巴西醫(yī)療合作社發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)與啟示

秦立建 金旺

當(dāng)前，我國(guó)需進(jìn)一步健全醫(yī)療保障的補(bǔ)償機(jī)制、促進(jìn)“公共部門+私營(yíng)部門”補(bǔ)充性的醫(yī)療保障服務(wù)發(fā)展、創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展模式、建立“預(yù)防+治療”醫(yī)療模式、將心理健康納入醫(yī)療保障的保障范疇。

巴西擁有全世界最龐大的醫(yī)療合作社系統(tǒng)，醫(yī)療合作社發(fā)展迄今已有60余年之久。其中，規(guī)模最大、最具代表性的是尤尼邁德醫(yī)療合作社（Unimed）。在巴西醫(yī)療合作社運(yùn)作過(guò)程中，存在諸多良好的經(jīng)驗(yàn)。基于此，筆者通過(guò)探討巴西醫(yī)療合作社現(xiàn)狀，分析Unimed的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)及潛在問(wèn)題，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展困境，提出促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的可行性建議，以期進(jìn)一步健全我國(guó)醫(yī)療保障體系，完善醫(yī)療保障制度。

巴西醫(yī)療合作社的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)

巴西合作社的組成共包括七個(gè)部分，分別是農(nóng)業(yè)企業(yè)合作社、消費(fèi)者合作社、銀行和信用社合作社、基礎(chǔ)設(shè)施合作社、醫(yī)療合作社、勞動(dòng)者合作社以及運(yùn)輸業(yè)合作社。由于巴西農(nóng)業(yè)綜合企業(yè)的重要性，農(nóng)業(yè)企業(yè)合作社是合作社里最為重要的，重要性次之的就是醫(yī)療合作社。巴西擁有全世界最為龐大的醫(yī)療合作社系統(tǒng)，自建立至今已有60 余年。據(jù)2021 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，巴西擁有767 個(gè)醫(yī)療合作社，超過(guò)12.7 萬(wàn)名雇員，會(huì)員數(shù)已超過(guò)32 萬(wàn)名。人們根據(jù)自身的不同需求加入相應(yīng)醫(yī)療合作社，不同的醫(yī)療合作社共同構(gòu)成巴西合作社醫(yī)療的健康計(jì)劃。

自2020 年新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，巴西醫(yī)療合作社面臨諸多機(jī)遇與挑戰(zhàn)。第一，大流行期間選擇性手術(shù)有所減少，合作社需要?jiǎng)?chuàng)新其他類型的服務(wù)，提供給他們的成員和健康計(jì)劃用戶。第二，在疫情發(fā)生前，大流行病的遠(yuǎn)程醫(yī)療是非法的，為了提高診療效率，如今是合法化的。第三，私營(yíng)部門和公共部門的伙伴關(guān)系得到加強(qiáng)。雖然公共部門提供了全民健康服務(wù)，但沒(méi)法更好地照顧所有國(guó)民，因此合作關(guān)系很重要。第四，人們的心理健康也是一個(gè)迫切的需求，基于此，公共部門和合作社聯(lián)盟創(chuàng)新了很多應(yīng)用于心理健康的新技術(shù)。

巴西最大的醫(yī)療合作社系統(tǒng)Unimed分為三個(gè)部分，分別為單體合作社組織、合作社聯(lián)盟以及國(guó)家合作社組織。首先，第一級(jí)合作社單體，是由不同領(lǐng)域的醫(yī)生聚集在一起形成的單個(gè)合作社。合作社單體的目標(biāo)有兩個(gè)，其一是為醫(yī)生成員在一個(gè)或多個(gè)城市內(nèi)提供服務(wù)，其二是向消費(fèi)者銷售健康計(jì)劃。其次，在Unimed系統(tǒng)中第二級(jí)組織為合作社聯(lián)盟，它是由若干個(gè)合作社單體聚集在一起形成的。值得注意的是，合作社聯(lián)盟中沒(méi)有醫(yī)生個(gè)人成員。合作社聯(lián)盟的目標(biāo)是為聯(lián)盟中的各個(gè)合作社提供更好的服務(wù)，同時(shí)協(xié)調(diào)組織活動(dòng)。在面對(duì)國(guó)家合作社進(jìn)行談判時(shí)為單個(gè)合作社成員尋求更大利益。再次，第三級(jí)機(jī)構(gòu)為國(guó)家合作社，主要包括諸多大大小小的合作社聯(lián)盟及少量的合作社單體。目標(biāo)是為了合作社聯(lián)盟和合作社單體為健康計(jì)劃使用者提供更好的服務(wù)。國(guó)家合作社也會(huì)經(jīng)營(yíng)一些健康計(jì)劃，同時(shí)遵守角色商業(yè)化，為成員提供更好的服務(wù)，其中還包含較多的政治代表，以及很多的管理和調(diào)節(jié)機(jī)制。

