中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑專(zhuān)家共識(shí)（2021 版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在我國(guó)經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，目前已進(jìn)入嶄新而關(guān)鍵的階段[1]。2018 年，我國(guó)首部理論與實(shí)踐相結(jié)合的全流程TAVR 臨床路徑《中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑專(zhuān)家共識(shí)》[2]應(yīng)時(shí)而生，對(duì)我國(guó)近年來(lái)TAVR 開(kāi)展發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用。首版臨床路徑問(wèn)世3 年來(lái)，TAVR 領(lǐng)域在循證證據(jù)、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、指南更新、器械研發(fā)、術(shù)式改良等方面陸續(xù)取得重要進(jìn)展。為進(jìn)一步緊貼最新證據(jù)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)提高我國(guó)TAVR 能力，推進(jìn)TAVR 規(guī)范、安全、健康地發(fā)展，特更新此版臨床路徑專(zhuān)家共識(shí)。

1 TAVR 患者的臨床評(píng)估

1.1 心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)的建立（圖1）

圖1 心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)的建立

近年來(lái)我國(guó)TAVR 的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)對(duì)于TAVR 的意義重大，是臨床路徑的真正執(zhí)行者與實(shí)踐者。心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)的作用并不僅限于手術(shù)過(guò)程，而是涉及評(píng)估、治療到遠(yuǎn)期康復(fù)整個(gè)周期的全程指導(dǎo)[3]。完備的心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)是早期構(gòu)建TAVR 中心的必備條件，同時(shí)也是成熟中心進(jìn)一步追求TAVR手術(shù)更為滿(mǎn)意療效的重要因素。心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)需要完成：（1）充分評(píng)估患者的臨床和解剖適應(yīng)證及禁忌證，了解患者意愿及經(jīng)濟(jì)能力等社會(huì)因素；（2）決定治療方案，制定手術(shù)策略并評(píng)估其可行性，考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方案；（3）實(shí)施TAVR 治療并保障圍術(shù)期管理質(zhì)量；（4）遠(yuǎn)期隨訪康復(fù)指導(dǎo)。

1.2 臨床評(píng)估要點(diǎn)

臨床評(píng)估是以患者主動(dòng)脈瓣疾病干預(yù)指征為核心的臨床綜合評(píng)估，其重點(diǎn)包括TAVR 的適應(yīng)證、手術(shù)方式選擇及禁忌證三大步驟。瓣膜置換的適應(yīng)證和預(yù)期獲益主要通過(guò)評(píng)估患者超聲心動(dòng)圖及臨床癥狀，確定主動(dòng)脈瓣疾病的嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)分期，從而確認(rèn)干預(yù)時(shí)機(jī)及獲益[4]。而在外科或介入手術(shù)方式選擇方面，由于近年來(lái)TAVR 外科風(fēng)險(xiǎn)低危化進(jìn)程的進(jìn)展[5-6]，目前外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估地位較前下降，不再是衡量患者主動(dòng)脈瓣治療方式的獨(dú)立指標(biāo)。以解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)結(jié)合臨床綜合性評(píng)估（日常生活能力評(píng)定、心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)估、虛弱評(píng)估、運(yùn)動(dòng)技能評(píng)估、神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估）可更全面描述患者個(gè)體化情況，協(xié)助治療方式的選擇。禁忌證評(píng)估方面則需要根據(jù)患者臨床資料的全面采集了解有無(wú)急性心肌梗死、流出道梗阻、左心血栓形成或解剖不適合TAVR 的情況，同時(shí)還需要進(jìn)行無(wú)效性評(píng)估，考量術(shù)后預(yù)期壽命及生活質(zhì)量改善的可能。

1.3 適應(yīng)證及禁忌證的指南更新

近年來(lái)TAVR 指南更新的重點(diǎn)是適應(yīng)證的拓展和干預(yù)方式的轉(zhuǎn)變。由于低?；颊逿AVR 循證證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的積累[5-6]，2020 年美國(guó)瓣膜性心臟病患者管理指南[7]不再按外科危險(xiǎn)分層作為主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）患者手術(shù)方式推薦，而是強(qiáng)調(diào)預(yù)期壽命、人工瓣膜耐久性以及解剖特點(diǎn)作為選擇外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）還是TAVR 的主要考量因素：年齡＞80 歲或預(yù)期壽命＜10 年的患者首選經(jīng)股動(dòng)脈路徑（trans-femoral，TF）TAVR；年齡65～80 歲、無(wú)TF TAVR 禁忌證的有癥狀患者，建議醫(yī)師和患者共同決策，選擇SAVR 或TF TAVR；如治療后預(yù)期生存時(shí)間＞12 個(gè)月且生活質(zhì)量可接受，TAVR 是任何年齡段有癥狀、手術(shù)高?；蛴惺中g(shù)禁忌患者的首選。2021 年歐洲心臟瓣膜病管理指南[8]則同樣推薦SAVR 應(yīng)用于外科低危年輕患者（＜75 歲）或不適合TF TAVR 的患者，而外科高危且＞75 歲的高齡患者或不適合外科手術(shù)患者首選TAVR 治療。該指南再次強(qiáng)調(diào)干預(yù)方式選擇依賴(lài)于臨床評(píng)估團(tuán)隊(duì)和根據(jù)患者個(gè)體化的臨床和解剖特點(diǎn)共同決策?！督?jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020 更新版）》[1]指出，外科中高危患者為T(mén)AVR 的絕對(duì)適應(yīng)證，外科手術(shù)低危且年齡≥70 歲、二葉式主動(dòng)脈瓣為T(mén)AVR的相對(duì)適應(yīng)證。

