青少年抑郁障礙患者與雙相情感障礙患者睡眠特征及其對自殺風(fēng)險的影響

項心明，馬亞榮，張 杰，何紅波

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370*通信作者：何紅波，E-mail：hongbo_he@yeah.net）

據(jù)WHO預(yù)測，到2030年，抑郁障礙將成為全球疾病總負(fù)擔(dān)第一位的疾?。?］。在兒童和青少年群體中，抑郁癥的發(fā)病率高達(dá)4%～11%［2］。有20%～54%的雙相情感障礙患者在青少年時期首次發(fā)?。?］。對情感障礙患者而言，睡眠問題是最常見的癥狀之一：80%的抑郁障礙患者存在睡眠問題［4］，70%～99%的雙相情感障礙患者在疾病的某個階段曾經(jīng)歷過睡眠問題［5］。目前，多導(dǎo)睡眠圖（PSG）作為客觀生物學(xué)指標(biāo)已成為精神障礙患者睡眠特征研究的常用工具之一［6］。

情感障礙與自殺風(fēng)險密切相關(guān)。有研究顯示，青少年抑郁障礙患者存在較強(qiáng)的自殺意念［7］，青少年雙相情感障礙患者的自殺意念和自殺行為發(fā)生率較高［8］。同時，既往研究表明［9-10］，情感障礙患者的睡眠問題可能增加其自殺意念。調(diào)整了抑郁障礙的嚴(yán)重程度后，睡眠障礙仍是患者自殺的危險因素［10］。近年來，成年情感障礙患者睡眠質(zhì)量及其影響因素已逐漸成為研究熱點［9-11］，然而國內(nèi)同時對青少年抑郁障礙及雙相情感障礙（抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作）患者睡眠特征進(jìn)行比較的研究卻較少，且較少有關(guān)于青少年情感障礙患者睡眠質(zhì)量對自殺風(fēng)險影響的研究。本研究回顧性分析青少年抑郁障礙患者及雙相情感障礙患者的睡眠指標(biāo)，并探討睡眠指標(biāo)、性別及診斷等因素對患者自殺風(fēng)險的影響，以期為對青少年情感障礙患者睡眠問題的早期干預(yù)以及降低自殺風(fēng)險提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為回顧性調(diào)查，查閱2019年1月1日-2021年6月30日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院的抑郁障礙和雙相情感障礙青少年患者病歷資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁障礙或雙相情感障礙（抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作）診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有診斷均由兩名主治醫(yī)師及以上職稱的精神科醫(yī)生完成，將出院第一診斷作為最終診斷；②年齡12～20歲；③PSG結(jié)果和自殺風(fēng)險評估量表（The Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）評定結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期住院辦理周轉(zhuǎn)的患者；②合并嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者；③合并阻塞性睡眠呼吸暫停等睡眠相關(guān)疾病者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共149例，其中抑郁障礙患者97例，雙相情感障礙患者52例。本研究中，所有患者均接受抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜安眠藥物治療。本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

此外，納入既往文獻(xiàn)中正常青少年的PSG結(jié)果作為對照組資料［12］。計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方和百度學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年12月，文種限定為中文，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索詞：青少年、兒童、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、多導(dǎo)睡眠圖、PSG。檢索式：（（青少年） OR （兒童））AND （（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測） OR （多導(dǎo)睡眠圖） OR（PSG））。排除患有嚴(yán)重軀體疾病、PSG數(shù)據(jù)不完整以及樣本量過小的文獻(xiàn)后，獲得1篇符合要求的文獻(xiàn)，將該文獻(xiàn)中正常青少年的PSG結(jié)果作為本研究的對照組數(shù)據(jù)［12］。

1.2 患者一般資料和臨床資料收集

通過查閱病歷資料，收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、精神科診斷、NGASR評分、入院后檢查時間以及住院總天數(shù)。

