麻醉深度監(jiān)測丙泊酚伍用瑞芬太尼對扁桃體腺樣體手術(shù)患兒血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響*

丁洋子,張奉超,李 立,劉雨梅,朱珊珊

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇徐州 221004)

慢性扁桃體炎和腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童上呼吸道感染、鼾癥的主要病因，嚴(yán)重者可能影響鄰近器官的正常發(fā)育，使患兒注意力無法集中、記憶力下降，甚至智力障礙等[1]。目前，手術(shù)切除扁桃體、腺樣體是主要的治療方法，然而口咽喉部擁有豐富的神經(jīng)支配，盡管該類手術(shù)時間較短，但仍會造成較強的應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)發(fā)生波動，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，臨床上常采取全身麻醉和氣管插管以使患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜完善而安靜合作，且要求術(shù)后迅速徹底蘇醒、無躁動，因此，選擇合適的麻醉藥物極為重要[2-3]。近年來，常將丙泊酚和瑞芬太尼伍用于小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)的麻醉，然而關(guān)于該麻醉方式對患兒血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響文獻(xiàn)報道較少見。故本研究比較了小兒扁桃體腺樣體低溫等離子消融術(shù)中丙泊酚伍用瑞芬太尼和丙泊酚伍用氯胺酮的效果，旨在探討其對血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，為麻醉方式的選擇提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年9月本院收治的擇期行扁桃體腺樣體低溫等離子消融術(shù)患兒106例，隨機分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組患兒中男27例，女26例；年齡 3～9歲，平均(5.83±1.42)歲；體重14～28 kg，平均(21.67±6.29)kg；身高87～120 cm，平均(102.51±13.69)cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiology，ASA)分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級23例；Mallampati分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級18例。對照組患兒中男29例，女24例；年齡3～10歲，平均(5.87±1.50)歲；體重15～29 kg，平均(22.39±6.34) kg；身高88～122 cm，平均(104.07±13.82)cm；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級21例；Mallampati分級：Ⅰ級34例；Ⅱ級19例。兩組患兒性別、年齡、體重、身高、ASA分級、Mallampati分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于2歲；(2)常反復(fù)感冒、鼻塞流涕，并不同程度睡眠打鼾、張口呼吸等；(3)扁桃體肥大不低于Ⅱ度，合并腺樣體肥大等，滿足扁桃體、腺樣體手術(shù)切除指征；(4)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)Mallampati分級Ⅰ級或Ⅱ級；(6)對本研究知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心律失常、先天性心臟疾病及其他器官功能障礙；(2)過度肥胖(超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%)；(3)智力障礙、神經(jīng)障礙、嚴(yán)重發(fā)育障礙；(4)氣道異常或近期上呼吸道感染；(5)對麻醉藥物或手術(shù)中其他藥物過敏；(6)圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重喉痙攣、大量出血等不良事件；(7)各種原因造成的未能嚴(yán)格執(zhí)行本研究方案者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組患兒術(shù)前均禁食6 h、禁飲2 h，入室后常規(guī)給予面罩吸氧，連接監(jiān)護儀并放置一次性腦電傳感器監(jiān)測相關(guān)數(shù)值，靜脈推注阿托品0.01 mg/kg、地塞米松 5 mg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚3.0 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，待肌肉松弛后輔以可視喉鏡進行氣管插管。觀察組給予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼20～40 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注；對照組給予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，0.1%氯胺酮液靜脈滴注維持麻醉。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)調(diào)整丙泊酚用量，維持 BIS為45～55，<45則減小丙泊酚泵注量，>55則給予丙泊酚0.5 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前 5 min 停止給藥，患兒神志、咳嗽反射及潮氣量恢復(fù)后吸凈口咽部分泌物和血液后拔除氣管導(dǎo)管。觀察患兒無惡心、嘔吐、嗆咳、躁動等不良反應(yīng)后即可送回病房。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1血流動力學(xué)

