吳鞠通與張仲景三焦辨證學(xué)術(shù)思想探討

宋旭東 張坤巖 王娟 張永跟 李端 陳玉 李凱

摘要：吳鞠通的《溫病條辨》是溫病學(xué)發(fā)展史上一部集大成之作。吳鞠通的“三焦辨證”的理論在治療溫病過(guò)程中，在辨別病位、區(qū)分病程、推斷病機(jī)、概括證型、決定治法、說(shuō)明傳變等方面都有突出作用。吳鞠通“三焦辨證”理論的臨床應(yīng)用，不僅使溫病學(xué)說(shuō)的辨證論治體系不再是單一的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，而且還溝通了仲景學(xué)說(shuō)的相關(guān)內(nèi)容。吳鞠通在張仲景學(xué)術(shù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立三焦辨證理論，無(wú)論是在對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)上，還是在對(duì)治療三焦出現(xiàn)的病證運(yùn)用的理法方藥過(guò)程中，都有所繼承與發(fā)展。

關(guān)鍵詞：三焦辨證;吳鞠通;張仲景;《傷寒論》;《溫病條辨》

中圖分類號(hào)：R22?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）01-0094-04

三焦學(xué)說(shuō)最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·靈蘭秘典論》、《素問(wèn)·五臟別論》、《靈樞·本輸》等篇對(duì)三焦的定位、生理、病理都進(jìn)行了論述，奠定了三焦學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》中的三焦包括六腑之一的“三焦”以及劃分臟腑位置的“三焦”。而張仲景在臨床實(shí)踐中深受《內(nèi)經(jīng)》三焦學(xué)說(shuō)的影響。

1 三焦辨證與《傷寒論》三焦學(xué)說(shuō)的理論淵源

吳鞠通在其《溫病條辨》中指出：“《傷寒論》六經(jīng)，由表入里，由淺及深，須橫看;《本論》論三焦，由上及下，亦由淺入深，須縱看，與《傷寒論》為對(duì)待文字，有一縱一橫之妙，學(xué)者誠(chéng)能合二書而細(xì)心體察，自無(wú)難識(shí)之證，雖不及內(nèi)傷，而萬(wàn)病診法，實(shí)不出此一縱一橫之外”[1]。

吳氏所創(chuàng)三焦辨證特別強(qiáng)調(diào)邪氣傳變的臟腑定位，在指導(dǎo)臨床方面和完善辨證體系方面都有積極意義。在其“三焦為綱，病名為目”的大框架上，再結(jié)合六經(jīng)辨證和衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證之長(zhǎng)，有效的彌補(bǔ)了各自體系在辨證論治上的不足。溫病病程變化中縱與橫的關(guān)系，在吳鞠通提出三焦辨治綱領(lǐng)后，使得對(duì)此問(wèn)題能加清晰的了解并可以得到有效解決。不難看出，在吳鞠通的努力下，診療溫病的辨治體系已趨于完善。

《傷寒論》云：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也”?！皞帲吕恢?，心下痞鞭，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”。從中可以看出張仲景在其《傷寒論》六經(jīng)辨證的診療體系之下，也熟練運(yùn)用三焦理論來(lái)區(qū)別病位，確立治法。而吳鞠通的《溫病條辨》在以三焦為綱，病名為目的大體結(jié)構(gòu)下，以六經(jīng)來(lái)確定溫病臟腑的病變部位?！秱摗け婷}法》云：“寸口脈陰陽(yáng)俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦。清邪中上，名曰潔也;濁邪中下，名曰渾也，陰中于邪，必內(nèi)慄也，表氣微虛，里氣不守，故使邪中于陰也。陽(yáng)中于邪，必發(fā)熱、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、頸攣、腰痛、脛酸，所為陽(yáng)中霧露之氣，故曰清邪中上。濁邪中下，……三焦相溷，內(nèi)外不通，上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食龂也。中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流。……陰陽(yáng)俱厥，脾氣孤弱，五液注下，下焦不盍，清便下重，令便數(shù)難，齊筑湫痛，命將難全”。上論對(duì)于上中下三焦的功能障礙所引起的病理變化進(jìn)行了詳細(xì)的描述，并能從中看出上中下三焦的獨(dú)立性和聯(lián)系性。吳鞠通深受此影響，特別在濕溫病中，濕邪與熱邪一陰一陽(yáng)，治療時(shí)辨別邪氣的輕重，知其所在的部位，但總不離三焦的特點(diǎn)。治療以開(kāi)上，暢中，滲下為組方原則，隨癥側(cè)重，然健脾理氣始終貫穿其中。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》云“熱在上焦者，因咳為肺痿;熱在中焦者，則為堅(jiān);熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，此論強(qiáng)調(diào)了熱邪侵犯三焦所引起的病理變化，“三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈”。指出了中焦在三焦病變中的特殊地位，《金匱要略·水氣病篇》曰：“上焦有寒，其口多涎”。《胸痹心痛短氣病篇》又有“今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”的記載，用來(lái)解釋胸痹心痛是由上焦陽(yáng)虛，陰邪上乘所致。在辨證與治療中，張仲景熟練的應(yīng)用三焦理論，并對(duì)三焦各部的病理變化有所側(cè)重，突出了三焦雖各有分部，然實(shí)是相互作用，相互聯(lián)系的特點(diǎn)。