采用NGASR評定患者自殺風(fēng)險［13］。該量表共15個條目，均以“是”或“否”作答，其中條目11～15回答“是”計3分，其余條目回答“是”則計1分，所有條目回答“否”計0分。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行評定。根據(jù)NGASR評分結(jié)果，將患者分為兩組：0～5分為自殺低風(fēng)險組，＞5分為自殺高風(fēng)險組。

為消除可能存在的選擇及信息偏倚，由兩名研究者同時獨立篩選信息并建立數(shù)據(jù)庫，再對數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一比對，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致，則重新查閱原始病歷資料進(jìn)行核實。

1.3 PSG監(jiān)測及指標(biāo)

采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的Grael多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，在安靜、無干擾的睡眠監(jiān)測室進(jìn)行PSG監(jiān)測，室溫控制在18～22℃。監(jiān)測時間一般為21∶30至次日06∶30。將腦電圖（EEG）導(dǎo)聯(lián)在左側(cè)F3、右側(cè) F4/左側(cè) C3，右側(cè)C4/左側(cè) O1、右側(cè) O2等部位，用火棉膠固定后，再用3M紙膠布固定，以保證電極全夜接觸良好。肌電圖（EMG）電極放置于下頜左側(cè)EMG1、右側(cè)EMG3及中間EMG2處。眼電圖（EOG）電極放置于左眼E1、右眼E2處，均以3M紙膠布固定?？诒菤饬鞅O(jiān)測裝置固定于鼻孔處。心電安裝于左側(cè)正極（左側(cè)第6～7肋間腋前線）、右側(cè)負(fù)極（鎖骨中線外緣）。胸腹呼吸傳感器固定于腋下平齊處及肚臍平齊處。指尖動脈血氧監(jiān)測儀固定于右手食指。由專業(yè)人員對睡眠分期進(jìn)行評定，并根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠及相關(guān)事件判讀手冊對記錄結(jié)果進(jìn)行判定。

評定指標(biāo)包括睡眠連續(xù)性指標(biāo)和睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)。睡眠連續(xù)性指標(biāo)包括：總睡眠時間、睡眠效率、覺醒次數(shù)、入睡后覺醒時間、睡眠潛伏期以及REM睡眠潛伏期。睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)包括非快速眼球運動期（NREM）各期睡眠時間及占比和快速眼球運動期（REM）各期睡眠時間及占比：N1期睡眠時間、N2期睡眠時間、N3及N4期睡眠時間、N1期睡眠占比、N2期睡眠占比、N3及N4期睡眠時間占比、REM期睡眠時間及REM期睡眠占比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布和符合方差齊性的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布或方差不齊的計量資料使用非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗比較組間差異。符合正態(tài)分布的計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多元線性回歸，以青少年情感障礙患者NGASR總評分為因變量，以年齡、性別（女性/男性）、BMI、受教育程度（初中及以下/高中/大學(xué)及以上）、診斷分組（抑郁組/雙相組）、各PSG睡眠參數(shù)為自變量，選擇“Backward”變量篩選構(gòu)建回歸模型，分析各因素對患者NGASR評分的影響。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組被試基本資料

對照組與抑郁組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.699，P＞0.05），性別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.350，P＜0.05）。對照組與雙相組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.418，P＞0.05），性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.578，P＜0.05）。抑郁組和雙相組基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 三組被試基本資料比較Table 1 Comparison of basic data among three groups

2.2 不同自殺風(fēng)險組的患者基本資料比較

自殺低風(fēng)險組共32人，其中雙相情感障礙患者17人，抑郁障礙患者15人；女性16人，男性16人；年齡（16.69±2.04）歲，BMI為（22.24±4.40）；NGASR評分為（3.00±3.92）分。自殺高風(fēng)險組共117人，其中雙相情感障礙患者35人，抑郁障礙患者82人；女性105人，男性22人；年齡（16.75±2.13）歲，BMI為（21.75±4.70）；NGASR評分為（10.27±2.66）分。