基于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外指南和專(zhuān)家共識(shí)，TAVR 的適應(yīng)證和禁忌證更新如下：

絕對(duì)適應(yīng)證：（1）重度AS，超聲心動(dòng)圖示跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4 m/s，或跨主動(dòng)脈瓣平均壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動(dòng)脈瓣口面積 ≤1.0 cm2，或有效主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù)≤0.6 cm2/m2。對(duì)于低壓差-低流速患者，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)是否正常需進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估（如行多巴酚丁胺試驗(yàn)）明確狹窄程度。（2）患者有AS 導(dǎo)致的臨床癥狀（分期D期）或心功能減低，包括左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%及NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上。（3）存在外科手術(shù)禁忌或高危或存在其他危險(xiǎn)因素，如胸部放射治療后、肝功能衰竭、主動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化、極度虛弱等。（4）主動(dòng)脈根部及入路解剖結(jié)構(gòu)符合TAVR（特別是TF TAVR）要求。（5）三葉式主動(dòng)脈瓣。（6）術(shù)后預(yù)期壽命＞1 年。（7）外科主動(dòng)脈生物瓣膜毀損且再次外科手術(shù)高?；蚪傻幕颊?。

相對(duì)適應(yīng)證：（1）外科手術(shù)中、低危且年齡≥70歲；（2）二葉式AS，因目前國(guó)內(nèi)自膨脹瓣膜及球囊擴(kuò)張瓣膜數(shù)據(jù)均提示經(jīng)過(guò)充分的解剖形態(tài)評(píng)估和正確的手術(shù)策略下可達(dá)到不劣于三葉瓣的臨床結(jié)果，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心以及術(shù)者中開(kāi)展[9]；（3）60～69歲患者經(jīng)過(guò)臨床綜合評(píng)估認(rèn)為更適合行TAVR 手術(shù)者；（4）單純嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流（pure aortic valve regurgitation，AR），外科手術(shù)禁忌或高危，預(yù)期治療后能夠臨床獲益，解剖特點(diǎn)經(jīng)過(guò)充分評(píng)估適合TAVR 手術(shù)者首選經(jīng)心尖路徑的成熟器械，TF TAVR 尚證據(jù)不足，僅可在有經(jīng)驗(yàn)的中心以及術(shù)者中進(jìn)行探索性嘗試[10-11]。

禁忌證：（1）左心室內(nèi)新鮮血栓；（2）左心室流出道嚴(yán)重梗阻；（3）急性心肌梗死；（4）主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合行TAVR 治療；（5）存在其他嚴(yán)重合并癥，即使糾正了瓣膜狹窄仍預(yù)期壽命不足1 年。

2 TAVR 圍術(shù)期的影像學(xué)評(píng)估

準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估是TAVR 成功的基礎(chǔ)。術(shù)前評(píng)估的目的是篩選符合TAVR 適應(yīng)證的患者及恰當(dāng)?shù)钠餍敌吞?hào)及手術(shù)入路。術(shù)中旨在評(píng)估瓣膜的準(zhǔn)確定位釋放及功能評(píng)估；術(shù)后旨在評(píng)估是否有并發(fā)癥及治療效果。不同的影像學(xué)評(píng)估手段各有優(yōu)勢(shì)。

2.1 CT 評(píng)估

CT 在TAVR 術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)以及術(shù)后隨訪中處于核心地位，而且是術(shù)前人工瓣膜及入路選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12-13]。

術(shù)前測(cè)量評(píng)估：需要有經(jīng)驗(yàn)的影像核心實(shí)驗(yàn)室對(duì)CT 圖像通過(guò)專(zhuān)業(yè)軟件進(jìn)行分析，主要觀察主動(dòng)脈根部和入路的形態(tài)學(xué)特征[14]（圖2）。術(shù)者需要熟練掌握影像評(píng)估方法并對(duì)結(jié)果進(jìn)行充分解讀及個(gè)體化分析，可根據(jù)圖像結(jié)果識(shí)別解剖難度、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并制訂正確手術(shù)策略。

圖2 TAVR 術(shù)前CT 評(píng)估

術(shù)中、術(shù)后CT 評(píng)估：通過(guò)CT 可對(duì)導(dǎo)絲跨瓣及最佳釋放角度進(jìn)行預(yù)測(cè)，以減少術(shù)中X 線的輻射劑量及對(duì)比劑的使用[15]。術(shù)后通過(guò)CT 可判斷瓣膜置入位置及深度、瓣架膨脹程度及橢圓率，通過(guò)舒張期及四維（4 dimension，4D）CT 動(dòng)態(tài)觀察瓣葉，可了解有無(wú)異常瓣葉增厚或血栓形成來(lái)評(píng)價(jià)器械遠(yuǎn)期效果或制訂抗凝抗栓策略[16]，目前高分辨4D CT 是診斷導(dǎo)管置入瓣膜血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，主要影像學(xué)特征是不同程度的低衰減瓣葉增厚（hypo-attenuated leaflet thickening，HALT）征和瓣葉運(yùn)動(dòng)減弱（reduced leaflet motion，RELM）[17]（圖3）。