Unimed在運(yùn)行中遇到諸多挑戰(zhàn)。第一，醫(yī)生的機(jī)會(huì)主義。除了參加合作社組織，醫(yī)生也可以經(jīng)營(yíng)自己的診所，這就會(huì)導(dǎo)致其為醫(yī)療合作社服務(wù)的時(shí)間受限，健康計(jì)劃使用者較難獲取想要的健康服務(wù)。第二，合作社缺乏專業(yè)化管理。合作社內(nèi)部管理職位，例如董事會(huì)和管理層都由合作社內(nèi)部的醫(yī)生擔(dān)任。由于醫(yī)生本身缺乏管理能力，因此導(dǎo)致合作社管理決策的科學(xué)性堪憂。同時(shí)，對(duì)專業(yè)的管理人員的不信任，也是導(dǎo)致組織內(nèi)缺乏專業(yè)管理人員的原因。第三，健康計(jì)劃使用者的機(jī)會(huì)主義。當(dāng)健康計(jì)劃使用者依照程序去看醫(yī)生做檢查時(shí)，公共政策迫使合作社必須提供服務(wù)。很多時(shí)候診療和檢查并非必要的，而醫(yī)療合作社卻必須提供這些“非必要”健康服務(wù)，進(jìn)而導(dǎo)致公共利益損害。第四，商業(yè)模式僵化。在商業(yè)數(shù)字化背景下，Unimed仍然采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行運(yùn)作，未適應(yīng)數(shù)字化時(shí)代，形成更加先進(jìn)的數(shù)字化商業(yè)模式。

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的困境

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額及增長(zhǎng)率變化趨勢(shì)

籌資模式亟待調(diào)整。其一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)采取的籌資順序是由下至上，居民繳費(fèi)然后各級(jí)政府按照由下至上進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，會(huì)造成套取中央配套資金及各級(jí)間財(cái)政博弈現(xiàn)象。其二，醫(yī)療保障繳費(fèi)模式僵化。新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的籌資方式為國(guó)家和個(gè)人共同繳費(fèi)。具體繳費(fèi)情況如圖所示，以2022 年為例，當(dāng)年個(gè)人的醫(yī)保繳納費(fèi)用為320元，個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)率為12%。從整體趨勢(shì)上看，醫(yī)療保障的個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額逐年遞增。個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)率整體呈下降趨勢(shì)，2021年開始由于疫情醫(yī)療支出增加，個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)率有所上漲。由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異，一刀切式的繳費(fèi)模式或給一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差地區(qū)的參保人帶來(lái)較大壓力。不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r有較大的差異，應(yīng)充分予以考慮。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)的居民，可以建立起“更多繳費(fèi)，更高保障”的靈活繳費(fèi)模式。在保障全體社會(huì)成員的基礎(chǔ)醫(yī)療需求后，充分考慮不同地區(qū)對(duì)醫(yī)療保障的不同需求。

缺乏動(dòng)態(tài)健康監(jiān)測(cè)機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在參保人出現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能起到較好的保障效果，但無(wú)法起到有效的“預(yù)防機(jī)制”。相較于治療，預(yù)防是更靠前且易忽視的步驟。有效預(yù)防疾病的發(fā)生不僅能夠減免參保者的患病風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)降低用于治療的醫(yī)保基金數(shù)額。如今很多地方政府、基層社區(qū)也格外重視疾病預(yù)防的宣傳教育，但仍然缺乏對(duì)參保者定期的身體狀況監(jiān)測(cè)，無(wú)法動(dòng)態(tài)的觀察到參保者健康狀況的變化。由于每個(gè)人身體狀況的特殊性不盡相同，所需要的檢查及動(dòng)態(tài)記錄的內(nèi)容也不相同。因此，有待建立動(dòng)態(tài)個(gè)性化的健康監(jiān)測(cè)及疾病預(yù)防機(jī)制。

運(yùn)行模式亟待優(yōu)化。當(dāng)前，醫(yī)療保障問(wèn)題的重點(diǎn)工作除了覆蓋廣度不夠以外，其運(yùn)行模式也是亟待優(yōu)化的重點(diǎn)。參保者進(jìn)行異地報(bào)銷時(shí)依然存在較大困難，尤其是對(duì)于流動(dòng)人口來(lái)說(shuō)，異地報(bào)銷的難度更大。異地就醫(yī)需要進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用墊付而不是直接報(bào)銷，完成就醫(yī)后所需帶齊材料到參保地的醫(yī)保局進(jìn)行報(bào)銷核算。有時(shí)由于所需資料要求不同導(dǎo)致報(bào)銷受阻，參保者甚至需要在兩地間因補(bǔ)辦材料來(lái)回奔波。這不僅會(huì)造成參保人無(wú)法享受相應(yīng)權(quán)益，也會(huì)一定程度上造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資源浪費(fèi)。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模式難以適應(yīng)越來(lái)越多異地就醫(yī)參保者的需求，創(chuàng)新醫(yī)療保障的報(bào)銷模式勢(shì)在必行。

