應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘技術(shù)拔除電極導(dǎo)線的單中心經(jīng)驗

昃峰，王碩，李鼎，王龍，段江波，苑翠珍，何金山，周旭，楊丹丹，李學(xué)斌

隨著國內(nèi)起搏器、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）等心臟植入型電子器械植入量的增加，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐年增長，包括植入裝置感染、電極導(dǎo)線斷裂、磨損、穿孔以及電極故障等，其中心臟植入式電子設(shè)備導(dǎo)線植入脫位發(fā)生率已進(jìn)入心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)[1]。電極導(dǎo)線的拔除越來越受重視，經(jīng)靜脈途徑電極導(dǎo)線拔除術(shù)是目前處理相關(guān)并發(fā)癥的主要手段。由于電極與血管壁及心肌組織的粘連，電極導(dǎo)線拔除十分困難，其相應(yīng)的拔除工具也在逐漸發(fā)展，由最早的鎖定鋼絲、機(jī)械鞘、抓捕器，發(fā)展到目前準(zhǔn)分子激光鞘拔除系統(tǒng)，但其有效性和安全性需進(jìn)一步驗證。

1994 年，Charles L.Byrd 教授首次應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除起搏電極導(dǎo)線[2]。1998 年，Kennergren[3]首次報道了應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除起搏電極導(dǎo)線的臨床經(jīng)驗。2002 年，準(zhǔn)分子激光鞘拔除系統(tǒng)已經(jīng)更新至第二代。目前準(zhǔn)分子激光鞘在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用，并且拔除的安全性及有效性已得到證實。2015年，準(zhǔn)分子激光鞘電極拔除系統(tǒng)進(jìn)入中國；同年，李學(xué)斌等[4]發(fā)表準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線臨床應(yīng)用的報道并附5 例拔除病例；2017 年，昃峰等[5]探討國內(nèi)單中心應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線的初步臨床經(jīng)驗，回顧分析了應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線的35 例患者資料，共拔除電極導(dǎo)線77 根，手術(shù)完全成功率為97.1%。本研究回顧性分析2014年5 月至2020 年11 月北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘作為拔除工具的病例資料，進(jìn)一步探討在經(jīng)靜脈途徑拔除電極導(dǎo)線技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2014 年5 月至2020 年11 月于北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線的157 例患者。所有患者按照2017 美國心律學(xué)會經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識[6]中電極拔除適應(yīng)證的定義，均符合Ⅰ類或Ⅱa 類指征，且均簽署知情同意書。記錄分析患者的基本資料、心律植入裝置類型、拔除手術(shù)相關(guān)情況和結(jié)局等情況。

1.2 準(zhǔn)分子激光鞘拔除技術(shù)及手術(shù)步驟

準(zhǔn)分子激光鞘拔除技術(shù)：準(zhǔn)分子激光鞘的原理是通過準(zhǔn)分子激光儀（Spectranetic，美國）產(chǎn)生波長為308 nm 的脈沖式紫外激光束，經(jīng)12 F、14 F、16 F 的激光鞘管（SLS ⅡLaser Sheath，Spectranetics，美國）傳遞至鞘管末端，發(fā)放的激光束通過光化學(xué)作用（破壞分子間連接）、光熱血作用（細(xì)胞破裂、氣化），分離鞘管頭端0.05 mm 范圍內(nèi)與電極導(dǎo)線粘連的組織，并結(jié)合鎖定鋼絲回拉、鞘管前推的反作用力來拔除電極導(dǎo)線[7]。第二代準(zhǔn)分子激光鞘長度增加 10 cm，更加柔韌，并且頂端進(jìn)行15°斜面設(shè)計，能量滲透在0.05 mm，這樣的損傷范圍正好應(yīng)用于電極導(dǎo)線拔除，既可以達(dá)到切割組織的作用，又不會損傷血管及電極導(dǎo)線絕緣層。

