放療與否對(duì)一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療Ⅳ期食管癌的影響

馬聰，陳慧靜，聶新，吳小源，賀春語(yǔ)

【提要】目的 探討放療對(duì)一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療的影響，分析放療與PD-1抑制劑結(jié)合的機(jī)制，為放療聯(lián)合免疫治療在其他期食管癌患者中的應(yīng)用提供依據(jù)。方法 回顧性分析2017年6月至2021年3月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院一線接受PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療的晚期食管癌患者的總生存時(shí)間(OS)、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)以及肺部不良反應(yīng)情況，同時(shí)比較既往是否放療對(duì)總生存時(shí)間、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和肺部不良反應(yīng)的影響。結(jié)果 共納入患者80例，其中既往放療組35例，未放療組45例。應(yīng)用Kaplan-Meier法生存分析比較兩組中位總生存期為14個(gè)月(95%CI：7.05～20.95)和12個(gè)月(95%CI:10.75～13.25)(P=0.026)；中位無(wú)進(jìn)展生存期為11個(gè)月(95%CI：7.11～14.89)和6個(gè)月(95%CI:4.59～7.41)(P=0.002)。進(jìn)一步采用多因素COX回歸分析，同樣發(fā)現(xiàn)既往放療對(duì)一線接受PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的OS及PFS有顯著影響(B=-0.803/-1.006，HR=0.448(0.233-0.862)/0.366(0.194-0.689)，P=0.016/0.002)(在調(diào)整年齡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、病變部位后)。與治療相關(guān)肺不良反應(yīng)兩組相近(P>0.05)。同時(shí)，既往放療組一線治療前血液中的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)較未放療組均升高(P<0.05)。結(jié)論 Ⅳ期食管癌患者一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療前6個(gè)月內(nèi)接受放療患者總生存及無(wú)進(jìn)展生存較未行放療患者明顯獲益，并且放療組一線治療前血液中的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)較未放療組均明顯升高，肺不良反應(yīng)亦未增加，為臨床提供參考，但還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

食管癌是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)最新資料顯示，食管癌發(fā)病率在我國(guó)所有癌種中居第六位(11.28/10萬(wàn))，病死率位居第四位(8.36/10萬(wàn))[1]。在組織學(xué)類(lèi)型方面中西方有明顯的地域性差異，在我國(guó)以鱗癌為主，大約占到了所有食管癌患者的90%。臨床上大多數(shù)患者在確診時(shí)已被診斷為晚期食管癌，其預(yù)后極差，病死率極高。食管癌系統(tǒng)治療在過(guò)去50年未有顯著突破，EGFR-TKI在晚期食管癌的療效尚不明確，有待進(jìn)一步探索[2]。隨著腫瘤免疫治療的興起，特別是免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用，為晚期食管癌的生存期帶來(lái)重大突破，為患者帶來(lái)新希望[3]。在一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療Ⅳ期食管癌方面，KEY-NOTE590研究是首個(gè)顯示免疫聯(lián)合化療顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案的Ⅲ期臨床研究，其后相關(guān)研究越來(lái)越多[4]。

1953年Mole首次提出“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，證明放療和免疫治療之間相輔相成的作用[5]。多項(xiàng)研究也已經(jīng)證實(shí)了放療聯(lián)合免疫治療在不同癌癥中的好處[6-9]。這種效應(yīng)在食管癌中也已經(jīng)被觀察到，讓我們看到了放療與免疫治療結(jié)合的部分理論基礎(chǔ)[10-11]。同時(shí)免疫檢查點(diǎn)抑制劑是免疫治療的重要組成部分，有研究指出放療能夠?qū)е率彻荀[癌腫瘤組織中PD-L1表達(dá)的增加，而腫瘤組織內(nèi)PD-L1的表達(dá)與應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期食管癌的療效密切相關(guān)[12]。但是目前放療聯(lián)合免疫治療直接應(yīng)用于食管癌患者僅僅停留在臨床試驗(yàn)階段，為了進(jìn)一步證明兩者聯(lián)合的有效性及安全性，本文研究分析了放療與否對(duì)一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療Ⅳ期食管癌的療效影響，進(jìn)一步探討放療與PD-1抑制劑結(jié)合的機(jī)制，為放療聯(lián)合免疫治療在其他期食管癌患者中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究為單中心回顧性研究，由鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集2017年6月至2021年3月在河南省腫瘤醫(yī)院一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療的Ⅳ期食管癌患者，共80例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，均表示知情并同意，其中男62例，女18例；年齡38～86歲，中位年齡67歲；鱗癌71例，非鱗癌9例。按既往是否行放療分為兩組，其中既往放療組35例，未放療組45例。所有指標(biāo)均在免疫治療前一天測(cè)得，具體特點(diǎn)見(jiàn)表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理類(lèi)型為食管鱗癌、腺癌以及小細(xì)胞癌；ECOG評(píng)分≤2分；③臨床分期為Ⅳ期食管癌；④一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療；⑤從放療開(kāi)始至一線應(yīng)用PD-1抑制劑結(jié)束時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月；⑥無(wú)嚴(yán)重心肺功能疾??；⑦血常規(guī)及肝腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①二線及以上應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療；②食管癌合并有其他部位腫瘤；③同時(shí)伴有嚴(yán)重的重大器官疾病。

