線型吻合器與圓型吻合器在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較

曾珂芮，韓華，盧通，李天梁，李蜀華，冷蔚

自貢市第一人民醫(yī)院普外科，四川自貢643000

大部分胃癌患者確診時(shí)已處于局部進(jìn)展期，胃癌根治性手術(shù)治療是惟一可能治愈的方式。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式，越來(lái)越多地應(yīng)用于中、下三分之一胃癌。全腹腔鏡手術(shù)能夠保持腹壁的完整性，但存在腔內(nèi)吻合技術(shù)上的困難以及吻合相關(guān)并發(fā)癥；而腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)操作相對(duì)更為簡(jiǎn)便，更易在基層醫(yī)院開(kāi)展，可作為全腹腔鏡手術(shù)的過(guò)渡。根據(jù)指南要求，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)，即至少切除三分之二胃并進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃并對(duì)消化道進(jìn)行重建[1]。BillrothⅡ式吻合是我國(guó)局部進(jìn)展期胃癌最主要的消化道重建方式之一。在消化道重建中，目前常用的吻合器為圓型及線型兩大類(lèi)，對(duì)于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中理想吻合器的選擇仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中分別采用線型吻合器和圓型吻合器進(jìn)行消化道重建，對(duì)比二者的應(yīng)用效果，旨在為臨床消化道重建手術(shù)中吻合器的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自貢市第一人民醫(yī)院普通外科2018年12月—2020年9月行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的92例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為遠(yuǎn)端胃癌(腫瘤位于胃部下1/3處，未侵犯至十二指腸)；手術(shù)方式采用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(BillrothⅡ式吻合)，依照《日本胃癌治療指南》(第5版)[1]完成手術(shù)；無(wú)心、肺、腦等重要器官?lài)?yán)重并發(fā)癥。排除術(shù)中聯(lián)合臟器切除或姑息切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、有合并上腹部手術(shù)史及急診手術(shù)者。根據(jù)消化道重建胃空腸吻合術(shù)中所使用的吻合器不同，將患者分為線型吻合器組42例、圓型吻合器組50例。線型吻合器組男31例、女11例，年齡(62.10±7.59)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.04±2.54)kg/m2，合并糖尿病6例、高血壓11例、冠心病3例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)5例；圓型吻合器組男33例、女17例，年齡(60.92±9.68)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.66±2.65)kg/m2，合并糖尿病6例、高血壓16例、冠心病5例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)33例、Ⅲ級(jí)10例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)吻合方法 線型吻合器組在胃空腸吻合中行側(cè)側(cè)吻合。用線型吻合器釘在胃小彎側(cè)距離腫瘤約6 cm、胃大彎側(cè)無(wú)血管區(qū)離斷約70%胃組織，并移除標(biāo)本。取Treitz韌帶下方約20 cm處空腸及殘胃后壁各開(kāi)窗1 cm，置入線型吻合器，將殘胃大彎側(cè)后壁與空腸沿平行胃大彎方向順蠕動(dòng)行側(cè)側(cè)吻合。使用3-0倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉空腸及殘胃共同開(kāi)口，可吸收縫線間斷漿肌層縫合加固共同開(kāi)口、各吻合口，縫合十二指腸殘端并漿肌層包埋。圓型吻合器組在胃空腸吻合中行端側(cè)吻合。于距腫瘤>5 cm近食管端以線型吻合器離斷胃體，確保切緣足夠，移除標(biāo)本。距屈氏韌帶20 cm處提起空腸，行荷包縫合后切開(kāi)，置入吻合器抵釘座，胃遠(yuǎn)斷端置入吻合器，行胃空腸吻合。線型吻合器切割閉合胃殘端，檢查吻合口通暢、血供良好、無(wú)張力，加固縫合吻合口、十二指腸殘端。兩組術(shù)后于輸入袢置入胃管，于輸出袢距吻合口20 cm處置入空腸營(yíng)養(yǎng)管并盡早建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 資料收集及手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法 ①手術(shù)及住院情況記錄手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后總住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間定義為切皮到縫皮結(jié)束時(shí)間，吻合時(shí)間定義為從吻合開(kāi)始至吻合口加固完成所用時(shí)間。②術(shù)后病理結(jié)果：測(cè)量根治術(shù)切除的胃腫瘤最大直徑，計(jì)數(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量，依據(jù)2020NCCN胃癌指南對(duì)腫瘤進(jìn)行TNM分期。③術(shù)后并發(fā)癥：包括吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄)、胃癱。④術(shù)后半年隨訪胃鏡結(jié)果：根據(jù)胃鏡結(jié)果對(duì)殘胃潴留、殘胃炎程度、殘胃炎范圍、膽汁反流進(jìn)行分級(jí)。殘胃潴留：無(wú)殘留為0級(jí)；少量殘留食物為1級(jí)；中等殘留食物，可通過(guò)調(diào)整體位觀測(cè)殘胃所有區(qū)域?yàn)?級(jí)；中等殘留食物，改變體位后無(wú)法觀測(cè)整個(gè)殘胃為3級(jí)；大量殘留食物，無(wú)法觀察殘胃為4級(jí)。殘胃炎程度：正常胃黏膜為0級(jí)；胃黏膜輕微紅腫為1級(jí)；介于1級(jí)和3級(jí)之間為2級(jí)；胃黏膜嚴(yán)重紅腫為3級(jí)；胃黏膜糜爛為4級(jí)。殘胃炎范圍：無(wú)殘胃炎為0級(jí)；殘胃炎僅累及吻合口為1級(jí)；介于1級(jí)和3級(jí)之間為2級(jí)；殘胃炎累及整個(gè)殘胃為3級(jí)。膽汁反流：未觀測(cè)到膽汁反流為0級(jí)；觀測(cè)到膽汁反流為1級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及住院情況比較 兩組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，線型吻合器組手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間較圓型吻合器組縮短，術(shù)后總費(fèi)用較圓型吻合器組減少(P均<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)級(jí)住院情況比較