電極導(dǎo)線拔除手術(shù)過程：所有電極導(dǎo)線拔除患者均在雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均進(jìn)行風(fēng)險評估。高風(fēng)險患者行全身麻醉電極導(dǎo)線拔除，其余患者行局部麻醉下電極導(dǎo)線拔除。高風(fēng)險患者臨床評估包括年齡>75 歲、普通電極導(dǎo)線植入>10 年、ICD 電極導(dǎo)線植入>5 年、電極穿孔>1 個月，另外麻醉方式還要根據(jù)患者年齡及肺部情況綜合評定。術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)步驟：（1）所有患者術(shù)前禁食8 h，禁水6 h，所有患者留血樣及血型，血庫備血；（2）全身麻醉患者均用經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測；（3）術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)肘靜脈造影，觀察雙側(cè)入路靜脈狹窄、閉塞情況，以此推斷電極導(dǎo)線與沿途組織粘連程度，以及決定拔除后臨時起搏及再植入入路選擇；（4）常規(guī)穿刺右側(cè)橈動脈，監(jiān)測血流動力學(xué)，同時完善心電、血氧監(jiān)測；（5）常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入6 F 鞘管，必要時可交換鋼絲植入下腔裝置拔除電極導(dǎo)線，或送入球囊壓迫撕裂的上腔靜脈，為進(jìn)一步搶救爭取時間，或提供中心靜脈補(bǔ)液同道；（6）分離導(dǎo)線與皮下組織的粘連，游離電極導(dǎo)線至靜脈入口處，環(huán)形切割電極導(dǎo)線絕緣層并去除之，暴露電極中心腔；然后沿電極導(dǎo)線中心腔送入鎖定鋼絲（LLDE，Spectranetics，美國）至電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端并鎖定，然后使用激光鞘（SLS Ⅱ；Spectranetics，美國）分離沿途粘連組織，分離過程中避免激光鞘與血管成角≥90°，分離至距電線導(dǎo)線頭端約5 mm 處停止發(fā)放激光（避免心肌穿孔），并結(jié)合牽拉鎖定鋼絲、推送鞘管的反作用力拔除電極導(dǎo)線；（7）拔除電極導(dǎo)線后，通過血流動力學(xué)、影像學(xué)（左前斜位45°X線胸片、經(jīng)食道超聲心動圖），評估是否存在心臟破裂、三尖瓣撕裂等并發(fā)癥。手術(shù)過程中如激光鞘難以通過狹窄、鈣化及導(dǎo)線粘連部位，則選擇應(yīng)用Evolution 機(jī)械鞘（Cook Medical，美國）；如果上腔靜脈途徑拔除失敗，則選擇應(yīng)用下腔裝置Snare 輔助電極導(dǎo)線（Cook Vandergrift，美國）拔除。

電極導(dǎo)線拔除手術(shù)成功及并發(fā)癥的定義：根據(jù)美國心律學(xué)會2017 年經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識[6]的描述，相關(guān)定義如下：（1）手術(shù)完全成功：拔除所有的電極導(dǎo)線，無手術(shù)相關(guān)的永久性并發(fā)癥及死亡；（2）手術(shù)臨床成功：拔除所有的電極導(dǎo)線，或殘留部分電極導(dǎo)線但并不影響患者預(yù)后，比如電極頭端，但不會引起穿孔、血栓形成及持續(xù)性的感染事件；（3）手術(shù)失敗：不能達(dá)到完全成功或臨床成功，或造成永久性的并發(fā)癥或存在手術(shù)相關(guān)的死亡；（4）主要并發(fā)癥：致死性并發(fā)癥或死亡；次要并發(fā)癥：需要藥物或者介入干預(yù)的手術(shù)相關(guān)事件；嚴(yán)重并發(fā)癥：急性心包填塞及導(dǎo)線拔除術(shù)后需開胸修復(fù)瓣膜。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 157 例患者的基本情況

157 例患者中，男性94 例（59.87%），平均年齡為（65.28±15.38）歲。157 例患者中心律植入裝置的植入適應(yīng)證和類型見表1。

表1 157 例患者中心律植入裝置的植入適應(yīng)證和類型[例(%)]

2.2 電極導(dǎo)線拔除情況和原因

157 例患者均為國內(nèi)其他中心轉(zhuǎn)入本院行電極導(dǎo)線拔除，共拔除電極導(dǎo)線288 根，平均每例患者拔除1.83 根，平均導(dǎo)線植入年限為（108.79±85.72）個月，最長植入時長396 個月。在拔除的288 根電極導(dǎo)線中，除顫電極導(dǎo)線59 根（20.49%），其中48 根（16.67%）為雙線圈除顫電極導(dǎo)線；右心室電極導(dǎo)線112 根（38.89%），其中被動電極導(dǎo)線86 根（29.86%）；右心房電極導(dǎo)線102 根（35.42%），其中被動電極導(dǎo)線80 根（27.78%）；冠狀竇電極導(dǎo)線15根（5.21%）。