自殺低風(fēng)險組和高風(fēng)險組的年齡和BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.154、0.530，P均＞0.05），性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.87，P＜0.01），NGASR評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-14.470，P＜0.01）。

2.3 三組被試PSG指標(biāo)比較

在睡眠連續(xù)性指標(biāo)中，抑郁組總睡眠時間少于雙相組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.822，P＜0.01）。見表2。在睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)中，抑郁組和雙相組REM期睡眠占比均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.369、-2.069，P均＜0.05）。抑郁組N2期睡眠時間和REM期睡眠時間均少于雙相組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.087、-2.277，P＜0.05或0.01）。見表3。

表2 對照組、抑郁組與雙相組睡眠連續(xù)性指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of sleep continuity indexes among control group， depression group and bipolar group

表2 對照組、抑郁組與雙相組睡眠連續(xù)性指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of sleep continuity indexes among control group， depression group and bipolar group

注：t1、P1為對照組與抑郁組比較；t2、P2為對照組與雙相組比較；t3、P3為抑郁組與雙相組比較

組 別對照組（n=80）抑郁組（n=97）雙相組（n=52）F P t1 P1 t2 P2 t3 P3總睡眠時間（min）422.78±23.94 382.25±158.55 446.06±107.58 3.381 0.037-0.053 0.980-0.981 0.453-2.822 0.005睡眠效率（%）80.45±4.56 71.25±26.68 81.00±14.71 3.013 0.052-0.053 0.980-0.588 0.679-1.828 0.068覺醒次數(shù)（次）1.62±0.23 15.61±14.38 16.31±10.41 0.631 0.534-1.116 0.367-1.506 0.151-1.195 0.232入睡后覺醒時間（min）57.61±7.96 64.89±66.07 49.91±45.67 1.046 0.354-0.336 0.861-0.566 0.692 0.684 0.494睡眠潛伏期（min）24.56±3.16 36.32±47.33 41.64±41.56 0.277 0.759 0.247 0.805 0.407 0.686 0.682 0.497 REM睡眠潛伏期（min）88.67±10.45 161.18±116.27 159.05±120.84 0.190 0.827 0.620 0.536 0.577 0.567 0.011 0.917

表3 對照組、抑郁組和雙相組睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of sleep structural indexes among control group， depression group and bipolar group

表3 對照組、抑郁組和雙相組睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of sleep structural indexes among control group， depression group and bipolar group

注：t1、P1為對照組與抑郁組比較；t2、P2為對照組與雙相組比較；t3、P3為抑郁組與雙相組比較

REM期睡眠占比（%）27.35±3.23 9.94±7.31 11.82±7.44 3.675 0.028-2.369 0.020-2.069 0.044-1.482 0.140組 別對照組（n=80）抑郁組（n=97）雙相組（n=52）N1期睡眠時間（min）-49.61±41.67 55.56±34.56 N2期睡眠時間（min）-238.46±119.62 298.04±92.29 N3及N4期睡眠時間（min）-35.69±38.26 35.73±40.50 REM期睡眠時間（min）-42.41±31.45 55.76±38.61 F P t1 P1 t2 P2------------------------t3 P3-0.880 0.380-3.087 0.002-0.006 0.995-2.277 0.024 N1期睡眠占比（%）12.13±1.81 14.71±11.85 13.63±8.99 0.183 0.833 0.216 0.829 0.166 0.869 0.571 0.569 N2期睡眠占比（%）40.93±5.04 61.14±19.90 66.82±11.92 2.570 0.080-1.396 0.204-1.635 0.075-1.525 0.127 N3及N4期睡眠占比（%）19.35±2.67 8.67±8.85 7.75±8.82 0.953 0.388-1.202 0.233-1.304 0.198 0.603 0.547

