微創(chuàng)Juvara聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療重度外翻的臨床療效研究

沈國棟，鄒運(yùn)璇，張宏寧，楊康勇，賴志斌，朱永展*

佛山市中醫(yī)院骨八科，廣東 佛山 528000

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過術(shù)前患足負(fù)重正側(cè)位X線片診斷HVA＞40°，IMA＞16°的患者；（2）依從性良好，配合治療和隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）跖趾關(guān)節(jié)患有骨關(guān)節(jié)病或嚴(yán)重脫位者；（2）骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重者；（3）跖楔關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯不穩(wěn)者；（4）出院后失訪者。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥，下肢膝以下神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)安爾碘消毒鋪無菌單。于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)囊2點(diǎn)鐘處做長約0.3 cm的切口，鈍性松解外側(cè)囊皮下并磨平跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突。在C臂機(jī)下于右足第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)做長約0.5 cm的切口，15號刀片插入跖趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱向切開，松解外側(cè)懸韌帶及部分收肌腱，直至被動(dòng)活動(dòng)第1跖趾關(guān)節(jié)可達(dá)到內(nèi)翻10°為松解滿意。檢查松解滿意后在C臂機(jī)下于第1跖骨基底部內(nèi)側(cè)10點(diǎn)鐘位做長約0.5 cm的切口，避開長伸肌腱，使用磨鉆由遠(yuǎn)端外側(cè)向近端內(nèi)側(cè)斜行磨斷第1跖骨基底部，并保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，使之形成鉸鏈。術(shù)中閉合楔形截骨塊，透視見IMA矯形滿意，跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（distal metatarsalarticular angle，DMAA）糾正，跖趾關(guān)節(jié)對應(yīng)良好，使用兩枚“索娜蒙托”4.0 mm半螺紋空心釘加壓固定。由C臂機(jī)定位第1趾骨近節(jié)中段，插入磨鉆，平行于趾骨基底部做近側(cè)端楔形截骨，保留外側(cè)鉸鏈并閉合，于近節(jié)趾骨內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針，使用“施樂輝”2.7 mm空心釘固定。檢查右足趾外形滿意，予以沖洗術(shù)野，3-0縫線縫合肌腱，4-0絲線縫合傷口，縫合內(nèi)側(cè)切口時(shí)以1～2針線收緊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，使籽骨達(dá)到良好的復(fù)位。如伴橫弓塌陷者，在閉合骨性合頁時(shí)，輕度跖屈截骨遠(yuǎn)端，使與近端約有2 mm的高度差，避免跖骨頭抬高，恢復(fù)第1跖骨的負(fù)重及前足的橫弓。酒精紗布外敷，繃帶包扎固定足趾于輕度內(nèi)轉(zhuǎn)、跖屈位。

術(shù)后處理：術(shù)后穿支具鞋，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1 d患足拍攝負(fù)重位X線片，此后每月復(fù)查1次，直至截骨處愈合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），以手術(shù)前后HVA、IMA、DMAA、DASA、IPA（圖1）及AOFAS、OMA評分作為觀察指標(biāo)，采用單因素方差分析，術(shù)后兩兩比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，P＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 手術(shù)矯治外翻指標(biāo)示意圖a.外翻角（HVA）b.跖骨間角（IMA）c.跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（DMAA）d.跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端固定角（DASA）e.趾骨間角（IPA）Fig.1 Schematic diagram of hallux valgus indicatorsa,Hallux valgus angle(HVA);b,Intermetatarsal angle(IMA);c,Distal metatarsalarticular angle(DMAA);d,Distal articular angle(DASA);e,Interphalangeal angle(IPA)

2 結(jié)果

2.1 愈合情況

45例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～17個(gè)月，平均（14.20±1.55）個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例，1例患者第1跖骨基底部內(nèi)側(cè)切口邊緣皮膚感覺麻木，3個(gè)月后復(fù)查時(shí)癥狀緩解。

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)改善

通過測量X線片HVA、IMA、DMAA、DASA、IPA，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月相比，差異均具有顯著性意義（P＜0.01）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩兩比較，差異均無顯著性意義（P＞0.01）。AOFOS、OMA評分方面，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月相比，差異均具有顯著性意義（P＜0.01）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月兩兩比較，差異均無顯著性意義（P＞0.01），詳見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后HVA、IMA、DMAA、DASA、IPA及AOFOS、OMA評分（）Tab.1 Comparison of HVA,IMA,DMAA,DASA,IPA and AOFOS,OMA scores preoperativeand postoperative(Mean±SD）

表1 術(shù)前術(shù)后HVA、IMA、DMAA、DASA、IPA及AOFOS、OMA評分（）Tab.1 Comparison of HVA,IMA,DMAA,DASA,IPA and AOFOS,OMA scores preoperativeand postoperative(Mean±SD）