1.3 治療方法

所有入組患者一線均應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療直至疾病進(jìn)展、死亡或末次隨訪時(shí)間，其中應(yīng)用卡瑞利珠單抗24例，信迪利單抗24例，特瑞普利單抗10例，帕博利珠單抗12例，納武利尤單抗4例，替雷利珠單抗5例，普特利單抗1例；在化療方案方面，為了控制化療對(duì)免疫療效的影響，不論是一線或既往所用化療方案均為鉑類(lèi)聯(lián)合氟尿嘧啶類(lèi)或紫衫類(lèi)藥物。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)實(shí)體瘤免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune response evaluation criteria in solid tumor, iRECIST)進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療期間不良反應(yīng)每周評(píng)價(jià)一次，根據(jù)美國(guó)NCI常見(jiàn)不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(common terminology criteria for adverse events, CTCAE)5.0 進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 隨訪

采用電話和門(mén)診途徑隨訪，隨訪日期截至2022年5月1日，已有72例患者達(dá)到死亡終點(diǎn)，無(wú)失訪病例，隨訪率100%。隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、查體、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查。OS(總生存時(shí)間)定義為從免疫治療開(kāi)始第一天至任何原因所致死亡的時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。PFS(無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間)定義為從免疫治療開(kāi)始第一天至疾病進(jìn)展的時(shí)間、任何由疾病原因?qū)е碌乃劳龌蚰┐坞S訪時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件行Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)OS及PFS，并用Log-rank法檢驗(yàn)不同組間生存差異。計(jì)量資料正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間差異，偏態(tài)分布用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)組間差異；計(jì)數(shù)資料用各個(gè)屬性或類(lèi)別的計(jì)數(shù)及結(jié)構(gòu)百分比表示，采用四格表或行列表卡方檢驗(yàn)組間差異。為了控制混雜因素，調(diào)整組間不平衡的協(xié)變量，使用COX回歸法進(jìn)行了多因素生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體OS及PFS情況

80例一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的1年OS率為46.3%(37/80)，2年OS率為13.8%(11/80)，3年OS率為1.3%(1/80)，整個(gè)研究人群的中位OS為12個(gè)月，95%CI：(10.43～13.57)；1年P(guān)FS率為22.5%(18/80)，2年P(guān)FS率為5.0%(4/80)，3年P(guān)FS率為0.0%(0/80)，整個(gè)研究人群的中位PFS為7個(gè)月，95%CI：(5.58～8.43)。詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 總體OS情況

圖2 總體PFS情況

2.2 既往放療組與未放療組的OS及PFS比較

圖3 兩組OS比較

圖4 兩組PFS比較

2.3 多因素生存分析

為了進(jìn)一步探討既往放療對(duì)一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療的Ⅳ期食管癌患者OS及PFS的影響，控制混雜因素，調(diào)整組間不平衡的協(xié)變量，構(gòu)建了多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，將表1基線特征比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.20)納入多因素分析，包括：年齡、病變部位、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及既往是否放療。多因素模型下，既往放療的作用，是其他因素不變的情況下的分析結(jié)果，類(lèi)似于多因素分層的分析結(jié)果。結(jié)果顯示，在調(diào)整年齡、病變部位、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)后，既往放療對(duì)一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療的Ⅳ期食管癌患者OS及PFS的影響仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組基線資料比較 [n(%)]

