基于Donabedian模型構(gòu)建精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)展

陳蘭蘭，廖巧玲，王 歡，白春蘭，王婭麗

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽(yáng) 621000*通信作者：王婭麗，E-mail：1653597902@qq.com）

一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)精神障礙患病率的橫斷面流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)成年人精神障礙的終生患病率約為16.6%［1］。精神障礙患者除疾病伴隨時(shí)間長(zhǎng)外，還可具有攻擊性、自傷性和財(cái)產(chǎn)破壞性，嚴(yán)重影響患者自身和他人的生活質(zhì)量和人身安全［2］。提高精神障礙患者的生活質(zhì)量并保證其住院期間人身安全的措施之一是實(shí)施護(hù)理質(zhì)量與安全管理，良好的護(hù)理質(zhì)量管理有助于減少患者住院期間不良事件的發(fā)生以及降低不良事件的嚴(yán)重程度［3］，保障患者在院安全，促進(jìn)疾病康復(fù)［4］。雖《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》［5］中涉及精神科護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容，但精神科患者特異性的疾病特征和行為表現(xiàn)以及肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)大等因素對(duì)精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提出了更具專(zhuān)業(yè)化的要求。因此，建立更加細(xì)致、全面、專(zhuān)業(yè)的精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是保證精神衛(wèi)生護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，有關(guān)精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建已有不少研究成果［6-8］，但由于各研究中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建出發(fā)點(diǎn)不同，指標(biāo)在臨床運(yùn)用的過(guò)程中存在專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)性和實(shí)用性等方面的差異［9-11］。為全面了解目前國(guó)內(nèi)外精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究現(xiàn)狀，本研究根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究中常用的Donabedian模型［12-13］，從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3個(gè)維度對(duì)國(guó)內(nèi)外精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)行綜述，總結(jié)研究現(xiàn)狀，指出現(xiàn)有研究不足，為將來(lái)精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略

于2022年1月-3月，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年12月。中文檢索詞：精神、精神科、護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)、評(píng)價(jià)指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。英文檢索詞：psychiatric、psychiatric department、nursing、nursing quality、quality index、evaluation index、quality evaluation、quality evaluation system。中文檢索式：（（精神）or（精神科））and（護(hù)理）and（（質(zhì)量）or（質(zhì)量指標(biāo)）or（評(píng)價(jià)指標(biāo)）or（質(zhì)量評(píng)價(jià)）or（質(zhì)量評(píng)價(jià)體系））。英文檢索式：（（psychiatric） or（psychiatric department）） and （nursing） and （（quality） or （quality index） or （evaluation index） or （quality evaluation） or（quality evaluation system））。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中英文文獻(xiàn)；②可獲取全文的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)主要內(nèi)容為精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)的文獻(xiàn)；②未采用Donabedian模型構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)估

文獻(xiàn)的篩選由第一和第二作者協(xié)作完成。由第一作者排除重復(fù)文獻(xiàn)，再由第一和第二作者通過(guò)閱讀文題和摘要進(jìn)行初步篩選，再通讀全文篩選文獻(xiàn)。當(dāng)兩者意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第三作者進(jìn)行判斷。納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較好，研究目的明確、研究方法科學(xué)、流程清晰、結(jié)果清楚，可進(jìn)行定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

初步檢索共獲得中英文文獻(xiàn)1 551篇，其中中文文獻(xiàn)986篇，英文文獻(xiàn)565篇。刪除重復(fù)文獻(xiàn)528篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，刪除文獻(xiàn)958篇，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)11篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量

結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指影響提供醫(yī)療服務(wù)的全部因素［14］，是過(guò)程質(zhì)量的基礎(chǔ)，是過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的保證條件［15］。Schnitker等［16］研究表明，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括但不限于設(shè)施和設(shè)備、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理人員的可用性、繼續(xù)教育、組織政策以及工作流程等。在國(guó)內(nèi)關(guān)于精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究中，如李素萍等［17］將結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括護(hù)理人員配備、環(huán)境與設(shè)施、藥品及設(shè)備、規(guī)章制度、護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)等。在本研究納入的文獻(xiàn)中，精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量主要包括組織與人員、環(huán)境與設(shè)備、知識(shí)與技能培訓(xùn)。

