羅偉生教授治療慢乙肝的臨床經(jīng)驗(yàn)

陳啟帆，廖丹丹，梁 皓，伍漫漫，梁瀞云，羅偉生

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

乙型肝炎病毒（h e p a t i t i s B v i r u s，HBV）感染仍然是嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)WHO報(bào)道[1]，全球約有2.57億慢性HBV感染者。慢乙肝是由HBV持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。慢乙肝是肝硬化、肝癌的常見(jiàn)病因。在我國(guó)，由HBV感染引起的肝硬化和肝細(xì)胞癌的比例分別為77%和86%[2]。羅偉生教授，廣西名中醫(yī)。從事臨床工作近40年，經(jīng)驗(yàn)學(xué)識(shí)俱豐，對(duì)慢性肝病的診治尤有獨(dú)到見(jiàn)解，提出了“慢性肝病從虛論治”的學(xué)術(shù)思想，治愈慢乙肝者甚眾，對(duì)治療慢性肝病具有深遠(yuǎn)的影響。本文就慢乙肝的發(fā)病機(jī)制及治療、慢乙肝的中醫(yī)認(rèn)識(shí)以及中藥功效分析等幾個(gè)方面，探討羅偉生教授運(yùn)用墨旱蓮與五味子治療慢乙肝的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 慢乙肝的發(fā)病機(jī)制及治療

慢乙肝的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[1]，HBV感染引起機(jī)體的免疫應(yīng)答是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及炎癥壞死的主要原因，而炎癥壞死持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)是慢乙肝患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。當(dāng)前，慢乙肝的主要治療措施包括抗病毒、抗炎、抗氧化、抗肝纖維化、免疫調(diào)節(jié)和對(duì)癥治療，其中以抗HBV治療為關(guān)鍵[3]。研究顯示[4]，患者雖然使用了強(qiáng)效抗病毒藥物，能夠抑制病毒復(fù)制，但HBV的低復(fù)制狀態(tài)仍會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肝纖維化進(jìn)展，且抗病毒藥物在使用的過(guò)程中也存在一些不良反應(yīng)，甚至有停藥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故難以實(shí)現(xiàn)臨床治愈。因此，為治療慢乙肝尋求一條安全有效的治療途徑仍是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一項(xiàng)重大任務(wù)。研究發(fā)現(xiàn)[5]，中藥具有多成分、多途徑、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，且來(lái)源廣泛，而中醫(yī)學(xué)的整體觀念與辨證論治理論蘊(yùn)含著豐富的免疫學(xué)思想，中藥與免疫調(diào)節(jié)有著緊密的聯(lián)系，在治療肝纖維化肝硬化方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和巨大潛力。西藥治療上的難點(diǎn)給中醫(yī)藥的應(yīng)用提供了很好的契機(jī)。隨著臨床研究的開(kāi)展，產(chǎn)生了許多抗乙肝肝纖維化的中成藥，如安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等，其療效充分發(fā)揮了國(guó)醫(yī)的特色。因此，針對(duì)慢乙肝患者，應(yīng)及早進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，延緩甚至阻斷病情進(jìn)展至肝硬化或肝細(xì)胞癌的緊迫性勢(shì)在必行。

