胃癌篩查血清學(xué)指標(biāo)和方案研究進(jìn)展

趙一帆，鄭亞，段睿瀟，劉敏，李強(qiáng)，任茜，陳兆峰，王玉平，周永寧

【提要】 胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是全球尤其東亞重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。通過(guò)篩查實(shí)現(xiàn)早診早治是降低死亡率、提高生存率的重要手段。本文通過(guò)檢索PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)總結(jié)和分析了胃癌血清學(xué)篩查指標(biāo)及各類(lèi)指標(biāo)組合方案方面的研究進(jìn)展，并對(duì)胃癌篩查研究方向和應(yīng)用提出展望。

在世界范圍內(nèi)，胃癌是第五大最常見(jiàn)的惡性腫瘤和第四大癌癥相關(guān)死亡原因。 2020 年的發(fā)病率和死亡率分別達(dá)到 5.6% 和 7.7%[1]。早篩查、早診治是目前胃癌防治的最佳途徑[2]。近年來(lái)，胃癌血清學(xué)篩查標(biāo)志物以及血清學(xué)指標(biāo)的組合方案方面取得重要進(jìn)展。本文通過(guò)檢索PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)(英文檢索詞：gastric cancer, screening, serological indicators, screening strategies, combination；中文檢索詞：胃癌，篩查，血清學(xué)指標(biāo)，篩查策略，組合)，對(duì)胃癌篩查指標(biāo)、組合、方案、模型方面的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和分析。

1 胃癌篩查指標(biāo)

胃癌的篩查指標(biāo)可分為體液指標(biāo)、診斷影像指標(biāo)和呼出氣衍生的生物標(biāo)志物。 體液分析指標(biāo)的來(lái)源可以是血液、唾液、尿液、糞便、胃液[3]。得到較為廣泛研究和臨床應(yīng)用的是血清學(xué)分析。目前研究中的血清學(xué)指標(biāo)包括括幽門(mén)螺桿菌(Hp)IgG抗體、細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(Cag A)、空泡化細(xì)胞毒素A(Vac A)、胃蛋白酶原(PG)相關(guān)指標(biāo)、胃泌素-17、三葉因子(TFF)和體液活檢參數(shù)：循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)、外泌體和外泌體相關(guān)蛋白、游離核酸 (cfNA)，如循環(huán)游離 DNA (cfDNA)、微小 RNA (miRNA) 和長(zhǎng)鏈非編碼 RNA (lncRNA)。

1.1 幽門(mén)螺桿菌及其毒力因子

幽門(mén)螺桿菌是一種選擇性定植于胃上皮的革蘭氏陰性菌[4]，幽門(mén)螺桿菌感染被認(rèn)為是胃癌的主要危險(xiǎn)因素。感染過(guò)程中起重要作用的幽門(mén)螺桿菌毒力因子主要來(lái)自細(xì)胞毒素相關(guān)基因(Cag A)和真空細(xì)胞毒素(Vac A)基因型[5]，Cag A是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌癌蛋白，參與多種促炎和致癌的機(jī)制，其致癌與致炎作用之間的相互強(qiáng)化進(jìn)一步加速遺傳改變[6]。Vac A毒素能夠增強(qiáng)細(xì)菌在胃中定植的能力，與胃腺癌和消化性潰瘍病的發(fā)病相關(guān)[7]。血清抗幽門(mén)螺桿菌(Hp)IgG 抗體可用于估計(jì)整個(gè)胃黏膜幽門(mén)螺桿菌的密度。人群中胃癌發(fā)病率較高的東亞、東歐和中南美洲部分地區(qū)，幽門(mén)螺桿菌IgG抗體的血清反應(yīng)性較高。在這些地區(qū)，單獨(dú)的幽門(mén)螺桿菌抗體滴度不足以檢測(cè)胃癌風(fēng)險(xiǎn)。s1/m1型Vac A與Cag A同時(shí)存在與人群胃癌前病變的發(fā)生及腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且幽門(mén)螺桿菌的基因型對(duì)于識(shí)別高?；颊呔哂幸欢▋r(jià)值[8]，但Vac A 和 Cag A 在血清學(xué)中的實(shí)際意義一直備受爭(zhēng)議。因此，其篩查潛力目前仍未受到足夠關(guān)注。

