“太陽-陽明-少陰”傳變分期下痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)要探析

鄧鑫 黃泰維 朱明雙

摘要：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為臨床常見病，以高尿酸高嘌呤為病理基礎(chǔ)，進(jìn)而晶體沉積形成關(guān)節(jié)炎癥，臨床治療常以清熱解毒、祛濕利水為治療大法。通過“六經(jīng)治痹”理論，總結(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在特殊三經(jīng)位置上的病理特點(diǎn)及治療法則，以期為痹癥理論提供新視角。

關(guān)鍵詞：太陽;陽明;少陰;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

中圖分類號(hào)：R684.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）01-0016-03

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是一種常見骨科疾病，病理機(jī)制主要為嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導(dǎo)致高尿酸狀態(tài)，進(jìn)而誘導(dǎo)尿酸晶體沉積的晶體性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者可形成痛風(fēng)石及關(guān)節(jié)畸形[1];其主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、灼熱、關(guān)節(jié)變形及功能障礙;病理因素主要囊括遺傳基因、飲食方式、嘌呤代謝等[2]。

GA歸屬中醫(yī)“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首以風(fēng)、濕、寒病因差異分為“痛痹”“行痹”“著痹”論之;《傷寒雜病論》中載“白虎歷節(jié)”之痹癥病名;《丹溪心法》主張以“肥人多痰濕，瘦人則血虛”體質(zhì)特點(diǎn)辨治;明清《證治準(zhǔn)繩》始重內(nèi)生邪氣在痹癥診治過程中的作用。現(xiàn)今臟腑辯證、衛(wèi)氣營血辯證及病因辯證的主流思維切入下的診療方案?jìng)?cè)重病理因素對(duì)GA的影響，而缺乏對(duì)GA之痹在“多關(guān)節(jié)”“多部位”“多臟腑”病理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)[3]。近代以來，經(jīng)方學(xué)派的方證辨證體系對(duì)GA認(rèn)識(shí)集中于單一方證結(jié)合的癥象分析及處理，尚未系統(tǒng)性明晰GA漸進(jìn)性、多發(fā)性的病變特點(diǎn)。故筆者以“六經(jīng)辨痹”為基礎(chǔ)，提出GA在“太陽-陽明-少陰”三經(jīng)分期下的病理特點(diǎn)及診療方案。

GA分為急性GA和慢性GA，其中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)以紅腫熱痛為主，疼痛至極時(shí)可痛如刀割，多首發(fā)足第一跖趾關(guān)節(jié);慢性GA疼痛不顯，但功能活動(dòng)明顯受限，常并病發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)以致關(guān)節(jié)畸形。

1 三經(jīng)次第傳變對(duì)GA的病理歸納

1.1 太陽門戶，痹之所發(fā) 風(fēng)、寒、濕邪為痹癥常見病理因素，侵襲太陽門戶，太陽經(jīng)氣受邪，衛(wèi)陽閉塞，不得盡伸，致肢體疼痛，屈伸受限;邪正相爭(zhēng)則致發(fā)熱，此為諸痹初期的常規(guī)病理變化階段。作為早期病變方式，GA亦受邪氣外感的影響較為突出，故早期GA太陽本經(jīng)所發(fā)癥狀與他痹相類，需注意他經(jīng)致病特異表現(xiàn)。另，太陽經(jīng)水受擾，表里經(jīng)脈亦受其困，足太陽膀胱經(jīng)失司水運(yùn)，以致尿酸水濁難泄，機(jī)體形成高尿酸病理狀態(tài)，待痹病發(fā)。仲景示痹癥在早期病變注意兼并太陽經(jīng)證病變，明確指出痹證發(fā)作受外邪傷風(fēng)受冷等因素的影響，后世劉完素以玄府學(xué)說舉枚亦是太陽痹證的衍生。如《傷寒雜病論》載麻杏薏甘湯所致太陽陽明合病下的濕熱痹癥狀表現(xiàn)主要為疼痛、發(fā)熱、身重或腫等癥狀形同早期GA或多次復(fù)發(fā)GA的初期表現(xiàn)。

此階段病機(jī)當(dāng)為外邪附表，太陽經(jīng)氣受擾，治療大法當(dāng)循解表祛邪，偏寒者以葛根湯加減解表除寒，加以荊芥、防風(fēng)等類祛除表寒;偏熱者以越婢湯透郁除痹，寒熱不顯者當(dāng)以桂枝芍藥一類清除外邪，調(diào)和營衛(wèi);體虛者當(dāng)顧護(hù)中陽，輔以干姜、茯苓及白術(shù)等[4]。