綜上可以看出，關(guān)于對(duì)三焦與六經(jīng)的認(rèn)識(shí)，無(wú)論張仲景還是吳鞠通觀點(diǎn)都是一致的，只是由于吳鞠通講的是感受溫?zé)嶂埃鴱堉倬罢f(shuō)的是感受寒濕邪氣。但都屬外感邪氣的范疇。所以說(shuō)在傳變過(guò)程中同中有異，異中有同。

2 三焦辨證與《傷寒論》三焦學(xué)說(shuō)治法的繼承與發(fā)展

《溫病條辨》以經(jīng)方為依據(jù)，師古而不泥古。書中所載方劑204首，其中引用經(jīng)方約37首，經(jīng)方化裁變方約54首，師經(jīng)方立法而創(chuàng)制新方約16首，計(jì)107首，占書中方劑半數(shù)以上，可見(jiàn)吳氏深得仲景學(xué)說(shuō)秘奧[2]。

2.1 遵循經(jīng)旨，引用經(jīng)方 制方必先識(shí)證立法，而后方可隨證立法制方。吳鞠通深謀經(jīng)方之旨，其治療溫?zé)岵r(shí)，如所見(jiàn)證候與《傷寒論》病機(jī)癥狀相類似者，則師法仲景，啟用原方加減。如《傷寒論》曰：“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之”?！稖夭l辨》則曰：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之”均與仲景同法。以三焦辨治為例，若溫邪侵入上焦，因某些證候與太陽(yáng)經(jīng)證類似，吳鞠通則求于太陽(yáng)篇辨治之法。如春溫病初起，熱擾胸膈，證見(jiàn)舌微黃，寸脈盛，心中懊，起臥不安，欲嘔不得嘔，則用梔子豉湯清宣郁熱。風(fēng)溫衛(wèi)分表證不解，傳入氣分邪熱壅肺，證見(jiàn)身熱，汗出，咳喘，舌紅苔黃燥，則用麻黃杏仁甘草石膏湯清熱宣肺，止咳平喘。若溫邪傳入中焦，因多見(jiàn)陽(yáng)明經(jīng)證，吳氏則取陽(yáng)明篇辨治之法。凡邪入氣分，肺胃熱熾，呈現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)證者，以白虎湯為主治之方，以辛寒清熱，泄熱保津。腸腑熱結(jié)，呈現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證者，以承氣湯為主治之方，并隨證加減來(lái)治療諸多變證。溫邪深入下焦，耗爍真陰，病機(jī)近似少陰熱化證，吳氏則取法少陰篇辨治之法。如少陰溫病，陰虛火熾，心腎不交，證見(jiàn)身熱，心煩躁擾不得臥，脈細(xì)數(shù)則用黃連阿膠湯瀉壯火以堅(jiān)真陰。

2.2 法同方同，古法活用 白虎湯在張仲景《傷寒論》中用于治療陽(yáng)明胃熱彌漫證，用其辛寒清熱的特性泄陽(yáng)明經(jīng)之熱邪。而吳鞠通則將其用于治療“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，面赤，惡熱者”與“陽(yáng)明溫病，面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，脈浮洪躁甚者?！逼湓谂R床實(shí)踐過(guò)程中不僅擴(kuò)寬了診療白虎湯證的脈象，也使其臨床應(yīng)用由單純清胃熱擴(kuò)展到肺胃兩清。吳鞠通在理論聯(lián)系實(shí)際的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，肺合皮毛，胃主肌肉，皮膚與肌肉的緊密相連，使得邪氣在從皮毛而入的過(guò)程中，不可避免的侵襲到肌肉而傳于胃。又因“肺手太陰之脈起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈，屬肺?！笨梢?jiàn)，手太陰肺經(jīng)與胃的密切聯(lián)系。所以在溫病中胃熱與肺熱往往相互傳遞，同時(shí)受熱[3]。在此基礎(chǔ)上，吳氏進(jìn)一步創(chuàng)制出治療暑濕困阻中焦的白虎加蒼術(shù)湯清熱燥濕，治療氣血兩燔的化斑湯清氣涼血。

