公立醫(yī)院績效管理研究*

李艷萍

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 廣西 南寧

一、引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，在藥品零加成、醫(yī)用耗材零加成、DRGs醫(yī)保支付方式改革等一系列政策實施后，公立醫(yī)療機構(gòu)的收入增長幅度受限，運營成本不斷增長，利潤空間不斷縮小，面臨著越來越大的生存及競爭壓力。醫(yī)院要想在激烈的競爭中生存和發(fā)展，必須不斷地提高整體運行效率，而提高運行效率的有效途徑是加強績效管理?？冃Ч芾砑瓤梢蕴岣呓M織的績效水平，又能挖掘科室及個人的潛能，從而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院的運營狀況

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）等一系列文件精神，各省市公立醫(yī)療機構(gòu)先后實行藥品、醫(yī)用耗材零加成銷售。公立醫(yī)療機構(gòu)的收入來源，由藥品和醫(yī)用耗材加成收入、醫(yī)療收入、財政補助收入等三個部分，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療收入、財政補助收入等兩個部分。減少的加成收入可以通過財政補助一部分，調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療項目價格，藥品和高值醫(yī)用耗材實行集中采購，從而降低采購成本。

但是，由于財政補助不到位，運營成本不斷上漲，有限的醫(yī)療服務(wù)收入難以彌補減少的收入，公立醫(yī)院的利潤空間不斷壓縮，結(jié)余逐年減少。2020年又受到疫情影響，部分醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)量明顯下降，而人員成本、水電、物業(yè)等剛性支出只升不降，公立醫(yī)院的運營面臨各種困難。

以H醫(yī)院為例，該院為老年病?？漆t(yī)院，年均開放病床1300張，具有“小門診、大住院”的特點，住院患者多為高齡、體弱、伴發(fā)多種基礎(chǔ)病，以及因肢體癱瘓需要進行康復治療的病人，具有住院周期長、用藥量大、手術(shù)量少、康復治療多的特點，因而平均住院日、出院次均費用等，比一般的綜合性醫(yī)院高。

通過對H醫(yī)院2016—2020年的數(shù)據(jù)進行分析，資產(chǎn)負債率上升了4.97%，凈資產(chǎn)增長率逐年下降；醫(yī)療收入增長幅度在2018年達到高峰后緩慢下降；財政補助占醫(yī)院總收入的比例偏低，未能超過6%；醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入的大頭，歷年均在90%以上；業(yè)務(wù)收支結(jié)余從2017年起逐步下降，在2019年甚至出現(xiàn)虧損。

三、醫(yī)院績效管理的積極作用

醫(yī)院的績效管理不僅僅是獎金核算，而是基于醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，對醫(yī)院目標任務(wù)落實過程中的各要素進行有效管控。通過醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃建立、目標分解、層層落實、業(yè)績評價等流程，將績效管理的方法應用于醫(yī)院日常運行及管理活動中。

首先，通過績效管理措施引導和激勵職工，緊緊圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略目標開展工作，通過持續(xù)改進工作方法，不斷提升工作效率和自身業(yè)績，從而最終實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。

其次，通過績效管理措施規(guī)范工作流程，優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，提高各科室之間的協(xié)作能力，提高內(nèi)部運行效率，提升醫(yī)院的整體運營及服務(wù)水平。

最后，通過績效考核引導職工提高工作效率，改善服務(wù)態(tài)度，提升工作質(zhì)量和綜合能力，從而有效提高醫(yī)院的整體運營及績效管理水平，以及工作人員的整體素質(zhì)，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

四、公立醫(yī)院主要的績效管理模式

當前，公立醫(yī)院的績效管理模式主要包括收支結(jié)余法、醫(yī)療項目點值法、工作量積分法、平衡記分卡、目標管理法。其中，前兩種績效管理模式最為常用，且與DRGs醫(yī)保支付方式相適應，優(yōu)缺點也非常明顯。

1.收支結(jié)余法

（1）計算公式?？冃?（收入 支出）×績效獎金比例。

（2）優(yōu)點。收入減支出，結(jié)余提成，這種核算方法簡單明了、通俗易懂，主要體現(xiàn)了多收多得，激勵效果明顯，對于推動醫(yī)院經(jīng)濟增長具有積極作用。

（3）缺點。首先，鼓勵多收多得，難以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)療質(zhì)量，是過度醫(yī)療及亂收費等問題的主要成因。其次，由于醫(yī)療收費價格不合理，無法充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目在技術(shù)難度、風險程度和勞動強度等方面的差異。最后，提成比例設(shè)置缺乏合理性，人為因素過多，無法體現(xiàn)不同科室、不同項目之間的公平性。