在157 例患者中，電極導(dǎo)線最主要的拔除原因為囊袋感染128 例（81.53%），其中82 例（52.23%）有起搏器更換、電極導(dǎo)線調(diào)整或起搏器升級治療史，感染時間（22.10±27.36）個月，首次植入發(fā)生感染46 例（29.30%），25 例（15.92%）曾行囊袋清創(chuàng)術(shù)；其次為電極故障20 例（12.74%），菌血癥4 例（2.55%），感染性心內(nèi)膜炎4 例（2.55%），患者自覺不適要求拔除電極1 例（0.64%）。

2.3 準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線的臨床結(jié)局

153 例（97.45%）患者電極導(dǎo)線拔除手術(shù)達(dá)到成功；拔除術(shù)后電極頭端殘留4 例（2.55%），殘端均小于4 cm。

所有需要拔除電極導(dǎo)線的患者術(shù)前均進(jìn)行肘正中靜脈造影。植入側(cè)發(fā)生靜脈阻塞46 例（29.30%），其中5 例（3.18%）患者出現(xiàn)導(dǎo)線植入側(cè)靜脈閉塞，伴有側(cè)支循環(huán)形成。38 例（24.20%）患者全身麻醉手術(shù)，手術(shù)時間（2.15±0.63）h；局部麻醉手術(shù)119 例（75.80%），手術(shù)時間為（1.27±0.38）h。手術(shù)X 線曝光量為（132±39）mGy。術(shù)中臨時起搏器（包括術(shù)后橋接起搏器）應(yīng)用98 例（62.42%）。

132 例（84.08%）患者單純采用激光鞘拔除電極導(dǎo)線，其余25 例（15.92%）患者需激光鞘聯(lián)合其他電極導(dǎo)線拔除工具聯(lián)合拔除（圖1）。其中，21 例（13.38%）患者上腔靜脈途徑拔除失敗，導(dǎo)線斷裂殘留，聯(lián)合應(yīng)用下腔裝置Snare 拔除；2 例（1.27%）患者在激光鞘拔除過程中，鎖骨下靜脈通過困難，后聯(lián)合應(yīng)用Evolution 機(jī)械鞘拔除電極導(dǎo)線；2 例（1.27%）患者應(yīng)用激光鞘、機(jī)械鞘聯(lián)合Snare 裝置拔除電極導(dǎo)線。

圖1 157 例患者拔除電極導(dǎo)線的工具分布[例（%）]

4 例（2.55%）患者為感染性心內(nèi)膜患者，均有贅生物，均在全身麻醉及經(jīng)食道超聲心動圖的監(jiān)測下行電極導(dǎo)線拔除，激光鞘分離粘連組織，成功拔除電極導(dǎo)線，未發(fā)生臨床肺栓塞事件，抗感染治療后贅生物消失。

157 例患者中，147 例（93.63%）無任何并發(fā)癥，成功拔除電極導(dǎo)線。7 例（4.46%）患者發(fā)生心包填塞，其中5 例（3.18%）屬于嚴(yán)重并發(fā)癥（急性心包填塞及導(dǎo)線拔除術(shù)后需開胸修復(fù)瓣膜），包括4 例（2.55%）緊急開胸進(jìn)行心臟修補(bǔ)，1 例（0.64%）患者發(fā)生心包填塞后經(jīng)心包穿刺置管引流后發(fā)現(xiàn)三尖瓣脫垂、三尖瓣重度反流，于導(dǎo)線拔除20 d 后行三尖瓣生物瓣膜置換術(shù)+三尖瓣瓣環(huán)成型術(shù)+直視下三尖瓣修補(bǔ)術(shù)+心外膜心臟起搏+心包粘連松解術(shù)；另外2 例（1.27%）經(jīng)心包穿刺置管引流，未進(jìn)行外科干預(yù)。2例（1.27%）患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物后血壓恢復(fù)至正常。1 例（0.64%）患者于導(dǎo)線拔除術(shù)后14 d 死于感染中毒性休克。以上10例患者的并發(fā)癥具體發(fā)生情況見表2。

表2 10 例患者并發(fā)癥發(fā)生情況匯總

3 討論

應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極方法未問世以前，已有應(yīng)用全程鎖定鋼絲的臨床經(jīng)驗，但是電極拔除成功率低且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，如電極撕裂、三尖瓣撕裂、心臟破裂和心包填塞，甚至死亡。