2.4 不同自殺風(fēng)險組的患者睡眠指標(biāo)比較

在睡眠連續(xù)性指標(biāo)中，自殺高風(fēng)險組睡眠效率低于自殺低風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.138，P＜0.05）。見表4。在睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)中，自殺高風(fēng)險組N2期睡眠占比低于自殺低風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.520，P＜0.05）。見表5。

表4 青少年情感障礙患者自殺低風(fēng)險組與高風(fēng)險組睡眠連續(xù)性指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of sleep continuity indexes between low-risk group and high-risk group of adolescents with affective disorder

表4 青少年情感障礙患者自殺低風(fēng)險組與高風(fēng)險組睡眠連續(xù)性指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of sleep continuity indexes between low-risk group and high-risk group of adolescents with affective disorder

組 別自殺低風(fēng)險組（n=32）自殺高風(fēng)險組（n=117）Z P總睡眠時間（min）418.19±141.50 400.78±162.88-0.753 0.451睡眠效率（%）80.30±20.43 73.11±24.27-2.138 0.033覺醒次數(shù)（次）14.66±16.02 16.18±12.24-1.196 0.232入睡后覺醒總時間（min）51.25±63.99 62.07±59.05-1.456 0.145睡眠潛伏期（min）29.10±40.05 40.65±46.51-0.983 0.326 REM睡眠潛伏期（min）161.28±134.52 160.21±113.02-0.299 0.650

表5 青少年情感障礙患者自殺低風(fēng)險組與高風(fēng)險組睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of sleep structural indexes between low-risk group and high-risk groupof adolescents with affective disorder

表5 青少年情感障礙患者自殺低風(fēng)險組與高風(fēng)險組睡眠結(jié)構(gòu)性指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of sleep structural indexes between low-risk group and high-risk groupof adolescents with affective disorder

組 別自殺低風(fēng)險組（n=32）自殺高風(fēng)險組（n=117）N1期睡眠時間（min）46.69±39.58 N2期睡眠時間（min）289.28±110.18 N3及N4期睡眠時間（min）33.61±33.37 REM睡眠時間（min）46.26±39.24 N1期睡眠占比（%）12.66±11.31 N2期睡眠占比（%）69.74±12.60 N3及N4期睡眠占比（%）7.69±7.32 REM期睡眠占比9.91±8.08 Z P 53.06±39.31-1.001 0.317 251.03±114.29-1.833 0.067 36.28±40.42-0.033 0.974 47.29±33.38-0.498 0.619 14.79±10.81-1.371 0.170 61.74±18.48-2.520 0.012 8.52±9.21-0.181 0.857 10.79±7.21-0.826 0.409

2.5 青少年情感障礙患者NGASR評分的影響因素

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，因變量NGASR總評分變異的22.7%可由N1期睡眠時間、性別分組、診斷分組來解釋（校正的R2=0.227）。構(gòu)建的多重線性回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.297，P＜0.01）。青少年情感障礙患者NGASR總評分的影響因素包括N1期睡眠時間（β=0.019，P＜0.05）、性別（男性vs.女性，β=-4.051，P＜0.01）、診斷（雙相情感障礙vs.抑郁障礙，β=-1.429，P＜0.05）?；貧w方程：NGASR評分=22.241+0.019*N1期睡眠時間-4.051*性別-1.429*診斷。見表6。

表6 青少年情感障礙患者NGASR評分的影響因素Table 6 Influencing factors of NGASR score in adolescents with affective disorder

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，抑郁組REM期睡眠占比低于對照組?？紤]REM睡眠與個體的學(xué)習(xí)、記憶、精力恢復(fù)以及情緒調(diào)節(jié)有關(guān)［14］，提示青少年抑郁障礙患者可能在學(xué)習(xí)、精力恢復(fù)及情緒調(diào)節(jié)方面存在困難。本研究結(jié)果與既往關(guān)于抑郁障礙患者的研究結(jié)果一致［15-18］，即抑郁障礙患者REM期睡眠占比低于正常組。成年抑郁障礙患者REM睡眠潛伏期縮短、REM睡眠時間延長的現(xiàn)象［19］在青少年抑郁障礙患者中并不明顯，可能是因為青少年抑郁障礙患者易共病或癥狀不典型，提示青少年抑郁障礙患者與成年患者睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制可能存在差異。