1.2 提示胃黏膜損傷的標(biāo)志物

人胃黏膜產(chǎn)生四種胃蛋白酶原：胃蛋白酶原Ⅰ(PG A 或 PG Ⅰ)、胃蛋白酶原 Ⅱ(PG C 或 PG Ⅱ)、組織蛋白酶 E 和組織蛋白酶 D。其中PG Ⅰ僅由泌酸腺分泌，PG Ⅱ可由所有胃腺和近端腺體產(chǎn)生。 兩者都可以在胃底黏膜和血液中找到。 通常只有PG Ⅰ存在于尿液中。 一般認(rèn)為，血清PG Ⅰ和PG Ⅱ水平可以反映胃黏膜的功能狀態(tài)，也可以間接反映胃黏膜的形態(tài)變化[9]。胃蛋白酶原作為篩查標(biāo)志物具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，檢測(cè)結(jié)果為陰性的個(gè)體可以免于其他更具侵入性的檢查，建議將其作為識(shí)別需要內(nèi)鏡檢查的高危人群最現(xiàn)實(shí)和可靠的血清學(xué)標(biāo)志物。但應(yīng)用具有一定局限性：1)PG適用于腸型胃癌的檢測(cè)，因此血清胃蛋白酶原試驗(yàn)的表現(xiàn)可能與受試人群中腸型癌的比例有關(guān)；2)使用不同的截止值可能會(huì)顯著影響結(jié)果的敏感性和特異性。3)根除幽門(mén)螺桿菌和使用質(zhì)子泵抑制劑可以極大地改變血清胃蛋白酶原濃度，當(dāng)用作大規(guī)模篩查的指標(biāo)時(shí)容易產(chǎn)生更大的偏差。

胃泌素是一種存在于胃竇和十二指腸的G細(xì)胞中的肽類(lèi)激素。在人體中，大多數(shù)胃泌素是酰胺化的，而胃泌素17(gastrin-17，G-17)是外周血中最豐富的循環(huán)胃泌素，因此胃泌素17的檢測(cè)也可以作為胃癌篩查的重要標(biāo)志物。 然而，單獨(dú)測(cè)定血清 G-17 不能作為胃癌的單一血清標(biāo)志物[10]。多項(xiàng)研究表明，G-17聯(lián)合PG(Ⅰ/Ⅱ)和組織學(xué)證據(jù)(腸化生)有助于識(shí)別胃癌高危人群[11-13]。此外，G-17 聯(lián)合 CEA、CA12-5 和 CA19-9 可以顯著提高 GC 的診斷價(jià)值[14]。但由于胃癌患者中 G-17 濃度常顯著升高，因此在區(qū)分早期胃癌和晚期胃癌方面不具優(yōu)勢(shì)[10]。

1.3 三葉因子家族(TFF)

三葉因子家族肽(TFF1、TFF2、TFF3)，主要由胃腸道粘液分泌細(xì)胞分泌，有助于維持胃腸道黏膜的完整性和抵御各類(lèi)損傷[15-16]。TFF 在腫瘤診斷和治療領(lǐng)域具有一定潛力，近年來(lái)其診斷和篩查價(jià)值也逐漸得到重視，研究認(rèn)為血清TFF3可能比PG檢測(cè)對(duì)胃癌有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且血清PG和TFF3聯(lián)合檢測(cè)可以進(jìn)一步提高胃癌篩查的功效[17]。TFF水平隨著年齡的增長(zhǎng)而略有增加，這使得它更適用于發(fā)病人群年齡層較高的疾病尤其是胃癌的篩檢[18]。此外，TFF3 在H.p.陰性和陽(yáng)性受試者中都具有較高診斷效率，診斷價(jià)值優(yōu)于 H.p. IgG 抗體[18]。但TFF3在胃切除術(shù)后仍處于高水平，因此對(duì)癌癥的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)效果不佳。且TFF3滴度升高可能不是胃癌特有的，它能夠反映癌癥患者的整體狀況，因此比起作為胃癌篩查指標(biāo)，TFF3更傾向于提示機(jī)體的帶瘤狀態(tài)[15]