3.1 準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線的臨床應(yīng)用

應(yīng)用準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線已有20 余年的經(jīng)驗[8]。1999 年公布的前瞻性、隨機(jī)性PLEXES研究入選301 例患者，電極導(dǎo)線拔除465 根，應(yīng)用激光鞘拔除電極導(dǎo)線成功率94%，而非激光鞘電極導(dǎo)線拔除成功率僅為64%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異，且應(yīng)用激光鞘大大縮短手術(shù)時間[9]。2010 年公布的LExICon 研究入選1 449 例患者，拔除電極導(dǎo)線2 405 根，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)分子激光鞘電極導(dǎo)線拔除的臨床成功率高達(dá)97.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%；該研究認(rèn)為，激光鞘拔除電極導(dǎo)線安全、有效，并發(fā)癥的發(fā)生與患者的體重指數(shù)（<25 kg/m2）、術(shù)者經(jīng)驗、小規(guī)模中心相關(guān)，電極植入年限越長，拔除失敗的幾率越高[10]。ELECTRa 研究為來自歐洲的一項大規(guī)模注冊研究，涉及19 個國家的73 家醫(yī)療中心，入選3 510 例電極導(dǎo)線拔除患者，發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線拔除的主要并發(fā)癥發(fā)生于應(yīng)用機(jī)械鞘、下腔靜脈裝置拔除策略，主要在于粘連阻滯以及導(dǎo)線的破損，該研究認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與小規(guī)模中心有關(guān)[11]。來自德國的一項激光鞘應(yīng)用初步臨床經(jīng)驗研究同樣表明，80 Hz 激光鞘電極導(dǎo)線拔除的手術(shù)成功率為96.7%，臨床成功率為99.3%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%，微小并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%，無圍術(shù)期死亡[12]。

本研究入選的患者相對復(fù)雜，平均年齡（65.28±15.38）歲，電極植入時間較長，平均（108.79±85.72）個月，其中ICD 電極導(dǎo)線59 根（20.49%），其中81.36%為雙線圈除顫電極導(dǎo)線。本研究首選上腔靜脈途徑拔除，當(dāng)植入側(cè)靜脈通暢，導(dǎo)線結(jié)構(gòu)完整，可以被鎖定鋼絲全程鎖定時，有利于激光鞘順利推進(jìn)并有效拔除電極導(dǎo)線；當(dāng)存在嚴(yán)重鈣化、植入靜脈狹窄或閉塞以及存在異物時，激光鞘分離困難。本研究中，25 例患者需聯(lián)合其他導(dǎo)線拔除工具拔除電極導(dǎo)線，這些患者經(jīng)肘正中靜脈造影均發(fā)現(xiàn)植入側(cè)靜脈存在狹窄或閉塞，且植入時間較長，平均為（117.90±89.56）個月，激光鞘推進(jìn)困難；2 例患者聯(lián)合Evolution 機(jī)械鞘分離靜脈粘連組織后成功拔除，21 例經(jīng)上腔靜脈途徑不能完全拔除植入導(dǎo)線，應(yīng)用下腔裝置Snare 成功拔除導(dǎo)線，其中3 例患者應(yīng)用Snare 分離右心房導(dǎo)線出現(xiàn)右心耳穿孔，緊急開胸進(jìn)行修補(bǔ)。因此，電極拔除需要有強(qiáng)大的心外科作為后盾。對植入側(cè)靜脈狹窄、植入導(dǎo)線時間較長、需要拔除的導(dǎo)線數(shù)目較多時，可能需要聯(lián)合多種拔除工具，拔除時間和風(fēng)險均相應(yīng)增加。

3.2 導(dǎo)線拔除的適應(yīng)證

植入裝置感染仍然是電極導(dǎo)線拔除的首要原因。本研究157 例患者中，囊袋感染128 例（81.53%），其中有起搏器更換史、電極導(dǎo)線調(diào)整或起搏器升級治療史的82 例（52.23%）。Johansen 等[13]的研究入選46 266 例起搏器患者，發(fā)現(xiàn)更換起搏器后感染的年發(fā)生率為0.53%，而首次植入起搏器感染的年發(fā)生率僅為0.18%。本研究中首次植入即發(fā)生囊袋感染的患者57 例，占比36.31%，提示國內(nèi)心律裝置的植入仍存在諸多問題。在臨床植入及更換起搏器時均應(yīng)當(dāng)做好無菌操作，預(yù)防感染的發(fā)生。值得注意的是，本研究中1 例心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）更換術(shù)后發(fā)生囊袋感染，經(jīng)激光鞘成功拔除3 根導(dǎo)線，經(jīng)足量、足療程抗感染治療，細(xì)菌培養(yǎng)2 次陰性7 d 后，于右側(cè)重新植入CRT-D，其后1 個月再次發(fā)生囊袋感染。一項觀察CRT 電極導(dǎo)線拔除后再植入相關(guān)并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，再植入裝置功能障礙發(fā)生率為9.0%，其中感染占6.0%，囊袋愈合不良占5.9%，因此研究者認(rèn)為經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線是安全、有效的，同時需要關(guān)注再植入相關(guān)并發(fā)癥，認(rèn)為口服抗凝藥是獨立危險因素[14]。除了起搏系統(tǒng)感染，臨床上常見的非感染因素導(dǎo)致電極導(dǎo)線拔除的原因主要包括：慢性疼痛、血管狹窄或栓塞、導(dǎo)線引起的致死性心律失常、廢棄導(dǎo)線、患者行MRI 檢查、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、放療等[15]。