1.2 陽明竭熱，以發(fā)歷節(jié) GA以高嘌呤及高尿酸為病理基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積以發(fā)關(guān)節(jié)炎癥。此期疼痛劇烈，古有痛如虎蝕之稱;典型發(fā)作期常有紅腫熱痛、痛不可觸的之狀。陽明內(nèi)聯(lián)脾胃，主五谷消化，承太陽邪氣入里，受邪竭熱，煎熬胃中津液，則脾津胃液無存，無以潤(rùn)化四肢端末，又加之?dāng)z入嘌呤肥厚之物，以致病理結(jié)晶沉積堵塞關(guān)節(jié)肢端，以成屈伸不利，活動(dòng)受限之態(tài);竭熱之邪致關(guān)節(jié)內(nèi)破發(fā)向外，以發(fā)紅腫熱痛之癥。經(jīng)絡(luò)循行上，足陽明胃經(jīng)從頭走足，貫穿髖、膝及踝等痛風(fēng)好發(fā)部位，且以上皆為肢端聯(lián)系之關(guān)節(jié)，亦成尿酸鹽結(jié)晶留存之所;陽明經(jīng)亦含手陽明大腸經(jīng)，自手經(jīng)兩谷間循上臂至手，其循經(jīng)指間關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)亦是痛風(fēng)好發(fā);與足陽明胃經(jīng)相表里之足太陰脾經(jīng)為水谷化物關(guān)鍵經(jīng)脈，其脈衰則臟生痰濕，其起足至頭，為足三陰脈，基“陽化氣，陰成形”之論，沉積陰質(zhì)趨下，或?yàn)榈谝货胖宏P(guān)節(jié)為痛風(fēng)最為好發(fā)之地。

此階段多為GA急性發(fā)作期，疼痛難耐，熱腫明顯，當(dāng)由陽明尋道。以陽明竭熱為主要病機(jī)，其治療當(dāng)以清邪熱生津水為要。如仲景常以白虎湯加減釋陽明熱竭之歷節(jié)，清陽明經(jīng)熱，生藏水胃津;后世《活人術(shù)》亦載白虎加術(shù)湯之清溫燥濕解陽明燥熱。而陽明合太陽病者，此為邪在表未盡入里，亦未盡除，且邪氣擾動(dòng)陽明經(jīng)熱，竭枯津水，當(dāng)以麻黃杏仁薏苡甘草湯外解邪表，內(nèi)清熱兼燥濕。陽明太陰病者，此外有邪氣未除，陽明受熱，邪氣進(jìn)一步入里擾太陰陰水代謝，以致水腫，小便不利，當(dāng)以越婢湯加術(shù)湯解表利水復(fù)津[5]。陽明本經(jīng)病熱者，此經(jīng)熱擾動(dòng)脾胃化物不利，當(dāng)以白虎湯清泄里熱，若津虧者可予白虎加石膏湯清熱生津，若濕濁泛溢則當(dāng)以白虎加蒼術(shù)湯清熱燥濕。

1.3 少陰虧虛，津微難固 因內(nèi)津虧損及外邪刺激，GA呈間歇性發(fā)作。尿酸鹽結(jié)晶沉淀于關(guān)節(jié)及軟組織等部位，反復(fù)刺激引起關(guān)節(jié)慢性炎癥及纖維滑膜組織增生，以發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，甚則骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)畸形。間歇發(fā)作者多遷延難愈，體內(nèi)尿酸水平往往較高，而尿酸代謝與腎臟關(guān)系密切，腎臟功能受損，腎小管重吸收和分泌功能下降，減低尿酸排泄速率，致尿酸留積體內(nèi)，尿酸積于關(guān)節(jié)則為GA，積于皮下則為痛風(fēng)石，積于腎臟則為痛風(fēng)腎。長(zhǎng)期反復(fù)罹患GA導(dǎo)致尿酸大量蓄積且反復(fù)生成，進(jìn)一步破壞腎功能分解排泄的能力。故GA多發(fā)于中老年男性，此階段腎氣虧虛，化源不足，無以濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，以致結(jié)晶留存窠臼難除淤阻脈絡(luò)，胡希恕先生示：“痹多在少陰”，指出痹證在后期病理過程中少陰臟腑經(jīng)脈的重要地位。

故慢性GA或GA間歇期，此為腎氣虧虛，無以化源精微，分泄水液，以至于水液或儲(chǔ)或溢，治療當(dāng)重視補(bǔ)腎調(diào)元，顧護(hù)內(nèi)焦，通調(diào)水運(yùn)之機(jī)。水液不利者當(dāng)以五苓散利水祛濕;畏寒微寒者當(dāng)以麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗，溫陽歸原[6]。體節(jié)疼痛者當(dāng)以附子湯溫陽助行;小便不利兼肢體沉重者，當(dāng)以真武湯利水溫陽[7]。