圖3 低衰減瓣葉增厚分級(jí)（3A）與瓣葉運(yùn)動(dòng)減弱的分級(jí)（3B）

2.2 超聲心動(dòng)圖評(píng)估

術(shù)前評(píng)估：通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）可以對(duì)整體及主動(dòng)脈瓣的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判定，重要的參數(shù)包括房室內(nèi)徑、室壁厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)，主動(dòng)脈瓣形態(tài)學(xué)參數(shù)包括瓣環(huán)內(nèi)徑、瓣葉數(shù)目、鈣化病變程度，功能學(xué)參數(shù)包括有效瓣口面積、峰值流速、平均/最大跨瓣壓差等。對(duì)于低壓差-低流速患者可進(jìn)行多巴酚丁胺試驗(yàn)進(jìn)一步檢查。

術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后隨訪：術(shù)中監(jiān)測(cè)方案根據(jù)患者采用麻醉方案不同可以選用不同方式[經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transoesophageal echocardiography，TEE）或TTE]。術(shù)中超聲心動(dòng)圖對(duì)于瓣膜置入后即刻評(píng)估瓣膜功能及心臟綜合評(píng)價(jià)，尤其是主動(dòng)脈瓣瓣周反流的定位、定量有優(yōu)勢(shì)?；颊咝g(shù)后TTE 隨訪早期的觀察重點(diǎn)在于有無(wú)急性或亞急性并發(fā)癥，如心包積液、主動(dòng)脈根部血腫、瓣膜位置功能等；遠(yuǎn)期隨訪重點(diǎn)在于心臟整體、人工瓣膜形態(tài)及功能狀態(tài)的評(píng)估[18]。

3 規(guī)范化TAVR 流程

3.1 場(chǎng)地及器械要求

建議在具備復(fù)合手術(shù)功能的介入導(dǎo)管室或手術(shù)室進(jìn)行，應(yīng)同時(shí)具備血管造影設(shè)備和外科手術(shù)條件，空氣層流達(dá)到心外科手術(shù)要求[19]。設(shè)備要求：血管造影機(jī)C 型臂、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉機(jī)及體外循環(huán)機(jī)需滿(mǎn)足心外科手術(shù)要求。同時(shí)需配備除顫儀、高壓注射器、超聲心動(dòng)設(shè)備及臨時(shí)起搏器等，各型號(hào)鞘管（4～22 F）、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、各型號(hào)球囊（冠狀動(dòng)脈、外周及主動(dòng)脈擴(kuò)張球囊）、冠狀動(dòng)脈及外周血管相關(guān)支架等[20]。手術(shù)室內(nèi)人員應(yīng)各司其職，合理安排站位。

3.2 麻醉的選擇

麻醉方式包括：局部麻醉（local anesthesia，LA）；鎮(zhèn)靜或監(jiān)護(hù)麻醉（monitored anesthesia care，MAC），在保持一定鎮(zhèn)靜深度（意識(shí)可消失）的基礎(chǔ)上，輔以局部麻醉藥完成各項(xiàng)有創(chuàng)操作及手術(shù)，術(shù)畢可直接喚醒；全身麻醉（general anesthesia，GA），維持一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，行氣管插管、機(jī)械通氣，完成手術(shù)。麻醉方式的選擇主要依據(jù)患者本身狀態(tài)、術(shù)者和麻醉醫(yī)師、TAVR 的入路等[21]。建議各中心早期開(kāi)展可適當(dāng)選擇全身麻醉為主，經(jīng)驗(yàn)累積后可根據(jù)情況調(diào)整麻醉的方式[22-23]。

3.3 入路的選擇和建立

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估選擇合適的入路，目前以我國(guó)的經(jīng)驗(yàn) 80% 以上可以選擇TF。如存在股動(dòng)脈血管管腔嚴(yán)重狹窄、血管?chē)?yán)重迂曲以及重度鈣化等，可以選擇其他入路，建議由具備血管外科支持，并且經(jīng)驗(yàn)豐富的中心來(lái)完成。對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈入路的患者，可以選擇穿刺或者切開(kāi)，建議術(shù)前細(xì)致評(píng)估穿刺位置，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。也可使用微穿刺裝置進(jìn)行主入路血管穿刺或副入路穿刺后，在造影指導(dǎo)下完成主入路穿刺并預(yù)置預(yù)縫合裝置進(jìn)行縫合[24-25]。

3.4 瓣膜的選擇

目前我國(guó)大陸共有4 款經(jīng)股動(dòng)脈入路的TAVR瓣膜、1 款經(jīng)心尖入路的TAVR 瓣膜上市，包括球囊擴(kuò)張式瓣膜、自膨脹式瓣膜兩大類(lèi)，其中已有3款升級(jí)為可回收系統(tǒng)。進(jìn)行瓣膜選擇時(shí)應(yīng)基于術(shù)前CT 綜合瓣膜的分型、瓣膜鈣化分布、冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)、永久起搏器植入可能性、瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)、生物瓣膜不匹配等，結(jié)合患者血管入路情況，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中球囊擴(kuò)張的結(jié)果，并根據(jù)每一款瓣膜的特性，做到個(gè)體化選擇。