本研究中，雙相組REM期睡眠占比低于對照組，與Rao等［20］研究結(jié)果一致，提示REM期睡眠占比減少可能是青少年雙相情感障礙的特征性指標(biāo)之一。抑郁組總睡眠時間、N2期睡眠時間和REM期睡眠時間均少于雙相組。提示青少年抑郁障礙患者比青少年雙相情感障礙患者的睡眠連續(xù)性更差、淺睡眠更少。Rao等［20］研究也表明，與后期發(fā)展為雙相情感障礙的青少年患者相比，單相抑郁癥患者在早期的睡眠監(jiān)測中即出現(xiàn)淺睡眠減少的情況。提示總睡眠時間、淺睡眠指標(biāo)（N2期睡眠時間）以及REM期睡眠時間可能是早期識別青少年單相抑郁障礙及雙相情感障礙的客觀睡眠指標(biāo)。

對不同自殺風(fēng)險程度的青少年情感障礙患者PSG結(jié)果進(jìn)行比較，自殺高風(fēng)險組睡眠效率及N2期睡眠占比均低于自殺低風(fēng)險組。既往研究表明，成年抑郁障礙患者的睡眠效率下降及N2期睡眠時間減少與自殺意念有關(guān)［21-22］。提示睡眠效率降低和N2期睡眠時間減少可能是高自殺風(fēng)險的青少年情感障礙患者的特征性睡眠指標(biāo)。

多元線性回歸分析顯示，N1期睡眠時間、性別以及診斷是青少年情感障礙患者自殺風(fēng)險的影響因素。N1期睡眠時間延長是青少年情感障礙患者自殺的影響因素，與Boafo等［23］的研究結(jié)果一致，提示淺睡眠多的青少年情感障礙患者自殺風(fēng)險可能更高。女性青少年情感障礙患者的自殺風(fēng)險高于男性，與多項研究結(jié)果一致［24-25］，考慮可能與中國傳統(tǒng)文化對女性的要求更高、女性的心理承受能力相對較弱有關(guān)。本研究中，青少年抑郁障礙患者自殺風(fēng)險高于雙相情感障礙患者，與既往研究結(jié)果一致［26-28］。祁曙光等［29］研究顯示，與雙相情感障礙患者相比，單相抑郁癥患者自殺行為遺傳效應(yīng)更高。但也有研究表明，青少年雙相情感障礙患者自殺意念和自殺未遂的發(fā)生率均高于青少年單相抑郁癥患者［29］，且存在自殺行為是后期診斷為雙相情感障礙的預(yù)測因素［30］。以上研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較小以及情感障礙誤診率有關(guān)。

本研究局限性在于：①本研究為回顧性研究，抑郁障礙和雙相情感障礙患者所接受的藥物治療可能影響其睡眠質(zhì)量，故可能會出現(xiàn)混淆變量，后續(xù)研究可設(shè)計對照試驗以排除藥物干擾；②受樣本量限制，且未區(qū)分雙相情感障礙抑郁發(fā)作和混合發(fā)作，也未對抑郁障礙患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分，后續(xù)研究可進(jìn)行分組分析；③本研究對照組數(shù)據(jù)來源于既往文獻(xiàn)，未來研究可考慮納入正常青少年進(jìn)行分析；④本研究中的抑郁障礙與雙相情感障礙患者樣本均為來自同一個醫(yī)院的住院患者，可能存在選擇偏倚，樣本代表性可能欠佳，后續(xù)可考慮增加樣本量進(jìn)一步研究。