在《傷寒論》中承氣湯被用于治療傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證，而在《溫病條辨》中，吳鞠通根據(jù)其深厚的理論基礎(chǔ)和多年的臨床實(shí)踐，深明承氣之旨，將承氣湯用的可謂是出神入化。除《傷寒論》的三承氣湯外，還創(chuàng)制了五加減承氣湯，如腑實(shí)兼有正虛之新加黃龍湯;腑實(shí)兼有肺熱之宣白承氣湯;腑實(shí)兼有小腸熱盛之導(dǎo)赤承氣湯;腑實(shí)兼有竅閉之牛黃承氣湯;腑實(shí)兼有陰虛之增液承氣湯;在“中焦篇”第15條指出，溫病下后，熱結(jié)未去，或去而復(fù)聚，陰津受傷之候而投護(hù)胃承氣湯微和之。這六個(gè)方劑在三承氣湯的基礎(chǔ)上，針對(duì)熱結(jié)腸腑的兼證，靈活加減化裁，在治療過(guò)程中都起到了非常好的療效。從中可以看出吳鞠通深謀仲景思想，但師其法而不泥其方，在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，舉一反三，這種臨床思辨的能力，是值得后人學(xué)習(xí)的。

復(fù)脈湯又名炙甘草湯，原方出自《傷寒論》，用于治療外感寒邪，心陽(yáng)受損之證。吳氏通過(guò)加減組方將其用治于下焦溫病，熱邪深入，真陰耗竭之證?！稖夭l辨·下焦篇》指出：“以復(fù)脈湯復(fù)其津液，陰復(fù)則陽(yáng)留，庶可不至于死也。去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng)，加白芍收三陰之陰，故云加減復(fù)脈湯。在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之結(jié)代，自有取于參、桂、姜棗復(fù)脈中之陽(yáng)，……用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也”[1]。吳氏在此基礎(chǔ)上加減變化而成救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠。救逆湯與一甲復(fù)脈湯都是治療真陰耗損證的兼證，一個(gè)是治療有汗出不止的兼證，一個(gè)是治療大便溏泄的兼證。二甲復(fù)脈湯是由加減復(fù)脈湯加生牡蠣五錢、生鱉甲八錢組成，用于治療由于真陰耗損嚴(yán)重而出現(xiàn)的水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的現(xiàn)象。三甲復(fù)脈湯是由二甲復(fù)脈湯加生龜甲組成，用于治療亡陰脫液嚴(yán)重，導(dǎo)致心陰大虧的癥狀。大定風(fēng)珠是由三甲復(fù)脈湯加雞子黃、五味子組成，其所治之證尤為嚴(yán)重，出現(xiàn)“時(shí)時(shí)欲脫”隨時(shí)都有亡陰亡陽(yáng)的危重證候。綜上可以看出“復(fù)脈輩”的這六個(gè)方劑，是治療溫病后期真陰耗損以至亡陰脫液的代表方劑。正如吳鞠通自述“復(fù)脈輩者，不過(guò)立法如此，臨時(shí)對(duì)癥，加減盡善，是所望于當(dāng)其任者”。

半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》，治療寒熱錯(cuò)雜之痞證。其所治之證是由少陽(yáng)病誤下，導(dǎo)致中氣受傷，斡旋失司，氣機(jī)壅滯，而形成的痞證。方中半夏、干姜相配用以辛開(kāi)散結(jié)，黃連、黃芩相配用以清熱降逆和胃，人參、大棗、甘草相配用以甘溫補(bǔ)脾，諸藥相合辛開(kāi)、苦降、甘補(bǔ)并用，以和中消痞。吳氏在繼承仲景運(yùn)用半夏瀉心湯治療痞滿、吐逆、下利等疾病的基礎(chǔ)上，還將半夏瀉心湯創(chuàng)造性的應(yīng)用于多種溫病治療過(guò)程中[4]。

用于治療陽(yáng)明暑溫病之濕熱痞證半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁方。用于治療暑溫伏暑濕熱彌漫三焦的方藥杏仁滑石湯，該方是由半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加厚樸、杏仁、陳皮、郁金、滑石、通草組成。用于治療寒濕病之寒痞實(shí)證的半苓湯，該方是半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草、黃芩，加茯苓、厚樸、通草組成。用于治療濕溫病之里虛內(nèi)陷證的人參瀉心湯加白芍方，該方是半夏瀉心湯去半夏、大棗、甘草，加枳實(shí)、白芍組成?？v觀上述《溫病條辨》中半夏瀉心湯的化裁方，吳鞠通結(jié)合臨床實(shí)際，在繼承張仲景診治思路的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己在臨床上的感悟，將瀉心湯方加減化裁，可見(jiàn)吳鞠通醫(yī)理之明。