3.5 瓣膜植入前的準(zhǔn)備

臨時(shí)起搏電極植入：快速起搏用于球囊預(yù)擴(kuò)張或瓣膜釋放過(guò)程，以減少瓣膜移位。起搏電極推薦使用漂浮電極導(dǎo)線，可降低植入難度及減少心肌穿孔的概率。隨著極簡(jiǎn)式TAVR 觀念的推廣，左心室導(dǎo)絲起搏的應(yīng)用逐漸增加[26]，應(yīng)用時(shí)仍需評(píng)估患者的起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者仍建議常規(guī)植入臨時(shí)起搏器，必要時(shí)術(shù)后留置72 h。

跨瓣：術(shù)前通過(guò)多排CT（multidetector CT，MDCT）選擇最佳的跨瓣角度，通常選取可充分觀察瓣葉、鈣化團(tuán)塊分布與瓣口開(kāi)閉情況的角度?？绨陼r(shí)的核心步驟是逐步有序調(diào)整導(dǎo)管軸向及高度，同時(shí)反復(fù)嘗試操作導(dǎo)絲跨瓣，直至導(dǎo)絲頭端進(jìn)入瓣口?？绨昀щy時(shí)應(yīng)更換不同指引導(dǎo)管進(jìn)行嘗試?？绨瓿晒笮枰粨Q為超硬導(dǎo)絲進(jìn)入左心室以支撐球囊和瓣膜的輸送，應(yīng)特別注意超硬導(dǎo)絲前端的形態(tài)和位置，避免術(shù)中造成心室壁損傷甚至穿孔。

瓣膜釋放角度的選擇：術(shù)前通過(guò)MDCT 對(duì)器械釋放角度進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)合術(shù)中主動(dòng)脈根部造影，確定瓣膜最佳釋放角度。目前常用的方法有右竇中心法則、雙S 曲線以及竇部重疊（cusp-overlap）技術(shù)。

預(yù)擴(kuò)張：球囊預(yù)擴(kuò)張與否需要綜合考慮下列關(guān)鍵因素：（1）瓣膜鈣化增生程度是否影響器械通過(guò)性或?qū)е氯斯ぐ昴ひ莆?；?）是否需要球囊擴(kuò)張觀察球囊腰部及根部造影反流量輔助選擇瓣膜型號(hào)[27]。目前我國(guó)大多數(shù)患者需要進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，選擇球囊型號(hào)時(shí)應(yīng)參考術(shù)前CT 結(jié)果。球囊擴(kuò)張時(shí)需要進(jìn)行快速起搏，同時(shí)進(jìn)行根部造影，觀察球囊膨脹效果、反流情況以及冠狀動(dòng)脈灌注情況。對(duì)于不具備瓣膜置入條件的中心，如果行急診球囊主動(dòng)脈瓣膜擴(kuò)張搶救患者，球囊擴(kuò)張宜在超聲心動(dòng)圖或者CT 分析支持下，從小型號(hào)球囊開(kāi)始，避免造成根部破裂及瓣膜大量反流。

3.6 瓣膜的輸送、定位及釋放

輸送：瓣膜跨主動(dòng)脈弓時(shí)，同時(shí)觀察到弓部情況以及左心室導(dǎo)絲情況，助手協(xié)助調(diào)整導(dǎo)絲，讓瓣膜盡量平順跨越主動(dòng)脈弓。瓣膜跨瓣時(shí)，需要向前推瓣膜的同時(shí)保持特硬導(dǎo)絲穩(wěn)定性，如果因瓣膜鈣化或升主動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜跨瓣困難，應(yīng)及時(shí)使用抓捕器輔助跨瓣，切勿暴力操作導(dǎo)致升主動(dòng)脈夾層或心臟破裂。

定位及釋放：不同瓣葉結(jié)構(gòu)、瓣膜型號(hào)對(duì)起始定位的高度要求有所不同，應(yīng)通過(guò)術(shù)前CT 分析確定人工瓣膜的錨定區(qū)和封堵區(qū)。根據(jù)不同瓣膜設(shè)計(jì)規(guī)劃置入深度，在主動(dòng)脈根部造影下進(jìn)行釋放。瓣膜釋放過(guò)程中可能需要應(yīng)用快速起搏，根據(jù)瓣膜類(lèi)型以及釋放策略不同，起搏頻率常規(guī)120～220 次/min。

