)缺乏，妊娠囊在此處種植時(shí)可直接侵犯肌層且不斷生長(zhǎng)，由于子宮的血供非常的豐富，當(dāng)在子宮瘢痕處進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)會(huì)破壞子宮局部的血管，常常造成難以控制的大出血。超聲具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在婦產(chǎn)科中應(yīng)用廣泛，尤其是可以描述妊娠囊與瘢痕的準(zhǔn)確位置關(guān)系，具有較大的潛力，可以為臨床提供較高的診斷依據(jù)，可以作為診斷CSP的首選檢查方法[9]。經(jīng)腹部超聲能對(duì)子宮及雙附件區(qū)的整體情況進(jìn)行觀察，但是由于其頻率較低及超聲偽像的影響使得對(duì)瘢痕與膀胱壁之間測(cè)量存在一定誤差。而經(jīng)陰道超聲能清晰地顯示子宮切口瘢痕處的厚度、回聲以及供血情況，對(duì)妊娠囊提供準(zhǔn)確的位置關(guān)系，在診斷CSP方面具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[11]。本研究比較了經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲的對(duì)CSP診斷效能，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲組診斷的準(zhǔn)確度為90.4%，靈敏度為92.1%，特異度為67.5%，明顯高度經(jīng)腹部超聲組診斷的準(zhǔn)確度為72.9%，靈敏度為83.4%，特異度為45.1%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明經(jīng)陰道超聲對(duì)CSP的診斷效能高于經(jīng)腹部超聲，經(jīng)腹部超聲的靈敏度與特意度低于經(jīng)陰道超聲組可能是由于腹部腸氣的干擾、膀胱充盈不良、腹部脂肪較厚、妊娠合并其他子宮疾病有關(guān)。而經(jīng)陰道超聲是將陰道

探頭放置在陰道接近宮頸處，能有效的防止腸氣、腹部脂肪、膀胱充盈程度等相關(guān)因素的干擾。同時(shí)經(jīng)陰道超聲的分辨率較高，能對(duì)妊娠囊與子宮瘢痕的關(guān)系進(jìn)行更細(xì)致的觀察，能夠精確定位妊娠的位置。此外經(jīng)陰道超聲也能清晰地顯示子宮峽部肌層、膀胱肌層、并測(cè)量瘢痕處肌層的厚度。目前臨床上根據(jù)超聲影像學(xué)表現(xiàn)將CSP分為3型，主要為孕囊完全突入型、孕囊部分突入型及混合型[12]。本研究比較了兩種檢查方法對(duì)CSP不同類型的超聲診斷符合率，經(jīng)陰道超聲診斷妊娠囊完全突入型的符合率為100%，診斷妊娠囊部分突入型的符合率為92.81%，診斷混合團(tuán)塊型的符合率為97.22%，明顯高于經(jīng)腹部超聲的80.00%、73.80%、77.77%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明經(jīng)陰道超聲能對(duì)瘢痕妊娠進(jìn)行準(zhǔn)確分型，能給臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息，提供更精細(xì)的指導(dǎo)進(jìn)行個(gè)體化的治療方式[10]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲對(duì)CSP的診斷效能明顯優(yōu)于經(jīng)腹部超聲，具有較高的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度，臨床上懷疑CSP的患者應(yīng)首選經(jīng)陰道超聲檢查。