2 慢乙肝的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·刺法論》中提到“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《備急千金要方》有言：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為[6]，慢乙肝是由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，當(dāng)人體正氣不足無(wú)力抗邪時(shí)發(fā)病，常由外感、情志、飲食、勞倦等因素而誘發(fā)。慢乙肝患者在臨床上多以脅肋不適、食欲不振、口干口苦、煩躁易怒、倦怠乏力，甚或身目黃染、腹脹如鼓等為主要表現(xiàn)。根據(jù)癥狀可歸屬于“脅痛”“黃疸”“虛勞”“鼓脹”等范疇。目前我國(guó)將慢乙肝主要分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證五種證型。由于慢乙肝患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病機(jī)多變，羅偉生教授指出臨證時(shí)需辨明“濕、熱、瘀、毒之邪實(shí)與肝、脾、腎之正虛”兩者之間的關(guān)系。慢乙肝患者在感邪之初，多濕重?zé)嵛?，臨床上常表現(xiàn)為口干、口苦、尿黃等癥狀；濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，脾主運(yùn)化水液，性喜燥而惡濕，故易致脾陽(yáng)不振，臨床上常表現(xiàn)為食欲不振、食后腹脹、大便溏爛等癥狀；濕性黏滯，易阻氣機(jī)；肝喜條達(dá)而惡抑郁，故濕邪為病，起病隱匿，病程纏綿，氣不行則肝失于條達(dá)，臨床上常表現(xiàn)為肝區(qū)不適、煩躁易怒等癥狀；腎主藏精，為五臟六腑之本，各臟之精、氣、血、陰、陽(yáng)不足，最終皆會(huì)累及到腎，是所謂“五臟之真，惟腎為根”“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽(yáng)”，故隨著疾病進(jìn)展，臨床上常表現(xiàn)為面色黧黑、全身乏力、夜寐難安等癥狀。《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，《難經(jīng)·六十九難》曰：“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”，由于慢乙肝的病位主要在肝，又常多涉及脾、腎兩臟，病情可以遷延數(shù)年甚或數(shù)十年難愈，中醫(yī)自古有“久病必虛”之說(shuō)，故羅師認(rèn)為慢乙肝病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以虛為主。所謂“諸虛不足，先健其中”“治病必求于本”，羅教授四診合參提出治療慢乙肝的法則當(dāng)以扶正為本，主以培補(bǔ)脾腎兩臟，祛邪為輔，輔以祛濕清熱解毒，辨證施治，靈活用藥，做到攻補(bǔ)兼施，方可獲得滿(mǎn)意的治療效果[7]。

3 中藥功效及其藥理研究

墨旱蓮，為菊科植物鰻腸的干燥地上部分。其性寒，味甘、酸，歸腎、肝經(jīng)，有滋補(bǔ)肝腎，涼血止血的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，墨旱蓮的香豆素醚類(lèi)成分包括蟛蜞菊內(nèi)酯和三萜皂苷類(lèi)分別具有穩(wěn)定肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、減輕自由基對(duì)肝細(xì)胞的損害作用和抑制肝星狀細(xì)胞增殖作用。

五味子，為木蘭科植物五味子的干燥成熟果實(shí)。其性溫，味酸、甘，歸肺、心、腎經(jīng)，有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明[11]，五味子中的主要有效成分木脂素，具有可降低小鼠血清中的轉(zhuǎn)氨酶水平，能夠明顯改善肝臟的病理?yè)p傷，通過(guò)減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)肝功能的作用。

墨旱蓮與五味子，均味甘、酸，都具有滋補(bǔ)肝腎的功效。誠(chéng)如《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》所說(shuō)：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I藏精，肝藏血，精與血能夠相互轉(zhuǎn)化資生，榮則俱榮，損則俱損，故所謂“肝腎同源”“乙癸同源”。在五行相生關(guān)系之中，腎屬水，肝屬木，水能生木，即“水為木之母”。慢乙肝患者癥見(jiàn)以虛為主，常有肝血肝陰不足之象，臨床上把墨旱蓮與五味子相使為用，體現(xiàn)了“補(bǔ)其母而令子實(shí)”的處方思維，通過(guò)補(bǔ)益腎精，從而充實(shí)肝體。然慢乙肝究其外因乃是濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，二者在處方中寒溫并用，既防五味子助熱傷陰動(dòng)血，又防墨旱蓮涼潤(rùn)助濕傷中，處方精當(dāng)，方有良效。