2.2 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較 兩組腫瘤最大直徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。腫瘤TNM分期線型吻合器組Ⅰ期17例、Ⅱ期10例、Ⅲ期15例，圓型吻合器組Ⅰ期18例、Ⅱ期18例、Ⅲ期14例，兩組腫瘤分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥比較 線型吻合器組出現(xiàn)吻合口出血1例、胃癱1例，圓型吻合器組出現(xiàn)吻合口漏1例、吻合口出血1例、吻合口狹窄2例、胃癱3例，兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4 兩組半年后隨訪胃鏡結(jié)果比較 線型吻合器組發(fā)生殘胃潴留1級(jí)2例、2級(jí)4例、3級(jí)1例，殘胃潴留發(fā)生率為16.7%，2級(jí)以上殘胃潴留發(fā)生率為11.9%；圓型吻合器組分別為4、6、8例及36.0%、28.0%，線型吻合器組殘胃潴留發(fā)生率低于圓型吻合器組(P<0.05)，兩組2級(jí)以上殘胃潴留發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。線型吻合器組發(fā)生殘胃炎1級(jí)11例、2級(jí)10例、3級(jí)11例，殘胃炎發(fā)生率為76.2%，2級(jí)以上殘胃炎發(fā)生率為50.0%；圓型吻合器組分別為21例、8例、5例及68.0%、26.0%，兩組殘胃炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，線型吻合器組2級(jí)以上殘胃炎發(fā)生率高于圓型吻合器組(P<0.05)。線型吻合器組殘胃炎累及范圍1級(jí)12例、2級(jí)15例、3級(jí)5例，圓型吻合器分別為17、10、7例；線型吻合器組出現(xiàn)膽汁反流25例(59.5%)，圓型吻合器組出現(xiàn)膽汁反流26例(52.0%)；兩組殘胃炎累及范圍、膽汁反流發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

胃癌根治術(shù)主要步驟包括程序化淋巴結(jié)清掃、完整腫瘤切除以及消化道重建。消化道重建中，BillrothⅠ式吻合多為日韓外科醫(yī)生所青睞。有研究認(rèn)為，BillrothⅠ式吻合符合生理解剖，保持了消化道的連續(xù)性且不存在腹內(nèi)疝風(fēng)險(xiǎn)，但吻合口張力較高，吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)增加，因此并不適合所有患者[3]。BillrothⅡ式吻合主要優(yōu)勢(shì)在于可切除足夠大小的胃及十二指腸球部而不必?fù)?dān)心吻合口張力，但缺點(diǎn)在于改變了正常解剖關(guān)系，可能更易導(dǎo)致膽汁反流性胃炎，增加殘胃癌的發(fā)生率。Roux-en-Y吻合能預(yù)防膽汁反流，但需要進(jìn)行兩次吻合，破壞了空腸連續(xù)性，步驟較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)RSS綜合征或胃排空延遲。因此BillrothⅡ式吻合是我國(guó)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中最常采用消化道重建方式之一，其操作較為簡(jiǎn)便，更易在基層醫(yī)院開(kāi)展。