2.醫(yī)療項目點值法

醫(yī)療項目點值法是一種以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值體系，以參與醫(yī)療項目的醫(yī)務(wù)人員投入的時間精力、技術(shù)技巧、風險壓力、教育培訓等各類資源要素的成本為評估標準，分別設(shè)定“醫(yī)”“護”“技”三類人員執(zhí)行每次醫(yī)療項目的相對價值，即“點數(shù)”，形成醫(yī)療項目相對價值表，即“點數(shù)表”，并且結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用，計算每項醫(yī)療項目的人員績效。

（1）計算公式?？冃?工作量×點值×點單價 績效成本。

（2）優(yōu)點。首先，通過使用醫(yī)療項目點值法，避免了績效與收入直接掛鉤，避免違反醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”的相關(guān)要求。其次，通過使用醫(yī)療項目點值法，降低了醫(yī)療項目收入價格的不合理性，體現(xiàn)了醫(yī)療項目的風險難度系數(shù)，對提高醫(yī)療服務(wù)能力具有一定作用。再次，鼓勵多勞多得，多做項目能夠多得績效，有力地推動醫(yī)院經(jīng)濟效益增長。最后，促進職工積極落實成本管控措施。

（3）缺點。首先，鼓勵通過多做項目來提升績效，容易造成過度醫(yī)療、大處方、亂檢查等“看病貴”問題，與新醫(yī)改的相關(guān)要求不符。其次，工作量的點數(shù)生成的精確性，容易受到多種因素的影響。再次，由于從績效總額中扣減成本，因而成本價格的波動直接影響到績效水平的高低。最后，為了提高績效水平而過度控制成本，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會造成一定影響。

五、公立醫(yī)院績效管理模式探索

1.DRGs概述

DRGs是以統(tǒng)計控制理論為基礎(chǔ)，根據(jù)住院患者的性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)情況、疾病嚴重程度、并發(fā)癥、住院時間等進行歸類分組、分級，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同組別、級別，按照相應付費標準進行科學核算，從而確定預付款的付費模式。

DRGs作為一種先進的支付方式，經(jīng)過多年的實踐探索，被各行各業(yè)的工作人員和管理人員廣泛地應用于組織評估、質(zhì)量控制、成本管理、績效考評、人力資源管理等多個方面。

2.醫(yī)保按項目支付與DRGs支付的區(qū)別

在醫(yī)保按項目支付模式下，醫(yī)院是根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量來獲得收入。多做項目就可以獲得更多收入，少做項目雖然節(jié)省了醫(yī)療費用，但是醫(yī)保也不獎勵，醫(yī)院也減少了收入。這種模式鼓勵醫(yī)院為了增加收入，多做醫(yī)療服務(wù)項目，造成醫(yī)保基金支出持續(xù)增長。

在DRGs支付模式下，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的病例診斷相關(guān)分組的工作量，以及既定付費標準進行支付結(jié)算。醫(yī)?；鹬С鍪歉鶕?jù)預算總額進行控制的，可以保障醫(yī)保基金不透支，有效控制不合理的增長幅度。由于病例的付費標準是既定的，醫(yī)院獲得的醫(yī)療服務(wù)收入也是固定的，提供的項目越多，成本就越高，結(jié)余就越少，當項目成本超過醫(yī)保支付的收入時，醫(yī)院的結(jié)余就會出現(xiàn)負數(shù)。因此，醫(yī)院要想增加經(jīng)濟收益，只能以低于支付標準的成本，提供同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這樣有利于抑制醫(yī)療服務(wù)價格過度增長。

3.醫(yī)院完善績效管理模式的必要性

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，DRGs醫(yī)保支付方式改革在全國各省市快速推進，部分公立醫(yī)院的管理模式遇到發(fā)展瓶頸，有可能出現(xiàn)收入增長但效益并未增長，甚至出現(xiàn)醫(yī)保支付金額低于醫(yī)院付出的情況。公立醫(yī)院如果不及時完善績效管理模式，轉(zhuǎn)變“以收入為中心，多做項目多得績效”的激勵導向，那么醫(yī)院的成本壓力會越來越大。

公立醫(yī)院實施醫(yī)保支付方式改革，費用控制成為首要任務(wù)。DRGs支付標準是參考行業(yè)平均水平確定的，公立醫(yī)院的成本管理水平直接決定了收益狀況。在藥品和醫(yī)用耗材零加成的情況下，簡單粗放的成本核算模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，公立醫(yī)院要從事后成本核算轉(zhuǎn)向事前的成本預測和成本控制，以降低成本消耗。公立醫(yī)院的運營管理模式應該與時俱進，通過精細化管理促使質(zhì)量與效益共同增長，從而提高質(zhì)量、降低成本、增加效益，滿足醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)要求。