表2 多因素COX回歸分析

2.4 肺不良反應(yīng)

3 討論

近年來(lái)，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療成為了腫瘤治療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)，食管癌也不例外。越來(lái)越多的研究者把目光聚集到食管癌免疫治療這一新興的治療方式上[13]。特別是在晚期食管癌中，相比于傳統(tǒng)的化療給患者帶來(lái)了更長(zhǎng)的生存期，且不良反應(yīng)耐受良好[3-4]。在2022年ASCO-GI大會(huì)上，KEYNOTE-590研究也公布了2年生存結(jié)果，這也是首個(gè)食管癌免疫治療的2年生存數(shù)據(jù)：中位隨訪34.8個(gè)月，在PD-L1 CPS≥10的患者中，2年OS率達(dá)30%，而化療組為16%。此研究結(jié)果的公布也進(jìn)一步定義了免疫聯(lián)合化療作為中國(guó)晚期食管癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療?！?022版CSCO食管癌診療指南》也將帕博利珠單抗聯(lián)合化療一線治療方案的專(zhuān)家推薦等級(jí)從2021年的Ⅱ級(jí)IA類(lèi)推薦更新為了I級(jí)1A類(lèi)推薦。本文主要的研究目的是確定放療對(duì)免疫治療的作用，進(jìn)一步探討兩者聯(lián)合的協(xié)同作用機(jī)制，為了控制化療方案對(duì)患者自身免疫的影響，所有入組患者所涉及到的化療方案的選擇均為鉑類(lèi)聯(lián)合氟尿嘧啶類(lèi)或紫衫類(lèi)藥物。

放療作為一種重要的腫瘤局部治療方式，除了直接破壞腫瘤細(xì)胞外，還可通過(guò)多種方式調(diào)控免疫反應(yīng)進(jìn)而直接或間接作用于腫瘤細(xì)胞，如誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡或改變腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等。但放療的作用會(huì)隨著時(shí)間的推移而消失。所以在本文中我們以放療至開(kāi)始一線使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，同樣也觀察到了放療后腫瘤患者外周血中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞數(shù)量比未放療組有明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也在放療與免疫治療結(jié)合的理論基礎(chǔ)上給了我們啟示，有待進(jìn)一步研究。比如對(duì)于原本對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑無(wú)反應(yīng)的患者，局部放療可誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性T細(xì)胞，從而促進(jìn)對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效反應(yīng)。在食管癌免疫治療領(lǐng)域研究最多的還是免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用，它通過(guò)阻斷免疫抑制檢查點(diǎn)以及激活效應(yīng)T細(xì)胞和髓系細(xì)胞中的免疫刺激檢查點(diǎn)發(fā)揮作用[14-17]。不同于肺癌，在放療聯(lián)合免疫治療治療食管癌方面尚處在臨床試驗(yàn)階段。相繼有一些放療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療食管癌的陽(yáng)性報(bào)告[18]。在局部晚期不可切除的食管癌患者中，同步放化療聯(lián)合免疫治療的療效正在被探索。NCT03671265是一項(xiàng)單臂IB期臨床試驗(yàn)，該研究為同步放化療聯(lián)合免疫治療+免疫鞏固治療用于不可切除的局部晚期食管鱗癌，研究結(jié)果顯示該組患者1年和2年的OS分別為85.0%和69.6%；PFS分別為80.0%和65.0%；不良事件方面與既往報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。該小樣本研究開(kāi)創(chuàng)了免疫治療在局部晚期食管癌同步放化療的先河，其療效達(dá)到了局部晚期食管癌治療新高，為今后的相關(guān)研究奠定了一定的基礎(chǔ)，例如KEYNOTE-975研究、ESCORT-CRT研究、RATIONALE 311研究。我們也期待這些研究進(jìn)一步明確同步放化療聯(lián)合免疫治療在局部晚期不可切除食管癌患者中的作用。除此之外，TENERGY研究也在積極探索根治性放化療后序貫免疫鞏固治療的療效[19]；以及針對(duì)難以耐受同步放化療或拒絕化療的患者NCT03222440研究評(píng)估了放療聯(lián)合卡瑞利珠單抗的療效及毒性。在局部晚期可切除的食管癌患者中，CheckMate-577研究納入Ⅱ/Ⅲ期食管癌或食管胃交界處癌，所有患者均經(jīng)新輔助同步放化療+R0手術(shù)切除并被隨機(jī)分為納武利尤單抗組和安慰劑組，結(jié)果顯示納武利尤單抗組顯著延長(zhǎng)了無(wú)病生存期，降低了31%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，且安全性可靠[20]。除此之外，新輔助免疫聯(lián)合放化療的研究也有相關(guān)報(bào)道，例如PALACE1研究[21]。我們期待這些研究結(jié)果的進(jìn)一步公布。