1.4 液體活檢

液體活檢 (LB) 是指對(duì)患者的體液(如血液)進(jìn)行采樣和實(shí)時(shí)分析，以識(shí)別會(huì)釋放到血液或其他體液中的腫瘤細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物[19]。當(dāng)發(fā)生原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤病變時(shí)，其指標(biāo)能夠響應(yīng)臨床干預(yù)(例如，手術(shù)切除、化療、放療)發(fā)生上調(diào)或下調(diào)[20]。目前已知能夠被新型液體活檢技術(shù)檢測(cè)到的參數(shù)包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞 (CTC)、外泌體和外泌體相關(guān)蛋白以及游離核酸 (cfNA)，目前胃癌領(lǐng)域研究較廣泛的cfNA包括循環(huán)游離 DNA (cfDNA)、微小 RNA (miRNA) 和長(zhǎng)鏈非編碼 RNA (lncRNA)等[20-21]。許多研究人員利用液體活檢來(lái)檢測(cè)反映腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官的最小殘留病灶 (MRD)[20]，也對(duì)開(kāi)發(fā)基于液體活檢的癌癥檢測(cè)提出了期望，最近的研究提示液體活檢對(duì)早期癌癥具有一定的檢測(cè)和篩查能力[22]。下面按分類(lèi)介紹液體活檢各參數(shù)在胃癌篩查中的進(jìn)展：

1.4.1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC) CTC 起源于實(shí)體瘤，與原發(fā)腫瘤分離并通過(guò)脈管系統(tǒng)進(jìn)入體液，既往研究認(rèn)為其在胃癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用更具價(jià)值[23]。最近的一項(xiàng)研究表明，與以前主要基于RT-PCR的研究相比，基于FAST技術(shù)的CTC檢測(cè)可以作為早期診斷胃癌的生物標(biāo)志物，具有高靈敏度和特異性[23]。

1.4.2 游離核酸(cfNA) cfNA是一種可以在血漿/血清中檢測(cè)到的細(xì)胞外核酸，可以反映人體發(fā)生的所有生理和病理過(guò)程，其分子變化的檢測(cè)與臨床數(shù)據(jù)存在相關(guān)性[24-25]。循環(huán)游離DNA(cfDNA)是存在于血液中的基因組DNA的小片段，可在炎癥、感染或致癌過(guò)程中從多種細(xì)胞(壞死和凋亡細(xì)胞、活血細(xì)胞和循環(huán)腫瘤細(xì)胞)中釋放出來(lái)[26]。研究表明，cfDNA的改變可能比外周血白細(xì)胞DNA更能敏感地反映患癌個(gè)體的整體有機(jī)體狀態(tài)，可作為治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)[27-33]。近年，cfDNA作為篩選指標(biāo)的潛力逐漸受到關(guān)注[28-29, 33-34]。其中，胃癌患者血清DNA樣本中檢測(cè)到的高甲基化基因可能對(duì)早期胃癌具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，如p16基因的啟動(dòng)子甲基化[35]、RASSF1A 甲基化[36-37]、Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子 3 (RUNX3) 甲基化[38-39]和 Reprimo 甲基化[40-41]等。但cfDNA 的檢測(cè)缺乏對(duì)實(shí)驗(yàn)程序的標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)。在比較血漿和血清樣本時(shí)，從健康個(gè)體和癌癥患者的血漿中獲得的 DNA 量之間存在一些明顯的重疊。該現(xiàn)象在血清樣本中更顯著，使得區(qū)分健康個(gè)體和癌癥患者變得相當(dāng)困難[42]。盡管存在一定局限，cfDNA水平與其他標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)提高篩檢效率[31]。

1.4.3 微小RNA(miRNA) miRNA大約22個(gè)核苷酸(nt)，是研究最廣泛的一類(lèi)非編碼 RNA (ncRNA)，參與調(diào)控增殖、分化、凋亡和發(fā)育在內(nèi)的許多過(guò)程，作為癌基因或腫瘤抑制因子在腫瘤發(fā)生中發(fā)揮關(guān)鍵作用[43]。miRNA可以作為預(yù)后指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療，部分miRNA具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的潛力：如miR-27a 基因組區(qū)域的多態(tài)性與日本男性胃黏膜萎縮的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[44]，miRNA-196a-2基因多態(tài)性與中國(guó)人群患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[45]，此外許多研究證實(shí)miRNA是胃癌早期診斷有用的生物標(biāo)志物[46-48]。這些成果證實(shí)個(gè)體對(duì)胃癌遺傳易感性的可測(cè)性，將其納入篩查計(jì)劃中加以應(yīng)用可能是提高胃癌無(wú)創(chuàng)診斷測(cè)試的敏感性和特異性的有效方法。