4 醫(yī)案舉隅

朱某，男，56歲，2019年11月7日初診。主訴：檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常3月余。現(xiàn)病史：患者自訴3個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)肝功能檢查結(jié)果提示轉(zhuǎn)氨酶異常升高，遂求診本院門(mén)診，門(mén)診癥見(jiàn)：患者面色不華，自覺(jué)神疲乏力，時(shí)有焦慮抑郁，食欲不振，夜間易醒，小便茶黃，大便溏爛，約1日1行，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦。既往史：有乙肝病史10余年，定期復(fù)查，未經(jīng)系統(tǒng)治療。輔查：（2019年11月7日廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙湖院區(qū)）肝功能：總膽紅素32.6 μmol/L，直接膽紅素18.4 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶240 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶108 U/L，堿性磷酸酶151 U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶117 U/L；肝纖四項(xiàng)：透明質(zhì)酸230.643 ng/ml，Ⅲ型前膠原N端肽16.558 ng/ml，層粘連蛋白231.820 ng/ml，Ⅳ型膠原299.503 ng/ml。中醫(yī)診斷：虛勞（肝郁脾虛證）；西醫(yī)診斷：病毒性肝炎乙型慢性。中醫(yī)治以疏肝健脾、益氣活血為法，方選八珍荔核抗纖方加減，擬方如下：荔枝核30 g，人參9 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，墨旱蓮10 g，五味子10 g，炙黃芪15 g，柴胡6 g，茵陳15 g，梔子10 g，莪術(shù)10 g，丹參9 g，水蛭3 g，鱉甲15 g，雞血藤15 g。用法：1劑/d，水煎400 ml，200 ml/次，分早晚服用。經(jīng)中藥治療2個(gè)月后，患者于2020年1月6日到門(mén)診復(fù)診，自訴諸癥明顯改善，復(fù)查肝功能、肝纖四項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。

按：患者為慢性遷延性乙型肝炎感染數(shù)年，濕熱疫毒之邪內(nèi)伏臟腑，耗傷正氣，正氣不足，故有神疲乏力；濕阻氣機(jī)而致肝氣郁結(jié)，故有情志抑郁；木旺乘土，橫犯脾胃，故食欲不振、大便溏爛；熱毒蘊(yùn)久，必耗陰血，故面色不華、小便茶黃；肝血不足，肝陽(yáng)妄動(dòng)，下劫腎陰，陰陽(yáng)失交，故夜寐難安。方中以八珍湯原方為基，力求氣血雙補(bǔ)，扶助正氣。重用荔枝核以通陽(yáng)散結(jié)；柴胡以疏肝透邪；鱉甲以滋陰潛陽(yáng)，亦能軟堅(jiān)散結(jié)；茵陳、梔子以清熱利濕解毒；丹參、雞血藤以活血祛瘀；黃芪補(bǔ)氣又助生血，行滯又助散瘀；久病入絡(luò)，血瘀絡(luò)阻，故佐以莪術(shù)、水蛭增強(qiáng)活血之功；五味子、墨旱蓮以溫潤(rùn)補(bǔ)腎，滋水涵木，以防濕熱毒邪進(jìn)一步傷及肝之營(yíng)血陰津。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，治療當(dāng)順其性而治之，臨證上把五味子與墨旱蓮相配伍使用，意在益腎而柔肝，使肝氣平而血有所歸，故臨床療效確切。

5 總結(jié)

羅偉生教授在治療慢乙肝的過(guò)程中，始終謹(jǐn)守病機(jī)，明辨病勢(shì)，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，提出了“慢性肝病從虛論治”的理論，并基于古代醫(yī)家思想和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，集數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的“八珍荔核抗纖方”，屢獲佳效[12]。方中墨旱蓮、五味子合用治療慢乙肝，其療效切確，在羅師多年的臨床實(shí)踐中得到了充分驗(yàn)證?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，二藥具有保肝降酶、促進(jìn)肝細(xì)胞的再生、增強(qiáng)免疫等作用，對(duì)恢復(fù)肝功能，抗肝纖維化方面具有顯著療效。羅師強(qiáng)調(diào)慢乙肝的治療應(yīng)注意以人為本，以平為期，治肝的同時(shí)還須兼顧脾、腎，旨在顧護(hù)先天后天之本，防止疾病傳變，以達(dá)到陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能平衡，從而使疾病向愈。