母嬰血型不合新生兒溶血的血型血清學(xué)產(chǎn)前預(yù)測(cè)診斷的相關(guān)要素*

侯益軍 綜述，陸 華 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院輸血科 400010)

母嬰血型不合新生兒溶血是新生兒常見(jiàn)病之一，致病機(jī)制是孕產(chǎn)婦在相關(guān)抗原刺激下產(chǎn)生了針對(duì)新生兒紅細(xì)胞某種抗原的抗體，并通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入新生兒體內(nèi)，引發(fā)抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞破壞，膽紅素升高，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致嬰兒殘疾甚至死亡[1]。隨著國(guó)家“三胎”政策的實(shí)施，該病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所增加。目前大多數(shù)醫(yī)院新生兒溶血的血型血清學(xué)產(chǎn)前預(yù)測(cè)診斷項(xiàng)目包括夫妻血型、孕婦紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查、鑒定及抗體效價(jià)測(cè)定，從預(yù)測(cè)結(jié)果看，與實(shí)際發(fā)病情況的符合率不甚滿意，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度不高。導(dǎo)致不能采取及時(shí)的措施應(yīng)對(duì)，或造成不必要的人力物力浪費(fèi)。究其原因在于這些檢測(cè)指標(biāo)所涵蓋的致病要素有限?，F(xiàn)將母嬰血型不合新生兒溶血的血型血清學(xué)產(chǎn)前預(yù)測(cè)診斷所涉及的要素簡(jiǎn)要綜述如下。

1 血型抗原

關(guān)于抗原性質(zhì)，通常情況下蛋白多肽類抗原的抗原性較糖類抗原強(qiáng)，Rh血型抗原是蛋白多肽類，ABO血型抗原則是糖類[2]；就這個(gè)因素而言，前者相關(guān)的新生兒溶血風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度較后者相對(duì)大；另外，不同性質(zhì)的抗原刺激可能產(chǎn)生的抗體不一樣，非T淋巴細(xì)胞依賴性糖類抗原刺激主要產(chǎn)生免疫球蛋白G2(Immunoglobulin G2，IgG2)，T淋巴細(xì)胞依賴性蛋白類抗原刺激主要產(chǎn)生IgG1、3，抗原長(zhǎng)期慢性刺激主要產(chǎn)生IgG4[3]。 理論上講，ABO抗原屬糖類抗原，長(zhǎng)期慢性刺激更易產(chǎn)生IgG2、4，而Rh血型抗原屬蛋白多肽類抗原，更易產(chǎn)生IgG1、3，不同IgG亞型導(dǎo)致不同的溶血活性。

關(guān)于抗原數(shù)量，紅細(xì)胞表面血型抗原數(shù)量及相對(duì)分子質(zhì)量大小也會(huì)影響溶血發(fā)生的嚴(yán)重程度，理論上講，成人紅細(xì)胞ABO抗原數(shù)量遠(yuǎn)高于Rh血型抗原數(shù)量[2]；但新生兒ABO抗原發(fā)育并不完整，而Rh抗原在新生兒時(shí)期已發(fā)育完全，其數(shù)量與成人無(wú)顯著差異，因此，相對(duì)于ABO血型系統(tǒng)，Rh血型系統(tǒng)發(fā)生新生兒溶血的風(fēng)險(xiǎn)更大。ABO血型A抗原的相對(duì)分子質(zhì)量較B抗原大，且A型紅細(xì)胞的A抗原數(shù)量較B型紅細(xì)胞表面的B抗原多[4]，O/A型新生兒溶血似乎應(yīng)該比O/B型風(fēng)險(xiǎn)更高，但目前關(guān)于這方面的研究結(jié)論并不一致，部分研究表明，這兩種血型的新生兒溶血發(fā)病率并無(wú)顯著差異，也有部分研究數(shù)據(jù)支持二者發(fā)病率有差異[5-6]?？赡芘c種族、判斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本數(shù)量及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等有關(guān)，也正好驗(yàn)證了該病的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，任何單一要素均不構(gòu)成該病發(fā)生的充分條件。

關(guān)于Rh血型相關(guān)的新生兒溶血，雖然我國(guó)Rh陰性個(gè)體比例遠(yuǎn)低于歐美人群，但由于人群中ee個(gè)體比例相對(duì)較高，加上長(zhǎng)期對(duì)Rh血型D抗原以外的其他抗原關(guān)注不夠，近年來(lái)，有研究表明，在人群中檢出抗E的比例已遠(yuǎn)高于抗D[7]；而E抗原是Rh血型系統(tǒng)抗原性第二強(qiáng)的抗原，同樣能引起嚴(yán)重的新生兒溶血病，因此也須予以高度重視。