1.4.4 長(zhǎng)鏈非編碼RNA(lncRNA) lncRNA是一類(lèi)長(zhǎng)度超過(guò)200個(gè)核苷酸的功能性RNA，占ncRNA的80%以上[49]?？芍苯佑坞x存在于體液中，也可在癌細(xì)胞分泌的外泌體中富集并穩(wěn)定[50]。近年研究關(guān)注其在胃癌發(fā)生發(fā)展中的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)許多l(xiāng)ncRNA在胃癌中失調(diào)并且與腫瘤發(fā)生[51-54]、轉(zhuǎn)移[55-57]等過(guò)程密切相關(guān)。lncRNA的臨床應(yīng)用也隨之發(fā)展，作為癌癥診斷[58-63]、預(yù)后[61, 64]、療效檢測(cè)[50, 56, 65]標(biāo)志物越來(lái)越受到重視。其中部分分子已被證明具有作為篩選指標(biāo)的潛力[60, 62, 66-68]。然而研究提示單個(gè)lncRNA作為生物標(biāo)志物的敏感性不足[65]，多個(gè)lncRNA的組合[59, 69-70]或 lncRNA 與其他胃癌標(biāo)志物的組合[71-72]作為診斷方案通常會(huì)顯著提高診斷效率。本文“胃癌篩查策略”部分對(duì)此給出了更詳細(xì)的說(shuō)明。

2 胃癌篩查方案

單個(gè)標(biāo)記物或單個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目一般僅能反映單個(gè)危險(xiǎn)因素或單個(gè)病理階段，對(duì)胃癌應(yīng)用多組數(shù)據(jù)測(cè)量才能提高證據(jù)水平[73]。為避免實(shí)際操作中的混亂、遺漏、復(fù)雜，可將一些診斷價(jià)值較高的指標(biāo)進(jìn)行組合后形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的篩查方案，便于實(shí)際篩查工作中的使用。組合方案設(shè)計(jì)要求每個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)可量化、測(cè)定結(jié)果穩(wěn)定、病理提示作用明確，以高效的實(shí)現(xiàn)人群分層且具有篩查準(zhǔn)確性(靈敏、特異)以及遠(yuǎn)期有效性(降低死亡率)和經(jīng)濟(jì)效益。

2.1 以Hp IgG、PG及G-17為基礎(chǔ)的篩查組合或方案

2.1.1 血清PG、Hp抗體聯(lián)合(ABC法 及改良ABC法) 2004年首先由日本Ohata, H.提出利用血清Hp IgG滴度聯(lián)合PG比值將胃癌患者危險(xiǎn)程度分為ABCD四個(gè)危險(xiǎn)層[74]，該分層法后被命名為ABC法。Miki, K.等[75]對(duì)ABC法進(jìn)行完善，除Hp IgG滴度外，將單純的PG比值修改為血清PG Ⅰ水平和PG Ⅰ/Ⅱ比值作為指標(biāo)并分層設(shè)計(jì)了內(nèi)鏡檢查周期，2007-2009年間投入篩查應(yīng)用，證實(shí)ABC方法是對(duì)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層的有效方法。ABC法的設(shè)計(jì)為篩查提供了可重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化的分層標(biāo)準(zhǔn)。Yamaguchi, Y.等[76]對(duì)2011-2013年間東京的36 627人同時(shí)采用ABC法和X線(xiàn)法進(jìn)行危險(xiǎn)分層后制定內(nèi)鏡檢查計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)在篩查ABC法較之X線(xiàn)法在檢測(cè)的便捷度、廣泛應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)性及檢測(cè)敏感性方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)。但ABC法具有其局限性：1)由于ABC法的篩查對(duì)象理論上排除具有Hp清除史、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療史的人群[75]，而臨床上難以對(duì)此進(jìn)行鑒定和排除，因此本身具有嚴(yán)重萎縮和過(guò)去感染的患者很可能被鑒定為A組導(dǎo)致假陰性結(jié)果[77-78]；2)較高比例的受試者被分為B-D組[77]，要求進(jìn)行定期內(nèi)窺鏡檢查，導(dǎo)致二次鏡檢負(fù)荷較重，依從性較差[76]。(3)由于PGⅠ/Ⅱ比率已經(jīng)考慮了胃底、體的萎縮(通過(guò)PGI成分)，故PGI并不是獨(dú)立于PGⅠ/Ⅱ比率的重要預(yù)測(cè)因子[79]。據(jù)此，Kishikawa, H.等[77]提出將ABC法中的Hp滴度重新分組。改進(jìn)后的ABC 法較大程度上拓寬了篩查的目標(biāo)人群的范圍，也因此避免了原策略中在嚴(yán)重萎縮和過(guò)去感染的情況下可能會(huì)出現(xiàn)的假陰性情況，更加細(xì)致的分層也更加有利于后期的內(nèi)鏡檢查管理，并且提出了分層與組織學(xué)改變的關(guān)系，為ABC法的實(shí)施原理和細(xì)節(jié)做出了詳盡的補(bǔ)充，但由于仍然局限于原策略的篩查項(xiàng)目，因此未能避免原策略固有的局限性。