4.建立適應DRGs支付方式的績效管理模式

RBRVS與DRGs是兩種先進的管理工具，存在各自的長處與短板。RBRVS以工作量作為績效計算基礎(chǔ)，較好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。但是在同一診療過程中，無法判別不同醫(yī)生診治水平的差異，也無法量化、區(qū)分患者病情的嚴重程度、復雜程度及風險大小。

DRGs是一種既能量化疾病嚴重程度、復雜程度，也考慮醫(yī)療資源的使用情況、醫(yī)療需求滿足程度的病例組合系統(tǒng)，可以更好地評價醫(yī)生診治疑難重癥的能力，鼓勵醫(yī)院收治疑難重癥患者，開展高精尖手術(shù)，對提高醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平、規(guī)范臨床路徑、提升服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量具有積極的促進作用。但是，DRGs僅能對急性短期住院患者進行評價，不能評價長期住院患者、醫(yī)技科室和門診科室，適用范圍存在一定的局限性。DRGs要根據(jù)病案首頁來提取數(shù)據(jù)，因此，病案首頁的質(zhì)量對于醫(yī)保資金的撥付、職工的績效存在較大影響。

在醫(yī)保支付方式改革后，管理者在設(shè)計績效體系時，要綜合考慮RBRVS與DRGs這兩種績效管理工具的長處與短板；建立“RBRVS+DRGs+質(zhì)量控制+成本控制”的綜合績效考核體系，以工作量考核為基礎(chǔ)、RBRVS為框架、DRGs為導向、質(zhì)量控制為抓手、成本控制為重點；從科室內(nèi)部管理與質(zhì)量控制、財務(wù)運營及成本管控、人才培養(yǎng)和學科建設(shè)、患者滿意度、社會效益等多個方面，進行綜合評價?？己酥笜说倪x擇要與財政績效考核相銜接，少而精，抓重點，不需要面面俱到。

在不同類型的科室，合理分配RBRVS和DRGs的權(quán)重，將一部分DRGs核心評價指標融入績效考核。具體的計算公式為：①工作量總點數(shù)=∑（項目點數(shù)×服務(wù)量）+（出院人次×CMI）×人次點數(shù)；②績效=（∑工作量總點數(shù)×點單價）×績效考評權(quán)重；③DRGs科室成本控制分=收入×目標成本率 實際成本；④績效=相應的DRGs疾病組的RW值×出院人次×單價。

將DRGs核心指標納入績效考評指標體系，能力維度指標用DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)進行考核；效率維度指標可用時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)進行評價；醫(yī)療安全指標可用低風險死亡率進行考核。這樣可以避免在運用收支結(jié)余法、工作量點值法時，過度關(guān)注工作量和經(jīng)濟效益等指標，有利于引導臨床科室通過調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、加速病床周轉(zhuǎn)、降低成本、控制醫(yī)療費用、優(yōu)化診療流程、提升服務(wù)能力，實現(xiàn)工作效率與經(jīng)濟效益的統(tǒng)一。

績效考評指標體系納入DRGs各項核心指標后，同一家醫(yī)院的各個科室、同一個科室的各個主診組、同一個主診組的不同醫(yī)生的考評結(jié)果，都可以進行量化比較，使得考核結(jié)果更加公平公正，更具合理性；同時，也能夠科學合理地反映不同崗位的勞動價值，充分體現(xiàn)績效薪酬的公平性和公正性，有效地發(fā)揮績效薪酬制度的激勵作用。

公立醫(yī)院績效管理是一個動態(tài)的、持續(xù)優(yōu)化的過程，要實時監(jiān)控各項數(shù)據(jù)，當出現(xiàn)異常情況時，要及時查找原因，督促相關(guān)科室解決問題，調(diào)整不合理的績效管理方案及績效評價方法，確保分配制度公平合理，不斷加強精細化管理。

六、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院需要不斷完善績效管理模式，管理層需要認真分析研究，結(jié)合醫(yī)院實際情況，合理地制訂績效管理方案；在國家相關(guān)政策的許可范圍內(nèi)，充分發(fā)揮績效管理的指揮棒作用，促進公立醫(yī)院向提高醫(yī)療服務(wù)水平要效益，向提升患者滿意度要效益，向加強病案質(zhì)量管理要效益，向優(yōu)化成本管理要效益。在全面提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平、完善醫(yī)療體系建設(shè)、確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。