3.7 釋放后評(píng)估及并發(fā)癥的處理

術(shù)后應(yīng)觀察血流動(dòng)力學(xué)情況，通過(guò)超聲心動(dòng)圖和主動(dòng)脈根部造影來(lái)評(píng)估瓣膜的位置及反流情況，同時(shí)觀察二尖瓣、左心室功能以及心包情況，并結(jié)合患者的生命體征、臨床癥狀，快速識(shí)別并發(fā)癥。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥總結(jié)如下[28-29]：（1）腦卒中：目前我國(guó)各大中心顯示有癥狀的腦卒中發(fā)生率約為1%，TAVR 后24 h 是高危期。采用術(shù)中腦保護(hù)裝置可能降低腦卒中發(fā)生率，但目前仍缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持[30]。（2）傳導(dǎo)阻滯：TAVR 后出現(xiàn)新發(fā)傳導(dǎo)阻滯主要與心臟傳導(dǎo)束系統(tǒng)受到人工瓣膜機(jī)械壓迫相關(guān)[31]，應(yīng)避免使用過(guò)大的人工瓣膜及置入位置過(guò)深，對(duì)于束支阻滯的高?；颊呖煽紤]采用球囊擴(kuò)張式瓣膜[32]。（3）血管并發(fā)癥：血管并發(fā)癥是TF TAVR的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生比例較高，但隨著輸送裝置徑線的不斷縮小，血管并發(fā)癥的發(fā)生率有進(jìn)一步減低趨勢(shì)。避免血管并發(fā)癥的主要方法為加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，選擇合理的切開(kāi)或預(yù)縫合方式，必要時(shí)評(píng)估其他入路。如出現(xiàn)血管并發(fā)癥可通過(guò)球囊封堵、覆膜支架置入及外科手術(shù)予以補(bǔ)救[33]。（4）心肌梗死：術(shù)中導(dǎo)致心肌梗死的最常見(jiàn)原因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈閉塞。在術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)特別注意冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度、竇部容積、瓣葉增厚及鈣化情況以及人工瓣膜與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的關(guān)系。術(shù)中冠狀動(dòng)脈閉塞高?；颊呖赏ㄟ^(guò)球囊預(yù)擴(kuò)張同時(shí)根部造影觀察冠狀動(dòng)脈灌注情況，或采用導(dǎo)絲進(jìn)行冠狀動(dòng)脈保護(hù)[34]。（5）瓣膜反流：人工瓣膜中心性反流多源于瓣膜位置和膨脹不良，必要時(shí)可通過(guò)球囊后擴(kuò)張改善[35-36]。TAVR 后的瓣周反流是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率明顯高于SAVR。既往研究證實(shí)中量及以上的瓣周反流會(huì)影響臨床結(jié)果及預(yù)后[37]。預(yù)防瓣周反流措施包括術(shù)前細(xì)致的影像評(píng)估，選擇適合的瓣膜型號(hào)；術(shù)中選擇新一代的可回收或具有“外包裙邊”的瓣膜[38-39]；精確定位置入深度。

其他常見(jiàn)并發(fā)癥包括：（1）急診外科開(kāi)胸；（2）計(jì)劃外的體外循環(huán)支持；（3）室間隔穿孔；（4）心臟壓塞；（5）二尖瓣功能損傷；（6）感染性心內(nèi)膜炎；（7）瓣膜移位；（8）瓣膜血栓；（9）瓣中瓣置入；（10）出血；（11）急性腎損傷。

3.8 急診TAVR 流程

隨著我國(guó)TAVR 近年的發(fā)展，由于部分患者術(shù)前呈現(xiàn)危重狀態(tài)，急診TAVR 的探索隨之逐漸進(jìn)入臨床實(shí)踐。開(kāi)展急診TAVR 的心臟團(tuán)隊(duì)需兼?zhèn)涑墒斓氖中g(shù)技術(shù)與急危重癥搶救經(jīng)驗(yàn)[40]。TAVR 患者需要進(jìn)行急診干預(yù)的主要適應(yīng)證包括：合并心原性休克，合并有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或發(fā)生心室顫動(dòng)等惡性心律失常，藥物難以改善需要器械循環(huán)輔助裝置的嚴(yán)重心肌缺血或慢性心力衰竭癥狀，在TAVR評(píng)估及手術(shù)前階段出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)崩潰接受心肺復(fù)蘇的患者。急診TAVR 患者可能因病情嚴(yán)重?zé)o法完善術(shù)前CT 評(píng)估且病情危重，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)對(duì)流程做以下建議：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者或病情危重者，建議術(shù)前植入機(jī)械循環(huán)輔助裝置，優(yōu)選體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），次選主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）進(jìn)行輔助[41-42]；術(shù)中首選全身麻醉方式，TEE 評(píng)估主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)；根據(jù)血管超聲及術(shù)中造影結(jié)果，優(yōu)選TF；根據(jù)超聲心動(dòng)圖選擇預(yù)擴(kuò)張球囊型號(hào)，術(shù)中預(yù)擴(kuò)張時(shí)應(yīng)特別關(guān)注冠狀動(dòng)脈灌注以及反流量情況，必要時(shí)可選擇小球囊續(xù)貫擴(kuò)張，避免大量反流所致循環(huán)不穩(wěn)定；根據(jù)術(shù)中根部造影和球囊擴(kuò)張?jiān)煊埃╞alloon sizing）選擇人工瓣膜型號(hào)；術(shù)后患者建議在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行過(guò)渡治療（圖4）。