2.2.1 組織與人員

既往研究顯示，精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建所納入的組織與人員指標(biāo)主要為床護(hù)比、護(hù)患比、不同受教育程度以及職稱(chēng)的護(hù)士構(gòu)成比等人力資源指標(biāo)［6-9］，其次是護(hù)士工作滿(mǎn)意度［8］。而護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和離職率較少受到關(guān)注。因精神障礙患者伴有難以處理的精神行為癥狀，故精神專(zhuān)科護(hù)士的人員配置數(shù)量與人員素質(zhì)除了滿(mǎn)足等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比、護(hù)患比、注冊(cè)護(hù)士人數(shù)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、層級(jí)結(jié)構(gòu)和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)等）之外，還應(yīng)考慮專(zhuān)業(yè)護(hù)士的加入和留任情況。研究表明，專(zhuān)科技術(shù)和技能的運(yùn)用有助于滿(mǎn)足精神障礙患者的心理及社會(huì)需求［18-19］，提示專(zhuān)科護(hù)士占比可納入精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)。同時(shí)，精神專(zhuān)科護(hù)士因需長(zhǎng)期處理患者的精神行為癥狀，易產(chǎn)生焦慮、抑郁以及職業(yè)倦?。?0］，從而選擇離職或調(diào)崗。提示應(yīng)關(guān)注護(hù)士離職率，考慮護(hù)理人員的人力資源的配置。

2.2.2 環(huán)境與設(shè)施

精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中環(huán)境與設(shè)施評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包含環(huán)境安全管理合格率、標(biāo)識(shí)管理合格率、監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行達(dá)標(biāo)率、常規(guī)器械配備及消毒滅菌合格率、急救物品配置及完好率、精神藥品管理情況［6，17］。由此可見(jiàn)，精神科病房設(shè)置較多關(guān)注環(huán)境安全、傳統(tǒng)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備和藥品，對(duì)物理環(huán)境的設(shè)計(jì)關(guān)注較少。精神障礙的非藥物治療以及良好的工作場(chǎng)所文化有助于減輕患者的精神行為癥狀［19］、減少疾病發(fā)生發(fā)展的暴露因素［21-23］，而非藥物治療和工作場(chǎng)所文化主要是通過(guò)病區(qū)物理環(huán)境設(shè)施設(shè)備體現(xiàn)。提示今后研究可將物理環(huán)境設(shè)計(jì)納入環(huán)境與設(shè)施結(jié)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.2.3 知識(shí)與技能培訓(xùn)

在現(xiàn)有精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究中，僅有李素萍等［17］的研究納入了知識(shí)與技能培訓(xùn)維度的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)率、心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)率、防暴技術(shù)培訓(xùn)率、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)率、急救技術(shù)培訓(xùn)率、法律相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)率、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理知曉。因精神障礙的特點(diǎn)、患者行為癥狀的特殊性，精神專(zhuān)科護(hù)理工作不僅需要掌握疾病相關(guān)知識(shí)，還需掌握心理學(xué)知識(shí)、自身安全防護(hù)技巧以及護(hù)理倫理知識(shí)等。根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求［5，24］，建議今后的研究可考慮納入知識(shí)與技能培訓(xùn)指標(biāo)，健全精神專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)機(jī)制。

2.3 精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的過(guò)程質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的過(guò)程質(zhì)量指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理工作動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率［15］。既往研究顯示，良好的護(hù)理過(guò)程質(zhì)量管理有助于控制臨床護(hù)理工作過(guò)程中的差錯(cuò)事件［25-26］。目前研究中，精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)主要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理措施［7-8］。

2.3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

研究顯示，精神專(zhuān)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及護(hù)理常規(guī)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面性和高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率［7-8］，但目前確切描述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體內(nèi)容的研究較少，現(xiàn)有研究對(duì)精神專(zhuān)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的關(guān)注角度不一致。精神障礙患者精神行為癥狀的特異性要求護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中除常規(guī)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，還應(yīng)納入精神專(zhuān)科高危風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，如暴力行為、自傷自殺、擅自離院、噎食、藥物不良反應(yīng)、睡眠情況以及治療依從性等。更全面的精神專(zhuān)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中了解精神障礙患者不良事件的危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。提示今后的研究可將具體專(zhuān)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容納入精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.3.2 護(hù)理措施

過(guò)程質(zhì)量維度中的護(hù)理措施落實(shí)率是決定護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一［15］。目前，在精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的各研究中，護(hù)理措施的具體指標(biāo)內(nèi)容差異較大，具體體現(xiàn)在專(zhuān)科護(hù)理措施，如口服藥發(fā)放、重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接、保護(hù)性約束以及康復(fù)評(píng)估等［8，27］。而上述護(hù)理措施是控制不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素、減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。提示今后研究可針對(duì)精神專(zhuān)科特點(diǎn)納入并制定護(hù)理措施評(píng)價(jià)指標(biāo)。除專(zhuān)科護(hù)理措施外，部分研究［9］也未明確將健康教育作為過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，這可能與封閉式和開(kāi)放式病房中患者疾病的嚴(yán)重程度、有無(wú)家屬照顧以及研究的側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)［10］。健康教育能給予患者及家屬人文關(guān)懷，增加他們對(duì)精神障礙的認(rèn)知，促進(jìn)疾病康復(fù)和預(yù)后。