3.3 導(dǎo)線植入時間對導(dǎo)線拔除成功率的影響

Wazni 等[10]的研究表明，導(dǎo)線植入時間與導(dǎo)線拔除成功率明顯相關(guān)，電極導(dǎo)線植入時間>10 年時，拔除失敗率明顯增加。急性心包填塞是經(jīng)靜脈途徑拔除電極導(dǎo)線術(shù)中的常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，多與心房電極的操作相關(guān)，術(shù)中快速、正確識別至關(guān)重要。本研究中7 例（4.46%）患者發(fā)生心包填塞，均通過癥狀、有創(chuàng)血壓下降及透視觀察心影搏動快速診斷[16]。心包穿刺引流是心包減壓最快捷有效的方法。由于電極導(dǎo)線拔除的高風(fēng)險性，此類患者在消毒時均應(yīng)當(dāng)做好心包穿刺和急診開胸的準(zhǔn)備。3 例（1.91%）患者經(jīng)劍突下心包穿刺置管抽液后治愈，術(shù)中抽取心包內(nèi)出血（225±62）ml；3 例（1.91%）患者經(jīng)緊急床旁開胸探查發(fā)現(xiàn)均為右心耳撕裂，經(jīng)修補(bǔ)后痊愈出院，患者心房電極均為被動電極，且植入時間較長，平均（224±47）個月；1 例（0.64%）患者發(fā)生三尖瓣撕裂，其電極導(dǎo)線植入時間為336 個月。由此可見，并發(fā)癥與導(dǎo)線植入時長及固定方式明顯有關(guān)。術(shù)中操作嚴(yán)密監(jiān)測、早期準(zhǔn)確識別、及時心包穿刺引流對于防治心包填塞至關(guān)重要，這需要麻醉科、心外科強(qiáng)有力的應(yīng)急系統(tǒng)及團(tuán)隊協(xié)作機(jī)制。此外，心律植入裝置植入后靜脈阻塞的發(fā)生增加了導(dǎo)線拔除難度。高潔等[17]報道，心臟植入式電子設(shè)備植入后靜脈阻塞發(fā)生率為25.3%，與本研究（29.3%）相差不大。

本研究中，1 例（0.64%）患者于電極導(dǎo)線拔除14 d 后死于感染中毒性休克。此患者為60 歲男性，因擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭而植入CRT-D，除顫電極為雙線圈主動電極，更換起搏器后2 個月即發(fā)生囊袋感染，反復(fù)清創(chuàng)無效于更換起搏器24 個月后轉(zhuǎn)入我院行電極導(dǎo)線拔除。此患者合并糖尿病、高血壓及慢性腎功能衰竭3 期等多種基礎(chǔ)疾病，左心室射血分?jǐn)?shù)僅35%，導(dǎo)線拔除過程較為順利，于術(shù)后第3 天出現(xiàn)發(fā)熱，繼而發(fā)生感染中毒性休克，經(jīng)搶救無效于導(dǎo)線拔除14 d 后死亡。類似病例鮮有報道，可能與該患者基礎(chǔ)情況較差、感染時間較長有關(guān)，因此，出現(xiàn)囊袋感染后應(yīng)盡快拔除植入裝置系統(tǒng)，可能避免此類嚴(yán)重情況的發(fā)生。

由此可見，電極拔除的成功率與安全性是由電極植入時間、電極固定方式、拔除工具、術(shù)者經(jīng)驗以及心臟破裂等并發(fā)癥緊急處理能力共同決定的。準(zhǔn)分子激光鞘拔除電極導(dǎo)線有較高的安全性和成功率，但需在拔除工具齊全、經(jīng)驗豐富、設(shè)備齊全的雜交手術(shù)室進(jìn)行，同時需要麻醉科、心外科應(yīng)急體系保駕護(hù)航，缺乏專項培訓(xùn)的中心應(yīng)謹(jǐn)慎開展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突