圖4 急診 TAVR 流程

3.9 極簡(jiǎn)式TAVR 流程

極簡(jiǎn)式TAVR 是目前國(guó)內(nèi)外探索TAVR 流程中非常重要的方向，在適合的患者中實(shí)施，其有效性和安全性不劣于常規(guī)TAVR 手術(shù)方式，且創(chuàng)傷更小、操作更簡(jiǎn)單、住院時(shí)間更短，也更易推廣[43-44]。極簡(jiǎn)式的簡(jiǎn)化部分應(yīng)該著重于手術(shù)流程，而術(shù)前適合極簡(jiǎn)式患者的評(píng)估則應(yīng)該比常規(guī)TAVR更為細(xì)致準(zhǔn)確[45]。參照標(biāo)準(zhǔn)化方案TAVR 前評(píng)估流程且需要完備以下條件：（1）具備合適的血管入路；（2）根部解剖條件佳，無(wú)特殊解剖因素相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高、瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)高等）；（3）無(wú)慢性疼痛，配合度佳；（4）TTE 聲窗條件好；（5）一般情況好，可以平臥。圍術(shù)期管理及手術(shù)操作中主要作如下簡(jiǎn)化：（1）手術(shù)地點(diǎn)可選擇介入導(dǎo)管室；（2）使用TTE 進(jìn)行術(shù)中輔助；（3）采用局部麻醉+鎮(zhèn)靜或單純局部麻醉方式；（4）避免有創(chuàng)動(dòng)脈通路和右心導(dǎo)管置入；（5）條件適合者可不予導(dǎo)尿；（6）在外周血管超聲引導(dǎo)或?qū)?cè)造影指導(dǎo)下穿刺主入路股動(dòng)脈，避免外科切開(kāi)；（7）條件適宜患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈副入路；（8）條件適宜患者可采用左心室支撐導(dǎo)絲起搏（需評(píng)估患者永久起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)）；（9）主入路預(yù)埋兩把血管縫合器方式閉合；（10）瓣膜置入后給予魚(yú)精蛋白中和部分肝素，以促進(jìn)術(shù)后4 h 患者能夠早期活動(dòng)；（11）早期撤除有創(chuàng)管路，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)患者更快地恢復(fù)到基線的功能狀態(tài)。根據(jù)臨床、超聲心動(dòng)圖、心電檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估術(shù)后情況，可較常規(guī)TAVR 更早出院[46]。

3.10 單純AR 的TAVR 治療

單純AR 特指不伴有狹窄和鈣化增厚的患者，由于瓣環(huán)及瓣葉沒(méi)有鈣化缺乏錨定、瓣環(huán)較大且解剖變異性大、通常合并有升主動(dòng)脈擴(kuò)張等，使用自膨脹瓣膜系統(tǒng)行TAVR 治療單純AR 難度很高，并不作為常規(guī)推薦。目前我國(guó)僅有經(jīng)心尖入路的J-Valve 人工主動(dòng)脈瓣膜被批準(zhǔn)用于AR 的TAVR治療[39]。經(jīng)心尖入路主要應(yīng)避免損傷冠狀動(dòng)脈，縫制荷包；順行跨瓣后置入加硬導(dǎo)絲；將J-Valve輸送裝置放至升主動(dòng)脈后回撤竇底落位釋放。部分有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試在嚴(yán)格篩選后的患者中開(kāi)展TF自膨脹瓣膜的置入，其核心篩選條件包括患者外科手術(shù)禁忌或極高危且解剖條件具備多徑線錨定可能，主要手術(shù)步驟中通?？绨贻^為簡(jiǎn)單且無(wú)需預(yù)擴(kuò)張，對(duì)于瓣膜型號(hào)選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦按照瓣環(huán)尺寸增加10%～20%作為參考；推薦左右竇重疊角度以充分展開(kāi)流出道，瓣膜釋放起始位置一般稍微低位（2～4 mm），需參考瓣環(huán)和流出道長(zhǎng)度決定，不推薦0 位或者高位釋放，可回收瓣膜優(yōu)選；瓣膜釋放先慢后快，控制節(jié)奏尋求錨定。目前單純AR 的TF TAVR 尚處于探索早期，需特別慎重選擇[10-11]。

3.11 TAVR+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）流程

AS 合并冠心?。╟oronary artery disease，CAD）患者在臨床常見(jiàn)。隨著TAVR 技術(shù)的成熟，TAVR+PCI 的介入治療組合方式已成為該人群的治療方式之一[47]。2021 歐洲心臟瓣膜病管理指南[8]建議TAVR 患者合并冠狀動(dòng)脈近端狹窄＞70%時(shí)可采用PCI 方式進(jìn)行干預(yù)。目前TAVR 后進(jìn)行PCI 因冠狀動(dòng)脈入路難度增加不作為常規(guī)推薦[48]，而TAVR術(shù)前行PCI 或術(shù)中進(jìn)行一站式PCI 兩種組合哪個(gè)更為優(yōu)越尚待證實(shí)。一站式TAVR+PCI 應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心開(kāi)展，早期應(yīng)選擇簡(jiǎn)單組合進(jìn)行處理，建議進(jìn)行預(yù)先跨瓣置入豬尾導(dǎo)管；對(duì)于合并左主干病變、多個(gè)靶病變、需要旋磨以及二葉式主動(dòng)脈瓣的復(fù)雜PCI+TAVR 一站式治療的患者，應(yīng)特別注意基礎(chǔ)心功能及腎功能，避免多個(gè)難點(diǎn)進(jìn)行組合導(dǎo)致手術(shù)難度過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)從而增加風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)過(guò)程中對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜及基礎(chǔ)心功能狀態(tài)不佳患者，應(yīng)充分評(píng)估其麻醉方式及是否需要左心輔助裝置[49]。TAVR 后球囊擴(kuò)張式瓣膜再次進(jìn)入冠狀動(dòng)脈相對(duì)簡(jiǎn)單，而自膨脹式瓣膜操作較為困難[48]。TAVR 中冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者需進(jìn)行細(xì)致的預(yù)判，推薦采用導(dǎo)絲保護(hù)及選擇“開(kāi)口”或“煙囪”支架保護(hù)技術(shù)以減少風(fēng)險(xiǎn)[50-51]。