監(jiān)管機(jī)制亟待健全。首先，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管有待提高，缺乏定期對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，缺乏對(duì)就診者意見(jiàn)的反饋。另外，有些醫(yī)院缺少服務(wù)投訴渠道。其次，缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，仍有不合格的藥品流入市場(chǎng)危害患者健康，需進(jìn)一步加強(qiáng)處罰力度、依法嚴(yán)懲。再次，醫(yī)療保障資金的安全運(yùn)行勢(shì)在必行，要確保醫(yī)療資金的封閉運(yùn)營(yíng)、直接支付。嚴(yán)厲打擊違規(guī)將醫(yī)療保障資金用于資本運(yùn)作，在資金審核方面要嚴(yán)格，并積極鼓勵(lì)參保人監(jiān)督資金的流向。

我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展展望

促進(jìn)“公共部門+私營(yíng)部門”補(bǔ)充性醫(yī)療保障服務(wù)發(fā)展。在巴西合作社醫(yī)療體系中，公共部門也提供了全民健康服務(wù)，但不能更好地照顧全部國(guó)民。在此基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了多種類型的醫(yī)療合作社滿足不同的診療需求。同樣的，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)保障的作用毋庸置疑，對(duì)于參保者的住院診療乃至大病診療都起到較大程度的保障作用。但是，隨著物質(zhì)生活水平的日益提升，醫(yī)療保障不再能夠滿足參保者多樣化的醫(yī)療保障需求，補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)則可以提供更加個(gè)性化的保障選擇?？捎伤綘I(yíng)醫(yī)院或基層社區(qū)醫(yī)院針對(duì)不同群體需求，推出個(gè)性化的診療服務(wù)計(jì)劃，向有特定需求的參保者提供服務(wù)。公共部門在系統(tǒng)中負(fù)責(zé)監(jiān)督私營(yíng)企業(yè)的合法性以及必要時(shí)兜底作用。

創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展模式。筆者在對(duì)Unimed進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，Unimed仍然采用較為傳統(tǒng)的模式進(jìn)行運(yùn)作，未能適應(yīng)數(shù)字化時(shí)代是其顯著的短板之一。我國(guó)的醫(yī)療保障同樣存在該類問(wèn)題。參保者由于工作、生活等原因流動(dòng)至其他地區(qū)，出現(xiàn)健康問(wèn)題住院診療時(shí)就會(huì)產(chǎn)生異地報(bào)銷的難題。參保人需要將所有診療材料帶回參保地進(jìn)行報(bào)銷，程序繁瑣。在如今互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的時(shí)代，引入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式以實(shí)現(xiàn)一地參保全國(guó)通用，能夠較大程度簡(jiǎn)化異地就醫(yī)時(shí)繁瑣的報(bào)銷步驟，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率和參保者的滿意度。

建立“預(yù)防+治療”的醫(yī)療保障模式。重視疾病的預(yù)防，拓寬疾病預(yù)防的健康服務(wù)范圍?，F(xiàn)有的預(yù)防措施多為針對(duì)性較弱的檢查，缺乏個(gè)性化的檢查和記錄。首先，應(yīng)加強(qiáng)健康教育的宣傳和知識(shí)普及，定期組織健康教育活動(dòng)，增強(qiáng)參保者的健康意識(shí)。其次，建立動(dòng)態(tài)的檢查機(jī)制，針對(duì)每個(gè)個(gè)體的差異進(jìn)行具有針對(duì)性的健康檢查服務(wù)，并制定特定的健康檔案，記錄其健康檢查的服務(wù)內(nèi)容及身體狀況數(shù)據(jù)，從而對(duì)身體形成有效的“動(dòng)態(tài)”監(jiān)測(cè)。

將心理健康納入醫(yī)療保障的范疇。心理健康問(wèn)題向來(lái)是易被忽視的保障領(lǐng)域。自2020 年疫情發(fā)生以來(lái)，身體健康問(wèn)題首當(dāng)其沖，心理健康問(wèn)題也同樣嚴(yán)峻。心理健康問(wèn)題具有較強(qiáng)的隱匿性，心理健康狀況的變化通常是潛移默化的，患者自身甚至未能察覺(jué)到。而心理健康問(wèn)題往往需要得到及時(shí)治療，一旦錯(cuò)過(guò)最佳的干預(yù)和診療時(shí)機(jī)，心理健康便會(huì)出現(xiàn)不可逆問(wèn)題。因此，應(yīng)將心理健康問(wèn)題納入醫(yī)療保障范圍，更多的關(guān)注參保人的心理健康狀況。