目前免疫聯(lián)合化療已經(jīng)成為了局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性食管或胃食管結(jié)合部癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本文對(duì)Ⅳ期食管癌一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療前是否放療進(jìn)行總結(jié)，闡明放療對(duì)一線應(yīng)用PD-1抑制劑聯(lián)合化療的療效影響，與其他相關(guān)研究一樣，同樣也報(bào)告出了陽(yáng)性結(jié)果?？赡艿臋C(jī)制為放療改變了腫瘤組織的免疫微環(huán)境，相對(duì)提高了外周血中單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)了對(duì)PD-1抑制劑的療效反應(yīng)。結(jié)果顯示既往放療對(duì)一線接受PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的OS及PFS有顯著影響(B=-0.652/-0.866，HR=0.521(0.293～0.926)/0.421(0.237～0.747)，P=0.026/0.003)(在調(diào)整年齡、病變部位后)。且與治療相關(guān)肺不良反應(yīng)兩組相近(P>0.05)。隨著免疫治療的廣泛應(yīng)用，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events,irAE)逐漸得到了人們的重視[22-24]。放療作為腫瘤重要的局部治療手段，不論在根治性還是姑息性治療方面均有很大作用。關(guān)于放療后免疫治療不良反應(yīng)是否增加的研究，美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)總結(jié)了截至2019年12月的68項(xiàng)免疫治療前瞻性研究，免疫治療藥物包括了avelumab、cemiplimab、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、伊匹木單抗、納武利尤單抗和帕博利珠單抗。研究結(jié)果顯示在放療后90 d內(nèi)接受免疫治療的患者與之前沒(méi)有接受過(guò)放療的患者相比，嚴(yán)重不良反應(yīng)沒(méi)有明顯增加[25]。

本文也存在一定的局限性。我們的研究是一個(gè)回顧性研究，雖然進(jìn)行了多因素COX回歸分析來(lái)控制混雜因素以及可能的分組不平衡，但是并不能完全模擬隨機(jī)對(duì)照研究消除兩組之間存在的潛在差別。除此之外，本研究是一個(gè)單中心研究，食管癌既往放療與否是基于臨床規(guī)范為了最大程度根治或預(yù)防復(fù)發(fā)的目的，會(huì)導(dǎo)致分組時(shí)患者的基線差異。但是本研究數(shù)據(jù)反映了真實(shí)世界中臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中的療效及安全性，并且是針對(duì)中國(guó)人群得出的結(jié)論，明確得出了放療會(huì)相對(duì)提高患者外周血中的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞數(shù)量，提高免疫療效，延長(zhǎng)生存，為放療聯(lián)合免疫治療食管癌提供依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明既往放療能明顯相對(duì)提高患者外周血中的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞數(shù)量(P<0.05)，改變腫瘤組織免疫微環(huán)境，繼而對(duì)一線接受PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的OS及PFS有顯著影響(P<0.05)，且具有可接受的肺不良反應(yīng)?？梢?jiàn)局部放射治療聯(lián)合全身免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療食管癌患者具有良好的臨床應(yīng)用前景，一些相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了該聯(lián)合用藥的療效及安全性。但是兩者最佳聯(lián)合策略(分割方式、放療劑量、聯(lián)合時(shí)間窗等)尚未確定，以及更多指導(dǎo)放療對(duì)免疫治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物有待發(fā)現(xiàn)，去更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療，提高療效，降低不良反應(yīng)。