尼可地爾注射液對冠心病患者血壓的影響

王 敏，羅蓓蓓

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，廣西 南寧 530000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome）是臨床常見的疾病之一，它是由于冠狀動脈硬化或冠狀動脈痙攣引起冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌供氧不足所致。因此，需在減少心肌耗氧量和增加冠狀動脈血流量，恢復(fù)缺血性心肌氧供需平衡的同時預(yù)防和治療動脈粥樣硬化。尼可地爾是一種眾所周知的抗心絞痛藥，研究顯示[1]，它出與經(jīng)典抗心絞痛藥療效相當，因此也被推薦作為慢性穩(wěn)定型心絞痛的二線治療藥物之一。此外，尼可地爾還被臨床應(yīng)用于治療各種心血管疾病，例如變異性或不穩(wěn)定型心絞痛以及冠狀動脈成形術(shù)或溶栓后再灌注引起的損傷[2，3]。主要機制是通過開放三磷酸腺苷敏感性鉀（K-ATP）通道或增加一氧化氮（NO）[4，5]參與了抗心絞痛作用。

冠心病患者通常伴有高血壓，當發(fā)生心絞痛時，患者的血壓通常也會升高。臨床上，當發(fā)生這種情況時，可使用靜脈注射硝酸異山梨酯和硝酸甘油治療心絞痛，并同時控制血壓。由于單硝酸異山梨醇和硝酸甘油具有抗心絞痛的作用，會促進血管內(nèi)皮釋放一氧化氮舒張血管平滑肌，從而對血壓進行調(diào)節(jié)[5]。同樣，尼可地爾注射液也會通過其硝酸根基團與巰基在血管平滑肌細胞中的作用而增加一氧化氮的水平[4]。因此，推測靜脈注射尼可地爾也對血壓也有一定的調(diào)節(jié)作用。靜脈注射尼可地爾對緩解心絞痛癥狀的作用已得到充分證實，但很少有研究報道尼可地爾注射液對血壓的影響?；诖?，本研究結(jié)合2019年5月-12月我院收治的60例急性冠脈綜合征患者臨床資料，旨在觀察尼可地爾注射液對冠心病患者血壓的影響及其藥物安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-12月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科就診的60例急性冠脈綜合征患者作為研究對象，年齡39～64歲，平均年齡（51.54±12.70）年。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后接受拜阿司匹林（B a y e r HealthCare Manufacturing S.r.l.，國藥準字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）+硫酸氫氯吡格雷（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123115，規(guī)格：75 mg/片）或替格瑞洛片（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20193371，規(guī)格：90 mg/片），他汀類藥物，低分子量肝素治療，ACEI和β受體阻滯劑進行冠心病二級預(yù)防治療。在此治療的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心絞痛患者予以尼可地爾靜脈泵入，并根據(jù)患者的血壓水平，每隔1 h調(diào)節(jié)泵入速度（分別為2 mg/h，4 mg/h和6 mg/h）。

1.3 觀察指標 觀察治療前后的血壓和心率變化，同時監(jiān)測用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)：包括頭暈、頭痛、癥狀性低血壓、心率增快、惡心、嘔吐、皮疹、上腹部不適。記錄不同泵入速度時血壓與基線血壓比較的變化范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血壓及心率比較 治療后SBP以及DBP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后H R 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后血壓以及心率的比較（±s ）

表1 治療前后血壓以及心率的比較（±s ）

時間治療前治療后n 60 60 SBP（mmHg）139.90±28.84 117.05±21.31 DBP（mmHg）76.43±16.26 66.64±17.23 HR（次/min）71.79±7.46 70.28±6.99

2.2 不同濃度血壓的影響 泵入速度分別為4 mg/h及6 mg/h時，SBP降低水平分別為（18.00±18.01）mmHg及（27.04±17.25）mmHg；DBP的降低水平分別為（8.71±9.01）mmHg及（15.17±12.93）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但泵入速度為2 mg/h時，治療后SBP和DBP與基線血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同濃度對血壓的影響（ ±s，mmHg）

表2 不同濃度對血壓的影響（ ±s，mmHg）

指標SBP DBP n 60 60 0 mg/h 143.16±19.35 2 mg/h 135.49±18.24#78.21± 11.3375.02± 11.96#4 mg/h 128.68± 15.44*71.35± 9.73*6 mg/h 121.25±12.06*66.92± 6.16*