比較兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管即刻(T2)、手術(shù)開始時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、拔管后5 min(T5)時血流動力學(xué)指標(biāo)，包括平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率。

1.2.2.2炎癥、應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能

T1～T5時采集兩組患兒空腹靜脈血，凝固后離心，收集血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、腎上腺素等水平，采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平，采用美國BD Facscalibur流式細(xì)胞儀測定血清CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞、CD8+抑制性T淋巴細(xì)胞水平等，并計算CD4+/CD8+比值。

1.2.2.3麻醉恢復(fù)情況

記錄兩組患兒停麻醉藥物至拔管時的自主呼吸恢復(fù)時間、肢體恢復(fù)動作時間、停麻醉藥至拔管時間等。觀察兩組患兒拔管后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組患兒T2時MAP較T1時明顯升高，之后持續(xù)維持低壓至手術(shù)結(jié)束，T5時再次升高且明顯高于之前任一時間點，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；對照組患兒T2時MAP較T1時明顯升高，之后至手術(shù)結(jié)束均高于T1時，T5時同樣明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒T1、T2時MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時 MAP均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒T2時心率較T1時明顯加快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患兒T2時心率較T1時也明顯加快，T3時至T4時均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T5時加快且與T1時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒T1～T2時心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時心率明顯慢于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 炎癥指標(biāo)比較

兩組患兒血清CRP、IL-6、TNF-α水平均隨時間延長而升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒T1、T2時血清CRP、IL-6、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒炎癥指標(biāo)比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患兒血清腎上腺素、Cor水平均從T1～T4時逐漸升高，T5時回降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒T1、T2時血清腎上腺素、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒T3～T5時血清腎上腺素、Cor水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

續(xù)表3 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 免疫功能指標(biāo)比較

兩組患兒T4、T5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均下降，CD8+水平升高，與T1～T3時比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒T1～T5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較

2.5 麻醉恢復(fù)情況比較

觀察組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、肢體恢復(fù)動作時間、停麻醉藥至拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒麻醉恢復(fù)情況比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒上呼吸道梗阻或屏氣、惡心及嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

小兒口咽腔狹小、黏膜脆弱，扁桃體腺樣體低溫等離子消融術(shù)后易導(dǎo)致懸雍垂、術(shù)腔腫脹及咽腔呼吸阻力增加，因此，具有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的高風(fēng)險性。目前，該類短小手術(shù)常采用全身麻醉，要求既能術(shù)中保持一定麻醉深度，又能術(shù)畢迅速蘇醒，且不造成延遲性呼吸抑制和麻醉藥物的代謝殘留。然而小兒各器官功能尚未發(fā)育完善，可能會影響靜脈麻醉藥物的代謝而殘留于體內(nèi)，因此，麻醉藥物的選擇至關(guān)重要。

近年來，較為廣泛使用的丙泊酚是一種烷基酚類靜脈麻醉藥，其起效迅速，時效短，蘇醒快，麻醉深度易于控制，但單獨使用鎮(zhèn)痛效果不佳并產(chǎn)生體動反應(yīng)，增加用量又會導(dǎo)致循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制，故常與其他鎮(zhèn)痛藥或局部麻醉藥配伍使用[4]。氯胺酮是一種傳統(tǒng)靜脈麻醉藥，早期常與丙泊酚伍用于小兒手術(shù)麻醉，至今基層醫(yī)院仍廣泛應(yīng)用，起效快、對呼吸系統(tǒng)影響小、體表鎮(zhèn)痛效果好是其優(yōu)點，然而反復(fù)用藥易產(chǎn)生耐受性，帶來較多不良反應(yīng)[5]。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床常將新一代阿片受體激動劑——瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用，瑞芬太尼在人體內(nèi)1 min 左右即達(dá)到血-腦平衡，可被血液和組織中的非特異性酯酶快速降解，因此，其起效快，作用時間短，消除完全，蘇醒迅速，適合于短小手術(shù)，對肝、腎功能損傷小，安全性高，麻醉效果較強[6]。