注：a：P＜0.01，與術(shù)前比較Note:a:P＜0.01,vs.Preoperative

典型病例見圖2。

圖2 典型病例 患者葉某某，男，23歲，右足重度外翻，伴趾旋前畸形，予行微創(chuàng)Juvara聯(lián)合Akin截骨術(shù)A：術(shù)前右足外觀B：術(shù)前X線正位片示HVA為40.1°，IMA為19.8°，第1跖趾關(guān)節(jié)不匹配C、D：術(shù)中C臂機(jī)協(xié)助定位E、F：術(shù)后1 d右足外觀及X線正位片G、H：術(shù)后12個(gè)月右足外觀及X線正位片示MU外翻畸形矯正無復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥出現(xiàn)Fig.2 Typical case,23-year-old male patient was treated with minimally Juvara combined with Akin osteotomy for severe hallux valgusof theright foot accompanied by hallux pronation deformityA:Preoperative appearance of the right foot;B:Preoperative anteroposterior X-ray film showed HVA of 40.1°,IMA of 19.8°,and mismatching of the first metatarsal-toe joint;C,D:Intraoperative C-arm to assist positioning;E,F:Appearance and anteroposterior X-ray film 1 day after operation;G,H:Appearanceand anteroposterior X-ray film 12 months after operation showed no recurrenceand no complications after osteotomy

3 討論

Juvara截骨術(shù)于1901年由Loison[19]首次提出，Balacescu[20]在1903年首次將其應(yīng)用于臨床，由于其良好的矯形效果，目前仍在臨床廣泛使用。Juvara截骨術(shù)是在跖骨近端行斜行楔形截骨，與跖骨遠(yuǎn)端截骨相比具有更強(qiáng)的矯正IMA的能力；此外該術(shù)式是在骨松質(zhì)截骨，截骨面長而平整，骨質(zhì)接觸面大，有利于截骨處愈合[21～23]。但傳統(tǒng)的Juvara截骨術(shù)存在創(chuàng)口較大、固定不穩(wěn)和跖骨短縮等問題。國內(nèi)有學(xué)者提出Juvara截骨術(shù)的截骨頂點(diǎn)越靠近跖骨近端，所獲得的矯正效果越強(qiáng)，但對跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端固定角的改變越小，所造成的短縮越明顯[24]。采用Akin截骨術(shù)作為Juvara截骨術(shù)的輔助術(shù)式，用以矯正HVA和DASA，不僅能增大Juvara截骨術(shù)的矯形力度，還可以使Juvara截骨頂點(diǎn)從基底部向跖骨遠(yuǎn)端遷移，避免因楔形截骨頂點(diǎn)太靠近基底部而造成跖骨短縮。將傳統(tǒng)的Juvara聯(lián)合Akin截骨術(shù)連續(xù)縱形切口改良為微創(chuàng)切口，可解決創(chuàng)口較大的問題，有利于術(shù)后早期功能鍛煉和并發(fā)癥的減少。

本研究使用的C臂機(jī)定位下微創(chuàng)治療，與溫氏微創(chuàng)截骨手法整復(fù)術(shù)相比，具有切口更小、截骨頂點(diǎn)定位更加精確的優(yōu)勢[25]。并且，在跖骨楔形截骨后使用4.0 mm半螺紋空心釘加壓固定，比傳統(tǒng)的克氏針固定更為穩(wěn)定，患者可早期下床活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)，避免術(shù)后發(fā)生僵硬等并發(fā)癥。本研究對50例重度外翻患者采取微創(chuàng)Juvara聯(lián)合Akin截骨術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的HVA、IMA、DMAA、DASA、IPA均較術(shù)前明顯改善，說明微創(chuàng)Juvara聯(lián)合Akin截骨術(shù)矯正效果良好；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月相比，差異無顯著性意義（P＞0.01），說明在術(shù)后3個(gè)月第1跖骨和第1趾骨已基本愈合，矯形維持良好，復(fù)發(fā)可能性小。同時(shí)，在AOFOS、OMA評分方面，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)前相比，差異均具有顯著性意義（P＜0.01），說明患者前足疼痛、運(yùn)動(dòng)功能和對踝關(guān)節(jié)造成的活動(dòng)受限等方面均較術(shù)前明顯改善；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月相比，差異無顯著性意義（P＞0.01），說明康復(fù)效果良好且趨向穩(wěn)定。

由于Juvara截骨術(shù)對手術(shù)技巧和準(zhǔn)確性的要求較高，應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①在第1跖骨基底部內(nèi)側(cè)做切口時(shí)，應(yīng)避開MU長伸肌腱；②截骨頂點(diǎn)并非跖趾關(guān)節(jié)基底部內(nèi)側(cè)緣，而是在距離關(guān)節(jié)基底部內(nèi)側(cè)緣約1 cm處；③若跖骨發(fā)生明顯短縮，則需牽引截骨遠(yuǎn)端延長跖骨；④截骨面應(yīng)盡量保證與水平面垂直，以減少跖骨短縮；⑤閉合骨性合頁時(shí)，應(yīng)跖屈截骨遠(yuǎn)端，使之與近端有2 mm左右的高度差，避免跖骨頭抬高。

本研究存在以下不足：①隨訪周期較短，術(shù)后HVA、IMA、DMAA、DASA、IPA略有增加，遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)；②Juvara截骨術(shù)對術(shù)者有較高要求，特別是牽引截骨遠(yuǎn)端延長跖骨，初學(xué)者慎用。

綜上所述，微創(chuàng)Juvara聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療重度MU外翻矯正畸形效果較優(yōu)，創(chuàng)口小，安全性高，愈合快，截骨面穩(wěn)定，值得推廣。