2.1.2 血清PG、G-17聯(lián)合(新ABC法) 參照“中國(guó)早期胃癌篩查方案”國(guó)際研討會(huì)上提出的早期胃癌篩查方案及國(guó)家消化病臨床研究中心推薦的新ABC法，根據(jù)PG、G-17檢測(cè)結(jié)果將患者分成A、B、C、D 4組：A組G-17(-) PG(-)；B組 G-17(+) PG(-)； C組G-17(-) PG(+)；D組G-17(+) PG(+)。D組為最高危組，A組被認(rèn)為發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。2016年9月—2017年9月，Li, M. Y.等[80]針對(duì)中國(guó)人群研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，新ABC法較舊ABC法具有更高的特異度和診斷符合率，更適于中國(guó)人群應(yīng)用。Ni, D. Q.[81]、Wang, X. T.[82]等分別在2016年7月至2017年8月、2017年12月至2019年12月使用新ABC法展開(kāi)篩查試驗(yàn)，證實(shí)了該篩查方案在中國(guó)胃癌篩查及高危人群分層管理中的優(yōu)勢(shì)。

2.1.3 血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合(五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型) 近年多項(xiàng)研究證實(shí)了血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合監(jiān)測(cè)在胃癌篩查中具有顯著效果[83-84]。其中比較完善的是Tu等[79]聯(lián)合指標(biāo)PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ值、抗Hp抗體IgG和G-17設(shè)計(jì)出一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)分模型作為胃癌篩查、危險(xiǎn)分層的工具。該工具能夠高效發(fā)現(xiàn)胃癌高危人群。該評(píng)分模型的優(yōu)勢(shì)在于：1)由于目標(biāo)人群位于中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，PPI的使用率低，對(duì)結(jié)果的干預(yù)可能較??；2)使用連續(xù)變量設(shè)定區(qū)間的方法，比起使用具體的截點(diǎn)對(duì)疾病狀態(tài)進(jìn)行界定更加符合血清學(xué)指標(biāo)在體內(nèi)的變化特征；3)發(fā)現(xiàn)循環(huán)中G-17水平與GC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的“J形關(guān)系”，據(jù)此猜想低水平G-17可能是由于胃竇萎縮(G細(xì)胞減少)；高G-17可能與胃底/體萎縮(泌酸腺減少)有關(guān)，此猜想有待進(jìn)一步研究證明。但本研究的局限性在于：1)研究人群來(lái)自胃癌高發(fā)地區(qū)，推廣到其他地區(qū)人群應(yīng)用時(shí)需要謹(jǐn)慎；2)在該評(píng)分系統(tǒng)中涉及的PGⅠ、Ⅱ并不是獨(dú)立于PGⅠ/Ⅱ比率的預(yù)測(cè)因子,但作者同時(shí)納入PGⅠ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ，可能重復(fù)引入了黏膜萎縮的危險(xiǎn)因素；3)研究?jī)H納入有上消化道癥狀或GC家族史的人群，對(duì)于無(wú)癥狀人群的發(fā)現(xiàn)能力仍存疑。此外，

2.1.4 血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合人群特征因素(《中國(guó)早期胃癌篩查流程專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(草案，2017)》提出的評(píng)分系統(tǒng)) 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)[85]篩選出“年齡、性別、Hp抗體滴度、PGR、G-17”5個(gè)與胃癌發(fā)生最相關(guān)的因素，依照中國(guó)人群數(shù)據(jù)對(duì)PGR及G-17的界值進(jìn)行修訂，對(duì)五種指標(biāo)進(jìn)行賦分并建立評(píng)分系統(tǒng)反映胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)隊(duì)列研究證實(shí)該篩查策略相較于原ABC法，篩查效能顯著提升，且更適于中國(guó)人群的胃癌篩查，其詳細(xì)明確的評(píng)分模式也便于廣泛推行和應(yīng)用。但在評(píng)分系統(tǒng)的設(shè)定過(guò)程中，屬于癌前疾病人群危險(xiǎn)因素的的環(huán)境(飲食、煙酒)、遺傳(家族史)等因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后未納入評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)癌前狀態(tài)的識(shí)別具有一定的局限性。