3.12 TAVR+左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）流程

TAVR 合并心房顫動(dòng)患者中，可根據(jù)血栓及出血評(píng)分評(píng)估LAAC 指征適合患者。根據(jù)TAVR 患者術(shù)前常規(guī)根部CT 評(píng)估左心耳血栓形成情況[52]，對(duì)于無(wú)血栓形成患者可考慮TAVR+LAAC 一站式手術(shù)流程[53]：在全身麻醉并TEE 指導(dǎo)下完成TAVR 后同臺(tái)行LAAC 治療。對(duì)于存在左心耳血栓患者可先行TAVR 后抗凝3 個(gè)月再評(píng)估LAAC 治療方案。一站式術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)，術(shù)后次日及第3 天分別復(fù)查T(mén)TE。術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體化情況制訂抗凝抗栓方案，術(shù)后第45 天及之后按時(shí)常規(guī)隨訪，觀察癥狀+頭顱CT隨訪腦卒中再發(fā)情況，術(shù)后第45 天、12 個(gè)月時(shí)通過(guò)TEE 觀察封堵器是否完全封閉左心耳，有無(wú)器械表面血栓形成。術(shù)后建議雙聯(lián)抗血小板6 個(gè)月后終身單抗血小板治療。

3.13 外科生物瓣膜毀損的瓣中瓣技術(shù)

由于二次開(kāi)胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，TAVR 的瓣中瓣技術(shù)具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。TAVR 治療主動(dòng)脈瓣外科生物瓣膜毀損重要步驟包括：（1）術(shù)前明確外科生物瓣膜的類(lèi)型與型號(hào)，與CT 結(jié)果互相印證，并需要特別了解冠狀動(dòng)脈開(kāi)口阻塞風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適TAVR瓣膜類(lèi)型及型號(hào)；（2）除非毀損形式為重度狹窄，多數(shù)采用不預(yù)擴(kuò)張直接釋放介入瓣膜，而對(duì)于采用自膨式瓣膜行TAVR 時(shí)，若術(shù)后認(rèn)為形態(tài)差、跨瓣壓差高等情形存在時(shí)，可選擇球囊進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮髷U(kuò)張；（3）應(yīng)注意主動(dòng)脈瓣生物瓣膜毀損時(shí)，如果首次外科開(kāi)胸手術(shù)的瓣膜尺寸較小，特別外科生物瓣膜內(nèi)徑小于17 mm 時(shí)，建議考慮非順應(yīng)強(qiáng)力球囊打斷原有外科生物瓣環(huán)，否則置入TAVR 瓣膜型號(hào)過(guò)小或膨脹不良容易影響壓差及瓣膜使用壽命。

4 圍術(shù)期綜合管理及術(shù)后康復(fù)隨訪

4.1 TAVR 患者圍術(shù)期管理及隨訪康復(fù)策略

TAVR 患者術(shù)后管理主要包括圍術(shù)期管理、術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪及遠(yuǎn)期康復(fù)[20]。在術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉方式及入路情況，酌情于重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行過(guò)渡或于普通病房進(jìn)行治療，進(jìn)行精細(xì)的循環(huán)容量管理，疼痛管理，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的綜合管理。在容量管理方面，建議根據(jù)患者基礎(chǔ)心肺能力及儲(chǔ)備功能等特點(diǎn)采取個(gè)體化補(bǔ)液方案，需根據(jù)患者臨床癥狀、體征、X 線胸片、B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）等指標(biāo)調(diào)整。其他監(jiān)測(cè)重點(diǎn)包括心律的變化（起搏器評(píng)估）、呼吸道感染、穿刺點(diǎn)出血、急性腎損傷、腦血管事件等（具體見(jiàn)3.7節(jié)“釋放后評(píng)估及并發(fā)癥的處理”）。結(jié)合Popular-TAVI 研究結(jié)果，對(duì)于有抗凝適應(yīng)證者（如心房顫動(dòng)、血栓栓塞等），建議長(zhǎng)期應(yīng)用維生素 K 拮抗劑抗凝，非維生素拮抗劑類(lèi)抗凝藥因證據(jù)有限目前不予推薦；對(duì)于無(wú)抗凝適應(yīng)證者，建議直接單種抗血小板藥物長(zhǎng)期治療[8]。TAVR后康復(fù)包括圍術(shù)期康復(fù)、門(mén)診康復(fù)和居家康復(fù)。圍術(shù)期康復(fù)包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)病房康復(fù)、術(shù)后普通病房康復(fù)。術(shù)后康復(fù)主要根據(jù)患者整體情況和穿刺置管條件，個(gè)體化評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。完善患者在院相關(guān)檢查、體能及運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試等相關(guān)評(píng)估后，結(jié)果良好、狀態(tài)平穩(wěn)者可于術(shù)后2～5 d 內(nèi)出院，并于術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月完成常規(guī)門(mén)診隨訪，包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖及其他常規(guī)功能檢查，其中6 個(gè)月及12 個(gè)月可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)能力建議復(fù)查主動(dòng)脈根部CT，評(píng)估人工瓣膜形態(tài)位置及亞臨床血栓形成情況，調(diào)整抗栓方案，如發(fā)現(xiàn)亞臨床血栓形成建議改為維生素K 拮抗劑抗凝后再行影像學(xué)檢查評(píng)估[16，54]。術(shù)后管理團(tuán)隊(duì)、評(píng)估團(tuán)隊(duì)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合心內(nèi)科醫(yī)師可通過(guò)門(mén)診隨訪為主，微信、電話為輔，及時(shí)獲悉患者不良事件，共同完成術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪及評(píng)估，及時(shí)處理并發(fā)癥，合理調(diào)整藥物，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。建議術(shù)后3 個(gè)月于康復(fù)門(mén)診繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)情況制訂長(zhǎng)期家庭康復(fù)計(jì)劃，定期復(fù)診，修正心臟康復(fù)處方。