盡管本研究麻醉誘導(dǎo)藥物的配伍使用較為合理，但仍有少數(shù)出現(xiàn)插管反應(yīng)的患兒導(dǎo)致MAP、心率呈一定程度上升趨勢。據(jù)文獻(xiàn)報道，瑞芬太尼存在劑量依賴性心動過緩和低血壓，而氯胺酮的不良反應(yīng)則會導(dǎo)致血壓升高[7]。本研究在麻醉維持中使用20～40 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚并未引起嚴(yán)重心動過緩和低血壓，盡管各時間點MAP、心率變化不完全一致，但麻醉維持后觀察組患兒MAP、心率均明顯低于對照組，與文獻(xiàn)報道相符[7]；且觀察組患兒以更平穩(wěn)的MAP、心率持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，與UNSAL等[2]研究結(jié)果一致。推測可能是瑞芬太尼不良反應(yīng)呈劑量依賴性，伍用丙泊酚后二者協(xié)同作用，通過減少各自用量使不良反應(yīng)減少；此外，靜脈泵注可更好地維持血漿藥物濃度的穩(wěn)定，有效控制傷害性刺激，進而穩(wěn)定了血流動力學(xué)。

大量研究早已證實，麻醉和手術(shù)刺激可引發(fā)機體一系列炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，并能抑制免疫系統(tǒng)，然而不同的麻醉藥物和方法所產(chǎn)生的反應(yīng)程度具有較大差異[8]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚伍用瑞芬太尼能有效減輕炎癥，與袁芬[9]報道的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在老年骨科手術(shù)中能減少炎性因子產(chǎn)生的結(jié)果一致。傷害性刺激信號傳至神經(jīng)中樞可對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)兩大系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)、腎上腺髓質(zhì)的合成，從而使Cor、腎上腺素分泌增加，因此，檢測血清腎上腺素、Cor可反映機體應(yīng)激反應(yīng)水平[10]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚伍用瑞芬太尼對應(yīng)激反應(yīng)具有抑制作用，與葉林陽等[11]報道的在急腹癥合并感染性休克患者中瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可有效抑制其應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果相符。分析原因，瑞芬太尼可能通過對前列腺素的合成產(chǎn)生干擾，進而影響炎性因子的釋放；同時其能激活中樞和外周神經(jīng)的阿片受體，使C纖維傷害性神經(jīng)遞質(zhì)減少釋放，從而使炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的傷害性感受器敏化被抑制，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛，減輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng)。然而本研究采用的麻醉藥物和方法對患兒機體免疫功能的影響不大，與張揚等[12]研究結(jié)果一致。本研究觀察組患兒麻醉恢復(fù)時間較對照組明顯縮短，與早期文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[13]。分析原因：(1)瑞芬太尼具有獨特的藥代動力學(xué)特點，即不依賴肝、腎功能進行代謝，不受個體差異的影響，與成人藥物清除速率相似；(2)氯胺酮的代謝產(chǎn)物——去甲氯胺酮仍具有氯胺酮麻醉效價的1/5～1/3及更長的消除半衰期，常導(dǎo)致蘇醒后再嗜睡。本研究觀察組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于對照組，符合氯胺酮在麻醉恢復(fù)期有幻覺、噩夢、譫語及躁動不安等精神癥狀的相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果[14]。

綜上所述，瑞芬太尼獨特的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點使其與丙泊酚伍用于小兒扁桃體腺樣體低溫等離子消融術(shù)的麻醉中更具有優(yōu)勢，患兒血流動力學(xué)更穩(wěn)定，炎癥和應(yīng)激反應(yīng)水平更低，蘇醒迅速，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用于需要全身麻醉的小兒手術(shù)中。