2 血型抗體

通常情況下，只有IgG抗體能通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致母嬰血型不合的新生兒溶血，所有可能產(chǎn)生IgG抗體的血型均不同程度地存在發(fā)生母嬰血型不合新生兒溶血的風(fēng)險(xiǎn)。抗體與新生兒溶血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性也主要體現(xiàn)在兩大方面。

2.1 抗體的性質(zhì)

抗體的產(chǎn)生是一個(gè)非常復(fù)雜的免疫過(guò)程，涉及機(jī)體相關(guān)細(xì)胞對(duì)抗原的捕獲、加工、遞呈、B細(xì)胞反應(yīng)、主要組織相容性系統(tǒng)(major histocompatibility complex，MHC)的輔助信息傳導(dǎo)等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)均可能對(duì)母體是否產(chǎn)生抗體，以及產(chǎn)生抗體的種類、性質(zhì)等產(chǎn)生影響[8-9]；此外，抗體基因本身的多樣性，以及抗體生成從DNA至最終編碼多肽的mRNA這一過(guò)程中的隨機(jī)重排也是導(dǎo)致抗體多樣性的重要因素[10]。抗體的可變區(qū)(fragment a and b，F(xiàn)ab)段的多樣性決定了抗體與抗原表位結(jié)合的特異性和親和力，抗體的恒定區(qū)(fragment c，F(xiàn)c)段的多態(tài)性雖然不如Fab段那么復(fù)雜，但也一定程度的存在，F(xiàn)c段的多態(tài)性對(duì)抗體與效應(yīng)細(xì)胞的結(jié)合能力具有一定的影響，即便是Fc段氨基酸序列和糖基化的細(xì)微差異也可能導(dǎo)致不同的生物學(xué)效應(yīng)[11]；根據(jù)鉸鏈區(qū)氨基酸組成和重鏈二硫鍵的數(shù)量、位置不同，IgG抗體可分為IgG1、2、3、4 4個(gè)亞型，其中IgG1、3與IgG受體的結(jié)合能力及激活補(bǔ)體的能力均強(qiáng)于IgG2、4[12-13]。因此，IgG1、3是溶血的相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.2 抗體的效價(jià)

決定抗體效價(jià)的因素較復(fù)雜，存在明顯的個(gè)體差異，目前認(rèn)為，血型抗體效價(jià)的高低直接關(guān)系發(fā)生溶血風(fēng)險(xiǎn)的大小，效價(jià)越高發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)越大，但效價(jià)高低與溶血事件是否發(fā)生及其嚴(yán)重程度并不絕對(duì)相關(guān)，無(wú)論是在臨床工作中還是文獻(xiàn)報(bào)道中均能發(fā)現(xiàn)部分高效價(jià)病例并不一定發(fā)生溶血，而另一部分效價(jià)并不高的病例卻發(fā)生了溶血[14]；相對(duì)于單一時(shí)間點(diǎn)的抗體效價(jià)測(cè)定，效價(jià)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)可能更具有臨床意義，如相關(guān)抗體的效價(jià)孕晚期較孕初期顯著增高，提示溶血的風(fēng)險(xiǎn)增大，因此，產(chǎn)前對(duì)抗體效價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是非常有必要的[15]。