4.2 特殊類(lèi)型患者隨訪要點(diǎn)

對(duì)于術(shù)前伴有升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，需密切監(jiān)測(cè)升主動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張程度及速度，適當(dāng)增加影像學(xué)評(píng)估頻率（每3～6 個(gè)月評(píng)估一次超聲心動(dòng)圖或CT），綜合包括心外科醫(yī)師的意見(jiàn)，考慮干預(yù)與否及方式。對(duì)于瓷化主動(dòng)脈或主動(dòng)脈嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化患者，出院時(shí)加強(qiáng)宣教，及時(shí)糾正高血糖、高血壓、血脂異常等心血管不良事件危險(xiǎn)因素。必要時(shí)增加外周血管和腦血管評(píng)估內(nèi)容。對(duì)于TAVR 同期行冠狀動(dòng)脈支架置入患者應(yīng)密切關(guān)注冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展情況，規(guī)范口服抗血小板藥物的使用情況，綜合評(píng)估瓣膜和冠狀動(dòng)脈的治療策略。

5 結(jié)語(yǔ)

TAVR 作為目前炙手可熱的瓣膜性心臟病介入領(lǐng)域最為成熟的技術(shù)，正展現(xiàn)出優(yōu)越的先進(jìn)性和強(qiáng)大的生命力。更加廣泛的適應(yīng)證、更加可靠的手術(shù)器械、更加優(yōu)化的操作流程、更加過(guò)硬的循證證據(jù)均有力推動(dòng)了TAVR 的廣泛應(yīng)用。我國(guó)TAVR 事業(yè)蓬勃發(fā)展，中國(guó)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)正逐步走向國(guó)際舞臺(tái)。希望本臨床路徑的更新可以更好地助力我國(guó)TAVR技術(shù)健康、規(guī)范開(kāi)展，開(kāi)拓中國(guó)TAVR 特色創(chuàng)新之路，保障我國(guó)廣大瓣膜性心臟病患者生命健康。（本臨床路徑手冊(cè)完全版可查看網(wǎng)址：https://strucheart.com/#/dataBank）

寫(xiě)作組成員：王墨揚(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），牛冠男（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），姜正明（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），房芳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），科雨彤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），徐磊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），彌守玲（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），許海燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），盧志南（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），袁素（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），葉蘊(yùn)青（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），于子凱（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院），馮天捷（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姚晶（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），王宇彬（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），張倩（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周政（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張純（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），武德?。ㄊ锥坚t(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），李喆（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孟欣（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），王彬成（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王建德（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張海彤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張洪亮（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙慶豪（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙晟（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙振燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

院士專(zhuān)家顧問(wèn)組：高潤(rùn)霖（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），韓雅玲（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

核心專(zhuān)家組（按姓氏拼音排序）：白明（蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），白元（上海長(zhǎng)海醫(yī)院），曾慶春（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），卜軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），陳暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳生龍（北京大學(xué)人民醫(yī)院），陳韻岱（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），董建增（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），董念國(guó)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），范瑞新（廣東省人民醫(yī)院），方軍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），方唯一（上海市胸科醫(yī)院），方臻飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），傅國(guó)勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），龔韌（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），郭應(yīng)強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院），韓克（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），何怡華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），洪浪（江西省心血管病醫(yī)院），黃暉（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），賈紹斌（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），江磊（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），姜楠（天津市胸科醫(yī)院），姜小飛（珠海市人民醫(yī)院），姜正明（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院），金澤寧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），晉軍（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），李怡（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李永在（中國(guó)臺(tái)北振興醫(yī)院），劉剛（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），劉?。ū本┐髮W(xué)人民醫(yī)院），劉杰（南京市第一醫(yī)院），劉?。ū本┓e水潭醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），劉洋（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），劉長(zhǎng)福（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），陸方林（上海長(zhǎng)海醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），呂濱（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），馬駿（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），馬為（北京大學(xué)第一醫(yī)院），馬翔（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），馬玉良（北京大學(xué)人民醫(yī)院），孟旭（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），聶如瓊（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），潘欣（上海市胸科醫(yī)院），裴漢軍（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），彭小平（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），錢(qián)菊英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），曲鵬（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），宋思賢（中國(guó)臺(tái)北榮民總醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），孫英賢（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），譚冠昶（中國(guó)澳門(mén)鏡湖醫(yī)院），唐熠達(dá)（北京大學(xué)第三醫(yī)院），陶凌（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），王斌（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），王浩（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），王墨揚(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王焱（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），王宇彬（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），吳延慶（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），修建成（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），徐凱（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），薛亞軍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院），楊躍進(jìn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），袁義強(qiáng)（河南省胸科醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張成謙（中國(guó)香港仁安醫(yī)院），張純（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張慧平（北京醫(yī)院），張俊杰（南京市第一醫(yī)院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），張萍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張申偉（鄭州市第七人民醫(yī)院），張曉春（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

本文同時(shí)發(fā)表在《中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志》2022 年第30 卷第1 期7～16 頁(yè)