2 三經(jīng)分期下GA的治療機(jī)要

太陽、陽明、少陰經(jīng)氣病變下的GA的病理特點(diǎn)及診療各不相同，然臨床診治中往往三經(jīng)合病成痹和病變?nèi)^程中的連續(xù)性、系統(tǒng)性治療占據(jù)重要地位，故而在疾病急性期、慢性期及間隙期當(dāng)循全面次第性的治療方案。

太陽期病變，一般著重于外邪附體，病邪性質(zhì)多以風(fēng)、寒、濕為主，當(dāng)注意病邪化熱化濁之態(tài)?；療嵛挥诒恚浔頍醿?nèi)虛的特點(diǎn)需注意清除表熱，其內(nèi)虛或?yàn)樘摵驗(yàn)樘摕幔?dāng)不可祛表邪亂內(nèi)經(jīng);化濁則易擾動(dòng)中焦水運(yùn)代謝，水運(yùn)一壞則邪氣滋膩叢生，經(jīng)久難去，故當(dāng)在不壞之時(shí)提中運(yùn)濕，中氣上承以充驅(qū)表之力，下夯以實(shí)內(nèi)津損毀。陽明期病變，當(dāng)重病邪傾向?yàn)闊岫净驗(yàn)闊釢瘛岫菊甙l(fā)病迅速，疼痛劇烈，紅腫顯著，毒為熱之極，此時(shí)病者痛苦十分，當(dāng)以清熱兼施解毒之法;熱濕者發(fā)病稍緩，疼痛較緩，然病程較長(zhǎng)，后期多誤判為慢性期，然其朝息夜發(fā)，時(shí)好時(shí)壞，當(dāng)重視陽明中焦水運(yùn)，充表以祛表邪，充中以化邪濕，充里以調(diào)下水[8]。少陰期病變，此時(shí)內(nèi)精損耗，外氣邪伏，當(dāng)充內(nèi)損實(shí)本精，輔以透邪除根;少陰水運(yùn)枯竭，補(bǔ)足陰水之源。

總言論之，GA的三經(jīng)分期病理特點(diǎn)主要是邪擾水運(yùn)→中焦竭熱→精水失調(diào)之機(jī)。表邪受附于太陽，外營衛(wèi)者受痹，內(nèi)經(jīng)水者受擾，在外發(fā)痹癥之患，在內(nèi)精濁難泄;進(jìn)陽明經(jīng)，以熱為帥，偏毒偏濕，煎熬胃津，濁氣沉積，堵塞脈道以發(fā)結(jié)石;入少陰經(jīng)，少陰腎水通調(diào)失運(yùn)，水道堵塞以成水腫少尿[9]。三經(jīng)病變次第分明，在不同分期下各具特點(diǎn)，亦有合病者，當(dāng)各有其經(jīng)的病理特點(diǎn)，在臨床處理中需要尊重三經(jīng)病理的本原，以此遣方用藥當(dāng)有如法之效。

3 典型病案

劉某，31歲，職員，患者無明顯誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫疼痛4天余，夜間為甚;1 d前右踝關(guān)節(jié)亦出現(xiàn)上述癥狀，且痛勢(shì)漸增，自行于家中冰敷等處理，癥狀稍有緩解;遂前來就醫(yī)，追問病史，喜飲酒，好膏粱之物，3月前體檢報(bào)告示尿酸530umol/L及胃鏡報(bào)告示萎縮性胃炎;自訴口干口燥，偶有口苦，易汗出，納差，小便黃，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅苔膩，脈弦數(shù)。辨證：此為中焦竭熱，又因病患曾患胃部疾患，當(dāng)清熱生津之時(shí)顧護(hù)胃氣，處以白虎湯加味：石膏30 g，生甘草15 g，知母15 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，金錢草10 g，山楂10 g，木瓜10 g共5劑，水煎服，每天1劑。

5 d后復(fù)診，熱痛悉除，偶有腫脹不適感，處以參苓白術(shù)散輔以石膏、金錢草、路路通、威靈仙等味，并指導(dǎo)患者降尿酸治療及生活調(diào)護(hù)。

4 小結(jié)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)在六經(jīng)層面上特點(diǎn)顯明，尤以三經(jīng)次第衍進(jìn)過程中為著;循“太陽-陽明-少陰”傳變規(guī)律，呈邪擾水運(yùn)→中焦竭熱→精水失調(diào)的分期病機(jī)特點(diǎn)，且治療宗各分期特點(diǎn)為要，在臨床診療中具有一定的療效，或可為“六經(jīng)治痹”在學(xué)術(shù)及臨床上提供新參鑒。

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（收稿日期：2021-08-31）