3 胎盤(pán)對(duì)抗體的轉(zhuǎn)運(yùn)能力

胎盤(pán)屏障缺損或孕初期胎盤(pán)尚未成熟的情況下IgG抗體可能通過(guò)擴(kuò)散進(jìn)入胎兒；至孕中晚期，IgG抗體則是通過(guò)胎盤(pán)上的新生兒Fc受體(neonatal Fc receptors，F(xiàn)cRn)介導(dǎo)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎兒血液。這種主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)本來(lái)是形成嬰兒天然被動(dòng)免疫的重要途徑，但因其只對(duì)Fc段具有特異性識(shí)別，而對(duì)Fab段是非特異性的，所以，血型抗體也可通過(guò)這一途徑進(jìn)入胎兒血液。人類胎盤(pán)合胞體滋養(yǎng)層內(nèi)部囊泡能表達(dá)FcRn，合胞體滋養(yǎng)層與母源血液接觸并內(nèi)陷使IgG進(jìn)入胞內(nèi)體，然后在胞內(nèi)體逐步酸化過(guò)程中IgG與 FcRn緊密結(jié)合，囊泡運(yùn)動(dòng)至合胞體滋養(yǎng)層胎兒面與膜融合，IgG在生理pH下與FcRn分離進(jìn)入胎兒血液，而FcRn穿過(guò)滋養(yǎng)層細(xì)胞返回母體側(cè)，然后將更多的IgG轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒。FcRn與不同亞型IgG的結(jié)合能力是不一樣的，對(duì)某些突變體甚至不能結(jié)合。除胎盤(pán)外，乳腺也能通過(guò)FcRn與Fc識(shí)別，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)某些IgG抗體進(jìn)入乳液，腸上皮細(xì)胞能通過(guò)FcRn介導(dǎo)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)將消化道內(nèi)的IgG抗體轉(zhuǎn)運(yùn)至循環(huán)系統(tǒng)中。FcRn與IgG抗體的鉸鏈區(qū)結(jié)合，而IgG各亞型之間的差異正是在鉸鏈區(qū)，提示FcRn與IgG各亞型的結(jié)合能力是存在差異的[16]。

反芻動(dòng)物的FcRnα鏈氨基酸與人新生兒Fc受體相似程度很高。有研究表明，F(xiàn)cRn轉(zhuǎn)運(yùn)免疫球蛋白是有選擇性的，在反芻動(dòng)物中經(jīng)FcRn調(diào)節(jié)，從母源血漿經(jīng)乳腺屏障轉(zhuǎn)運(yùn)免疫球蛋白至初乳，則只有IgG1被轉(zhuǎn)運(yùn)。另外，F(xiàn)cRn本身的多樣性也影響其對(duì)IgG的轉(zhuǎn)運(yùn)能力。SACHS等[17]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eRn的啟動(dòng)子有一個(gè)高度可變的串聯(lián)重復(fù)序列區(qū)域(variable number of tandem repeats region，VNTR)，具有多態(tài)性，其中VNTR3純合子個(gè)體比VNTR2/3雜合子個(gè)體單核細(xì)胞中FcRn表達(dá)高1.66倍；VNTR3等位基因調(diào)控mRNA轉(zhuǎn)錄的效率是VNTR2等位基因的2倍；VNTR3純合子個(gè)體比VNTR2/3雜合子個(gè)體單核細(xì)胞FcRn結(jié)合IgG的能力強(qiáng)。但FREIBERGER等[18]卻發(fā)現(xiàn)，盡管胎盤(pán)對(duì)母胎IgG1的轉(zhuǎn)運(yùn)效率最高(孕期足月時(shí)胎兒循環(huán)內(nèi)IgG1水平是孕婦的154%)，其次依次為IgG4 (114%)、IgG3(102%)、IgG2(91%)，但這種差異與VNTR的多樣性并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性，說(shuō)明還有其他因素也對(duì)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)IgG過(guò)程產(chǎn)生了影響，這一過(guò)程的調(diào)控是非常復(fù)雜的。

4 IgG受體(Fc receptors，F(xiàn)cR)

人類FcR有FcRⅠ(CD64)、FcRⅡ(CD32)、FcRⅢ(CD16 )3類，其中FcRⅡ有A、B、C 3個(gè)亞型，F(xiàn)cRⅢ有A、B 2個(gè)亞型。這些FcR在不同細(xì)胞的分布、與IgG抗體的結(jié)合能力、后續(xù)的生物學(xué)效應(yīng)均不一樣。FcRⅠ多表達(dá)在骨髓源細(xì)胞，如單核巨噬細(xì)胞和CD34+祖細(xì)胞等，屬于高親和力受體，但FcRⅠ多被游離的IgG占據(jù)，所以，對(duì)紅細(xì)胞破壞的貢獻(xiàn)并不大；FcRⅡ?qū)僦卸扔H和力受體，F(xiàn)cRⅡA表達(dá)在單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板，是激活免疫細(xì)胞內(nèi)吞作用、吞噬作用、抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC) 的主要受體，單核吞噬細(xì)胞對(duì)致敏紅細(xì)胞的破壞也主要是通過(guò)這個(gè)受體介導(dǎo)的；FcRⅡC則主要表達(dá)在自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞，介導(dǎo)NK細(xì)胞的殺傷作用；FcRⅡB包含F(xiàn)cRⅡB 1、2兩個(gè)亞型，主要表達(dá)在B淋巴細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞，F(xiàn)cRⅡB是抑制性受體；FcRⅢ屬低親和力受體，F(xiàn)cRⅢA表達(dá)在NK細(xì)胞、部分T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，其中巨噬細(xì)胞表達(dá)量較低；FcRⅢB只表達(dá)于中性粒細(xì)胞，參與脫粒和活性氧中間體的產(chǎn)生。各型FcR與IgG1、3均具有較強(qiáng)的結(jié)合力，但I(xiàn)gG1與FcRⅡA/B亞型的結(jié)合力弱于IgG3；IgG2只與FcRⅡA-FcRⅡA等位基因131位為組氨酸的結(jié)合力較強(qiáng)；IgG4與FcRⅠ具有一定的結(jié)合力，而與其他FcR結(jié)合力較弱[19-20]。