2.4 精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的結(jié)果質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的結(jié)果質(zhì)量是綜合評(píng)價(jià)護(hù)理措施的效果［28］，是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵要素之一。目前，國(guó)內(nèi)精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容主要包括不良事件、臨床結(jié)局及滿(mǎn)意度三方面［6-8，17］。

2.4.1 不良事件

不良事件評(píng)價(jià)指標(biāo)是結(jié)果質(zhì)量維度中最重要的部分，是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的常用指標(biāo)。在現(xiàn)有的精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究中，不良事件指標(biāo)主要包括身份識(shí)別、給藥差錯(cuò)、跌倒、暴力攻擊、自傷自殺、噎食窒息、壓力性損傷、擅自離院和非計(jì)劃性拔管等專(zhuān)科和非專(zhuān)科指標(biāo)［6-7］。除了不良事件指標(biāo)的具體內(nèi)涵存在差異外，各研究對(duì)各不良事件發(fā)生率的要求也不同。例如，嚴(yán)芳等［8］從持續(xù)改進(jìn)角度要求不良事件發(fā)生率應(yīng)處于不斷下降的動(dòng)態(tài)變化；李素萍等［17］從分析角度提出對(duì)不良事件發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)控，關(guān)注不良事件發(fā)生率的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整護(hù)理管理策略。在實(shí)際臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作者可根據(jù)精神專(zhuān)科病房護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，先從分析角度出發(fā)制定不良事件指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再結(jié)合持續(xù)改進(jìn)的觀點(diǎn)，降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。此外，因精神障礙患者常伴有暴力沖動(dòng)行為，護(hù)士的健康安全可能受到威脅，提示今后研究可將護(hù)士職業(yè)傷害納入不良事件指標(biāo)。

2.4.2 臨床結(jié)局

研究顯示，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的臨床結(jié)局指標(biāo)包括疾病轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量和社會(huì)功能［17］。雖然臨床結(jié)局是疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸、出院后患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但因精神障礙患者的臨床結(jié)局與患者的年齡、心理因素、家庭社會(huì)因素以及病程等有關(guān)［29］，且生活質(zhì)量和社會(huì)功能的改變?cè)谧≡浩陂g很難較好地做出評(píng)判，故需酌情考慮是否將患者臨床結(jié)局指標(biāo)作為結(jié)果質(zhì)量維度的內(nèi)容。

2.4.3 滿(mǎn)意度

滿(mǎn)意度是臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)，但并非是精神專(zhuān)科護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果質(zhì)量維度的必備內(nèi)容［8，10］?，F(xiàn)有研究中，滿(mǎn)意度指標(biāo)主要包括患者和家屬的滿(mǎn)意度［6-7］，較少研究還包括醫(yī)生對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度［17］。住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作內(nèi)容，很多精神科或精神專(zhuān)科醫(yī)院將其作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)。但精神障礙患者住院期間的治療和護(hù)理內(nèi)容與普通內(nèi)外科住院患者不同，故建議采用具有特異性的維羅納服務(wù)滿(mǎn)意度量表（Verona Service Satisfaction Scale，VSSS）［30］評(píng)定精神障礙患者的滿(mǎn)意度，并酌情考慮將醫(yī)生對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3 小結(jié)和展望

構(gòu)建精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有助于對(duì)精神障礙患者進(jìn)行同質(zhì)性、優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)?，F(xiàn)有研究中，精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)各維度的具體指標(biāo)內(nèi)容與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。各研究中，差異性指標(biāo)內(nèi)容有：①結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度中的護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士離職率、物理環(huán)境設(shè)計(jì)、知識(shí)與技能培訓(xùn)指標(biāo)；②過(guò)程質(zhì)量維度中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理措施和健康教育指標(biāo)；③結(jié)果質(zhì)量維度中的護(hù)士職業(yè)傷害率等不良事件評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床結(jié)局、醫(yī)生對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)。在今后研究中，研究者可對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行臨床驗(yàn)證或?qū)＜液?xún)，統(tǒng)一精神專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。受數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的限制，本研究且僅納入中英文文獻(xiàn)，所納入的參考文獻(xiàn)可能不全，建議未來(lái)可擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫(kù)范圍進(jìn)行檢索。