2.1.5 血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合人群特征及生活危險(xiǎn)因素(七項(xiàng)指標(biāo)為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型) 為了實(shí)現(xiàn)無(wú)癥狀人群的篩查，Cai等[86]篩選出“年齡、性別、抗Hp抗體(IgG)、PGⅠ/Ⅱ、G-17、進(jìn)食腌制食品、進(jìn)食油炸食品”7個(gè)危險(xiǎn)因素，并據(jù)此設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。該研究的優(yōu)勢(shì)在于：1)僅納入PGⅠ/Ⅱ的影響，避免了重復(fù)納入黏膜萎縮因素造成的偏誤；2)幾乎所有已知的GC關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素都被納入分析，能夠更加系統(tǒng)、全面地對(duì)高危人群進(jìn)行篩檢。其局限性在于：1)參與者只被分為GC組和非GC組,因而對(duì)炎癥、腸化、上皮內(nèi)瘤變等病變的診斷意義較弱；2)該預(yù)測(cè)規(guī)則在非交界性和腸型胃癌中表現(xiàn)良好，但在交界型和彌漫型胃癌中表現(xiàn)不佳；3)模型中未納入中央型肥胖相關(guān)指標(biāo)，而中央型肥胖可能與GC風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。4)納入的樣本中部分胃癌病例并發(fā)有其他胃病，可能對(duì)標(biāo)志物的真實(shí)預(yù)測(cè)結(jié)果產(chǎn)生干擾；5)數(shù)據(jù)庫(kù)中有任何信息缺失的樣本會(huì)被自動(dòng)排除，可能會(huì)導(dǎo)致一些偏差。

表1 以Hp IgG、PG、G-17為基礎(chǔ)的篩查組合或方案(Screening combination or protocol based on Hp IgG, PG, G-17)

2.2 基于LncRNA的組合方案

血清lncRNA作為組合應(yīng)用具有更好的生物標(biāo)志物價(jià)值。Dong, L.等(2015)[87]發(fā)現(xiàn)CUDR，LSINCT-5和PTENP1的組合能夠敏感、特異地區(qū)分健康人群與GC患者、消化性潰瘍患者，是比CA 19-9和CEA更準(zhǔn)確的診斷生物標(biāo)志物，能夠用于胃癌篩查及早期診斷。Ke, D.等[88]發(fā)現(xiàn)AK001058、INHBA-AS1，MIR4435-2HG和CEBPA-AS1構(gòu)成的4-lncRNA面板對(duì)胃癌早期診斷具有較高的診斷效率(AUC=0.902)。另一項(xiàng)研究介紹了一種5- lncRNA面板(TINCR，CCAT2，AOC4P，BANCR和LINC00857)，診斷性能明顯優(yōu)于CEA(AUC=0.93)，且這5種lncRNA屬腫瘤來(lái)源，在胃切除術(shù)后測(cè)值顯著下降，推測(cè)該面板可能具有一定的預(yù)后監(jiān)測(cè)價(jià)值。另外，CTC-501O10.1，AC100830.4和RP11-210K20.5聯(lián)合能夠?qū)⒃\斷敏感性提高至99%[69]。研究發(fā)現(xiàn)。對(duì)胃癌及相鄰非癌組織的研究發(fā)現(xiàn)GHET1較之其他lncRNA具有顯著的診斷優(yōu)效性，且GHET1，TUG1，UCA1和PANDA的組合增加了診斷能力和意義(AUC=0.8 ；敏感度66.7；特異度 86.7)。Yang, Z.等[59]在人群研究中發(fā)現(xiàn)PANDAR與FOXD2-AS1、SMARCC2的組合診斷值的AUC為0.839，但他們未展開(kāi)隊(duì)列研究對(duì)診斷簡(jiǎn)直價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證，也沒(méi)有持續(xù)隨訪(fǎng)該組合的預(yù)后價(jià)值。

lncRNA與miRNA、mRNA或傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合診斷同樣具有重要價(jià)值。如lncRNA(H19、MEG3)和miR-675-5p聯(lián)合能夠顯著提高診斷效率(AUC=0.927；靈敏度 88.87%；特異度85%)[70]，四個(gè)lncRNA(CEBPA-AS1，INHBA-AS1，AK001058和UCA1)與兩個(gè)mRNA(PPBP和RGS18)組成的6-RNA組合能夠高效發(fā)現(xiàn)早期GC患者(AUC= 0.845)，由于該6-RNA組合的表達(dá)水平與EGC患者的年齡，性別和腫瘤大小之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，能夠有效區(qū)分早癌患者與健康人群[89]。2019年，Zong, W.等[71]發(fā)現(xiàn)lncRNA(CTC-497E21.4)與CEA和CA199聯(lián)合使用，可使AUC值提高到0.9，敏感性可達(dá)96.36%，但該組合特異度較低。Zheng, R.等[72]證明整合lncRNA(FAM49B-AS、GUSBP11、CTDHUT)、CA242和CA724時(shí)顯示出最佳診斷性能，AUC為0.952(95%CI0.931～0.974)，靈敏度和特異度分別可達(dá)93.2%和86.6%。