2.3 安全性 治療過程中，有1例頭暈，2例頭痛，1例臉紅，1例體位性低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（5/60），停藥后上述癥狀均得到緩解，無嚴重不良事件產(chǎn)生。

3 討論

尼可地爾是一種安全的和有效的抗心絞痛藥物，歐洲心臟病學(xué)會已推薦使用尼可地爾作為慢性穩(wěn)定型心絞痛的二線治療藥物之一[6]。有研究表明[7，8]，尼可地爾對冠心病患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率均具有正面影響。另有研究顯示[9，10]，使用尼可地爾治療合并冠狀動脈再灌注的急性心肌梗死（AMI）患者時，可改善左心室射血分數(shù)和微血管功能，予以尼可地爾長期治療后對AMI患者左心室重構(gòu)和心肌交感神經(jīng)活性的影響的也顯示出有益效果[11]。另外，與單獨使用血管成形術(shù)相比，使用尼可地爾治療作為輔助性治療的冠狀動脈成形術(shù)患者其臨床和功能結(jié)局更好，這主要歸因于心肌損傷的減少以及微血管功能和無復(fù)流率的改善，同時研究表明[12，13]，成功完成冠狀動脈血管成形術(shù)后，靜脈注射尼可地爾可降低患者的QT離散度和心室纖顫。但是很少有學(xué)者研究靜脈注射尼可地爾對于血壓是否有影響。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射尼可地爾可以降低患者的收縮壓和舒張壓，且不會影響心率，并且呈濃度依賴性降低，但是低濃度（2 mg/h）尼可地爾對于血壓的影響并不大。有報道表明[2]，尼可地爾在冠狀動脈旁路移植圍手術(shù)期使用也會出現(xiàn)血壓下降的情況。因此推測尼可地爾注射液可以像硝酸甘油一樣既可以緩解患者心絞痛癥狀，同時達到降低患者血壓的目的。

尼可地爾注射液的血管舒張作用與使ATP敏感性K+通道開放的作用以及增加cGMP產(chǎn)生的作用有關(guān)。 ATP敏感的K通道不僅存在于冠狀動脈內(nèi)皮中，而且還存在于外周血管平滑肌細胞中[14]。所以推測尼可地爾注射液影響血壓的可能機制是可激活并打開血管平滑肌細胞膜的ATP敏感性K通道，從而促進鉀離子外流，導(dǎo)致血管平滑肌細胞膜超極化。同時，T型電壓依賴性鈣離子通道關(guān)閉，降低了細胞內(nèi)鈣離子濃度并抑制了血管平滑肌收縮，最終導(dǎo)致血管平滑肌舒張[15，16]，達到降低血壓的作用。此外，尼可地爾注射液可以激活鳥嘌呤環(huán)化酶[17-19]，從而增加平滑肌和其他組織中的cGMP，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)血管平滑肌舒張，當外周靜脈擴張，外周血液滯留時，回血量和左室舒張末期壓力（LVEDP）就會降低，同時擴張的動脈可降低周圍阻力，動靜脈擴張可減少心肌耗氧量并緩解心絞痛，因此也可以降低血壓。該藥物的主要不良反應(yīng)為頭痛，肝功能障礙，血小板減少，總膽紅素增加，LDH、貧血和γ-GTP等增加[20，21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者還出現(xiàn)了頭暈，頭痛，臉紅和其他不適，但不同的是有1名患者發(fā)展為體位性低血壓，其機制可能與尼可地爾輸注后導(dǎo)致血壓迅速下降，同時因患者改變體位，導(dǎo)致腦供血不足，但是停藥后患者的癥狀完全緩解。

由于這項研究的樣本量相對較小，大多數(shù)入選患者都是老年患者，因此他們可能無法代表整個人群，需要進行更大、更全面的臨床試驗。靜脈注射尼可地爾還可改善冠脈微循環(huán)和急性心肌梗死后缺血再灌注損傷。但在使用尼可地爾注射液的過程中，應(yīng)更加注意尼可地爾的泵入速度以及輸注過程中患者的體位改變，盡量避免體位性低血壓的風(fēng)險。

綜上所述，靜脈注射尼可地爾注射液可改善患者血壓水平，且不會影響患者心率，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。