黃連阿膠湯在《傷寒論》中用于治療少陰病陰虛陽(yáng)亢，心腎不交證，細(xì)細(xì)分析其配伍特點(diǎn)，可知清熱瀉火藥與補(bǔ)腎滋陰藥各占一半，且前者藥量更大，頗與前述之病機(jī)不合，吳氏在《溫病條辨》中明確指出是證“陰既虛而實(shí)邪正盛”[5]。方中重用黃連、黃芩合用苦寒清熱，瀉心火，通過(guò)瀉火“內(nèi)堅(jiān)真陰”。用白芍配阿膠，滋陰補(bǔ)腎，抑制亢陽(yáng)。雞子黃補(bǔ)脾，充養(yǎng)后天，養(yǎng)心而滋腎。然其攻邪之力大于扶正，所以吳鞠通所謂“邪少虛多者，不得與黃連阿膠湯”。且后文吳氏對(duì)此亦有發(fā)揮。其所創(chuàng)制暑傷心肺之連梅湯，用一味黃連清心瀉火，用阿膠滋腎救水，用麥冬甘寒滋陰，其烏梅與黃連合用酸苦泄熱，可見(jiàn)它是偏于滋腎水的方劑。連梅湯與黃連阿膠湯這兩個(gè)方劑都治心腎不交，都有瀉南補(bǔ)北的作用。前者證候是實(shí)中夾虛，以實(shí)為主。后者證候是虛中夾實(shí)，以虛為主?？梢?jiàn)吳氏思辨之詳盡，立法之完備。

3 小結(jié)

張仲景所著《傷寒論》將三焦學(xué)說(shuō)和六經(jīng)辨證體系有機(jī)結(jié)合，在生理、病理、病機(jī)、治法、方藥方面對(duì)三焦學(xué)說(shuō)的頗多闡發(fā)，豐富了三焦學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵，創(chuàng)立了治療上焦虛熱肺痿的麥門冬湯，虛寒肺痿的甘草干姜湯，中焦脾胃虛寒的吳茱萸湯、理中丸，胃熱熾盛的白虎湯，胃腸熱結(jié)的大小承氣湯，下焦有熱的赤石脂禹余糧湯，真陽(yáng)虛衰的四逆湯，具有調(diào)和三焦腑氣機(jī)的小柴胡湯等一些著名方劑。其中小柴胡湯的創(chuàng)立是《內(nèi)經(jīng)》“三焦是氣化的場(chǎng)所，三焦受邪則氣機(jī)逆亂”這一理論的直接體現(xiàn)。而理中丸以及白虎湯等一系列方，是補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中“部位三焦說(shuō)”中焦受邪導(dǎo)致的機(jī)體生理功能失衡所出現(xiàn)的一系列病理問(wèn)題的解決思路。其中理中丸溫中焦之寒以收上焦之涎唾，甘草瀉心湯溫中焦之陽(yáng)虛以清上下二焦之陰火，甘草干姜湯溫中焦之陽(yáng)虛以制約下焦之陰水，甘姜苓術(shù)湯溫中焦之陽(yáng)虛以除下焦之寒濕[6]為代表的方劑提出了三焦各部間的相互影響，其中特別注重中焦在生理病理方面的地位。為后世三焦學(xué)說(shuō)的發(fā)展，特別是溫病學(xué)派三焦辨證的提出打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，吳鞠通三焦辨證體系的建立和完善，離不開(kāi)對(duì)張仲景學(xué)術(shù)思想的深入學(xué)習(xí)和挖掘。吳鞠通將臟腑辨證、六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證融入三焦辨證的理論體系當(dāng)中，這才成就了《溫病條辨》在溫病學(xué)派崇高的歷史地位。

參考文獻(xiàn)：

[1]清·吳瑭.溫病條辨[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010：105.

[2]李慶升，徐樹(shù)楠，李忠林，等.仲景方在《溫病條辨》中的運(yùn)用規(guī)律探析[J].山東中醫(yī)雜志，2003（5）：261-263.

[3]劉景源.溫病學(xué)講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：123.

[4]李鑫輝，朱琳.從《溫病條辨》看吳鞠通對(duì)《傷寒論》半夏瀉心湯的繼承與發(fā)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2018，25（9）：5-7.

[5]顧武軍.吳鞠通對(duì)《傷寒論》的繼承與發(fā)展[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（2）：84-86.

[6]路瓊瓊，李軍祥，宋佳，等.《金匱要略》“三焦竭部”釋義及臨床應(yīng)用初探[J].中醫(yī)雜志，2020，61（2）：177-178.

（收稿日期：2021-07-15）