表2 基于LncRNA的組合方案(LncRNA-based combinatorial scheme)

2.3 基于miRNA的組合方案

為了提高microRNA作為標(biāo)記物的敏感性和特異性，許多研究者提出了多種miRNA聯(lián)合診斷的方案。2011年，Liu, R.等[91]提出五種血清miRNA(miR-1，miR-20a，miR-27a，miR-34和miR-423-5p)聯(lián)合診斷的AUC值(0.879)明顯高于CEA和CA19-9，且基于5-miRNA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分從早期(Ⅰ和Ⅱ)到晚期(Ⅲ和Ⅳ)GC病例逐漸升高，證明其在診斷中的巨大潛力。但該研究中的GC病例大多數(shù)為腺癌，對(duì)不同類(lèi)型的GC的區(qū)分能力不詳。Song, M. Y.等[92]發(fā)現(xiàn)miR-221、miR-376c和miR-744作為聯(lián)合診斷方案時(shí)能夠在GC確診前5年預(yù)測(cè)胃癌的發(fā)生，很有希望成為非侵入性早癌篩查的標(biāo)志物。Shiotani, A.等[93]認(rèn)為，miR-106b與miR-21組合診斷時(shí)能夠有效區(qū)分高危人群與健康人群，且其診斷效率不劣于血清胃蛋白酶原，尤其適于有幽門(mén)螺桿菌根除史的人群。但該研究未進(jìn)行前瞻性研究，不能完全確定miRNA水平與胃癌發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。miR-106b與miR-17組合診斷也顯示了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，AUC可達(dá)0.913，同時(shí)具有較高的診斷敏感性(83.3%)和特異性(87.5%)[94]。2014年，Zhu, C.等[95]通過(guò)一項(xiàng)4期研究證實(shí)5種miRNA(miR-16，miR-25，miR-92a，miR-451和miR-486-5p)是胃非賁門(mén)腺癌(GNCA)的潛在標(biāo)志物，能夠高效篩出早期GNCA患者(AUC=0.989；靈敏度：72.9%；特異度：89.2%)。Abe, S.等(2021)[96]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)4種miRNA(miR-4257，miR-6785-5p，miR-187-5p和miR-5739)聯(lián)合檢測(cè)能夠有效區(qū)分早期胃癌患者與健康人群(AUC=0.996；靈敏度：0.983；特異度：0.977)。與lncRNA相同，miRNA與其他RNA或經(jīng)典腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷時(shí)也具有顯著優(yōu)勢(shì)。如Chen, S.等[97]在研究中發(fā)現(xiàn)miRNA(mir-181a-1)與mRNA(KAT2B)聯(lián)合診斷可使診斷AUC達(dá)0.960，同時(shí)具較高的靈敏性和特異性。miR-106b、miR-17與其他生物標(biāo)志物(如CEA)聯(lián)合診斷能夠進(jìn)一步提高敏感性和特異性[94]。

表3 基于miRNA的組合方案(miRNA-based combinatorial approach) (%)

So JBY等[98]基于miRNA的研究開(kāi)展了一項(xiàng)三期多中心臨床試驗(yàn)，新發(fā)現(xiàn)68種在胃癌中差異表達(dá)的miRNA，并據(jù)此設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了一個(gè)包含12種miRNA的血清面板，通過(guò)前瞻性隊(duì)列證實(shí)該12-miRNA面板能夠高效區(qū)分GC患者與健康人群，且其檢測(cè)效率顯著優(yōu)于HP抗體、PG、CEA、CA19-9等指標(biāo)。研究者發(fā)現(xiàn)該面板聯(lián)合年齡、HP血清學(xué)和PG比值時(shí)能夠進(jìn)一步提高AUC至0.884，有希望根據(jù)該結(jié)論開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)全新的篩查方案。作者認(rèn)為，該面板在大規(guī)模篩查中的應(yīng)用能夠提高人群依從性，長(zhǎng)期應(yīng)用中能夠提高健康效益因此具有成本效益。且該面板檢測(cè)準(zhǔn)確性高，結(jié)合年齡和Hp血清學(xué)等能夠進(jìn)一步提升檢測(cè)效率，因此有希望降低發(fā)現(xiàn)GC患者所需的內(nèi)鏡檢查成本，但該研究的目標(biāo)人群為具有胃腸道癥狀的就診患者，且樣本局限于亞洲人群，應(yīng)用于一般人群時(shí)需要謹(jǐn)慎。