5 效應(yīng)細(xì)胞

母嬰血型不合新生兒溶血的效應(yīng)細(xì)胞主要包括單核吞噬細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)，前者主要造成管外溶血，后者主要造成管內(nèi)溶血。

單核吞噬細(xì)胞表面分布的FcR種類、數(shù)量、MHC系統(tǒng)相關(guān)的輔助功能均會(huì)影響對(duì)抗原抗體的捕獲能力。而單核吞噬細(xì)胞體內(nèi)的各種溶酶體酶、溶菌酶、髓過(guò)氧化物酶活性又影響對(duì)內(nèi)吞細(xì)胞的溶解作用。無(wú)論是FcR表達(dá)還是胞內(nèi)酶的活性，目前要么缺乏簡(jiǎn)單、有效的方法，要么成本較高，難以推廣應(yīng)用。單層單核吞噬細(xì)胞吞噬實(shí)驗(yàn)?zāi)芤徊z測(cè)這兩方面的功能，但該試驗(yàn)所需時(shí)間較長(zhǎng)(24 h左右)，只能反映發(fā)生管外溶血的風(fēng)險(xiǎn)，且所用的單核吞噬細(xì)胞是細(xì)胞株，并不能完全反應(yīng)患者體內(nèi)單核吞噬細(xì)胞的活性，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，該試驗(yàn)對(duì)母嬰血型不合新生兒溶血病的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)80%左右，但至今并未得到廣泛應(yīng)用[21-22]。

除單核吞噬細(xì)胞外，補(bǔ)體也是影響溶血程度的一個(gè)重要效應(yīng)細(xì)胞成分：(1)不同亞型IgG抗體激活補(bǔ)體的能力有差異。雖然IgG抗體的補(bǔ)體激活能力不如IgM抗體，但I(xiàn)gG1、3均具有一定的補(bǔ)體激活能力，其他兩個(gè)亞型的補(bǔ)體激活能力則較弱，甚至沒(méi)有[23]；(2)不同個(gè)體補(bǔ)體活性也存在差異；(3)補(bǔ)體的免疫調(diào)節(jié)作用也能影響溶血的程度，如C3b/CR1能協(xié)同增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)免疫復(fù)合物的吞噬作用，進(jìn)而增加致敏紅細(xì)胞的破壞速度和程度[24]。

6 血型物質(zhì)

部分紅細(xì)胞血型系統(tǒng)中，如ABO、Lewis、Ii、Hh等抗原除表達(dá)在紅細(xì)胞表面外，某些個(gè)體在其體液中存在可溶性的相同或相似抗原，這樣的個(gè)體成為分泌性個(gè)體，反之，在體液中找不到相應(yīng)可溶性抗原的個(gè)體則成為非分泌性個(gè)體。分泌性個(gè)體由于血漿中存在可溶性抗原，當(dāng)血漿中出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的抗體時(shí)部分抗體可被這些可溶性抗原中和，減少了紅細(xì)胞被致敏的機(jī)會(huì)，進(jìn)而在一定程度上保護(hù)了紅細(xì)胞，降低了發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。

綜上所述，母嬰血型不合新生兒溶血是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，其涉及的因素和環(huán)節(jié)較多，包括但不限于本文所述內(nèi)容，所以，單憑某一個(gè)或幾個(gè)因素預(yù)測(cè)該疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率較低，只有盡可能多地獲取相關(guān)指標(biāo)，并將這些指標(biāo)科學(xué)整合，建立綜合預(yù)測(cè)診斷系統(tǒng)，才能有效提高預(yù)測(cè)診斷的準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確采取相應(yīng)措施獲得盡可能好的診療效果提供可靠的信息。