3 總結(jié)和展望

早期胃癌的篩查是在高危地區(qū)發(fā)現(xiàn)高危人群的重要措施，是抗癌防癌工作重點(diǎn)。目前針對(duì)胃癌篩查的研究側(cè)重于血清學(xué)檢驗(yàn)，也有越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)其他體液檢測(cè)的巨大潛能，已有綜述將不同體液檢驗(yàn)的篩查指標(biāo)進(jìn)行整理[3]。本綜述側(cè)重于總覽篩查的血清學(xué)指標(biāo)，探究血清學(xué)組合方案的研究現(xiàn)狀。目前，系統(tǒng)化、流程化的胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方案是胃癌篩查目前的主要趨勢(shì)和具有效益的發(fā)展方向。從前，研究者們常常推薦使用復(fù)雜的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行初步篩選后進(jìn)一步明確胃鏡檢查的必要性和頻率，問(wèn)卷調(diào)查面臨著各種類(lèi)型的偏誤，同時(shí)內(nèi)鏡檢查的依從性和實(shí)際應(yīng)用往往十分困難。因此，結(jié)合人群特征、危險(xiǎn)因素與血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行評(píng)分和人群分層后制定更加科學(xué)的內(nèi)鏡檢查頻率更有利于提高依從性，能夠充分的減小內(nèi)鏡檢查本身的潛在危害所帶來(lái)的影響，便于實(shí)際執(zhí)行也顯然更具經(jīng)濟(jì)效益和健康效益。但危險(xiǎn)因素的調(diào)查收到主觀因素的強(qiáng)烈影響，這可能在實(shí)際篩查工作中造成偏倚，因此納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。期望未來(lái)篩查策略具有更強(qiáng)的區(qū)分力度，且能夠設(shè)計(jì)出更科學(xué)的后期內(nèi)鏡檢查方案。除此之外，對(duì)于現(xiàn)有的一些篩查方案，仍需要設(shè)計(jì)前瞻性試驗(yàn)評(píng)估其效果、適用范圍、真實(shí)性、穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期效益等。

未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方案可能會(huì)納入更多元化的指標(biāo)，比如其他體液(唾液、胃液、尿液、糞便等)中的檢驗(yàn)項(xiàng)目、呼出氣檢測(cè)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)等，旨在進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性和達(dá)到“一站式”檢測(cè)的目標(biāo)。但需要關(guān)注篩查方案的人群特征，對(duì)于不同人群的應(yīng)用需要更加謹(jǐn)慎。其次，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的機(jī)制研究、不同指標(biāo)與胃癌的病因?qū)W關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步的研究和思考。

作者貢獻(xiàn)：

作者姓名性別學(xué)歷職稱(chēng)在本研究中的貢獻(xiàn)趙一帆女本科提出概念,課題設(shè)計(jì),資料收集,原稿寫(xiě)作,審查和編輯寫(xiě)作鄭亞男碩士研究實(shí)習(xí)員提出概念,項(xiàng)目管理,課題設(shè)計(jì),審核內(nèi)容,資料收集,審查和編輯寫(xiě)作段睿瀟女本科資料收集,審查和編輯寫(xiě)作劉敏女博士副主任醫(yī)師審核內(nèi)容,審查和編輯寫(xiě)作李強(qiáng)男博士副主任醫(yī)師監(jiān)督、審查和編輯寫(xiě)作任茜女博士碩士生導(dǎo)師、副主任醫(yī)師監(jiān)督、審查和編輯寫(xiě)作陳兆鋒男博士碩士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)課題設(shè)計(jì),審查和編輯寫(xiě)作王玉平男博士碩士生導(dǎo)師項(xiàng)目管理,監(jiān)督、指導(dǎo)課題設(shè)計(jì),審查和編輯寫(xiě)作周永寧男博士博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師項(xiàng)目管理,監(jiān)督、指導(dǎo)課題設(shè)計(jì),審核內(nèi)容,論文撰寫(xiě)與修改