手工吻合是消化道重建中的重要技術(shù)，但機(jī)械吻合已日益成為胃癌手術(shù)中的主流重建方式。相比手工吻合，機(jī)械吻合具有以下優(yōu)勢(shì)：可完成一些手工操作困難的吻合；吻合速度相對(duì)較快，縮短手術(shù)時(shí)間；吻合質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定[4]。圓型吻合器口徑相對(duì)較小，線型吻合器相對(duì)較大，兩者各有所長(zhǎng)，有學(xué)者認(rèn)為，與圓型吻合器或手工吻合相比，線型吻合器不僅吻合速度更快，且不會(huì)增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。免打結(jié)可吸收倒刺線(KBAS)是一端有針，另一端帶環(huán)的帶刺單向可吸收縫線，可進(jìn)行連續(xù)縫合而無(wú)需打結(jié)，目前已廣泛應(yīng)用于各外科手術(shù)領(lǐng)域，包括但不限于胃癌手術(shù)、減重手術(shù)、整形手術(shù)等，且費(fèi)用較吻合器低廉[6]。普通可吸收縫線進(jìn)行縫合時(shí)存在成結(jié)滑脫、縫合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、張力不均等問(wèn)題，倒刺線無(wú)需打結(jié)，張力在縫合過(guò)程中自我維持，無(wú)需牽引，在胃腸手術(shù)消化道重建中應(yīng)用倒刺線效果滿(mǎn)意[7]。本研究中線型吻合器組全程使用線型吻合器進(jìn)行消化道重建，使用倒刺線代替線型吻合器關(guān)閉胃腸共同開(kāi)口，所有患者順利出院；在兩組住院時(shí)間相似的前提下，線型吻合器組較圓型吻合器組的住院總費(fèi)用更為低廉。在手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間上，線型吻合器組較圓型吻合器組更加省時(shí)，分析其原因包括：線型吻合器組無(wú)需放置抵釘座，僅需胃后壁與空腸壁行側(cè)側(cè)吻合，操作簡(jiǎn)便[8]；線型吻合器組行胃空腸吻合后，可直視下通過(guò)共同開(kāi)口檢查有無(wú)出血，較圓型吻合器組更為便捷，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)；使用倒刺線關(guān)閉共同開(kāi)口操作簡(jiǎn)便，熟練掌握后耗時(shí)短。術(shù)中出血量與術(shù)者手術(shù)技藝及助手配合、解剖層次理解以及外科操作器械掌握密切相關(guān)，存在一定的學(xué)習(xí)曲線。本研究?jī)山M術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后續(xù)可通過(guò)縮短學(xué)習(xí)曲線來(lái)減少術(shù)中出血。

吻合口相關(guān)并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄等，是胃腸道術(shù)后常見(jiàn)也是最受關(guān)注的并發(fā)癥之一。ZHANG等[9]在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中使用線型吻合器進(jìn)行BillrothⅡ式消化道重建，36例患者順利出院，術(shù)后隨訪6個(gè)月，未發(fā)生吻合口狹窄等并發(fā)癥。MURAKAMI和KANG等[10-11]對(duì)比分析全腹腔鏡全胃切除術(shù)后線型吻合器與圓型吻合器對(duì)術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示兩組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，線型吻合器組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于圓型吻合器組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為線型吻合器較圓型吻合器具有如下優(yōu)勢(shì)：①線型吻合器操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)外科醫(yī)生的要求較圓型吻合器低；②圓型吻合器多采用兩排釘，線型吻合器多使用三排釘，三排釘交錯(cuò)排列，與兩排釘比較具有更好的穩(wěn)定性，理論上減少了胃空腸吻合口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)[12]；③線型吻合器可通過(guò)腹腔鏡套管置入腹腔，可作為全腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)渡[13]；④線型吻合器吻合口相對(duì)更大，食物更易順利通過(guò)，可減少消化道癥狀，消除臨床吻合口狹窄[14]；⑤線型吻合器在吻合后可以輕松通過(guò)共同開(kāi)口于直視下檢查有無(wú)腔內(nèi)出血，降低了吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)，減少了胃壁暴露的時(shí)間。

胃癱是手術(shù)后非機(jī)械性梗阻下對(duì)固體食物的胃排空障礙[15]，手術(shù)引起胃癱的具體原因尚不明確。PANG等[16]認(rèn)為是由于胃完整性，尤其是位于胃中部的迷走神經(jīng)和“卡哈爾細(xì)胞”受到破壞，胃組織過(guò)度緊張導(dǎo)致收縮功能紊亂進(jìn)而出現(xiàn)胃排空障礙；術(shù)前有無(wú)梗阻、殘胃大小、吻合口位置、吻合器選擇是術(shù)后功能性胃排空障礙的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與圓型吻合器相比，線型吻合器更易發(fā)生術(shù)后功能性胃排空障礙。這主要與兩個(gè)因素有關(guān)：①在使用線型吻合器進(jìn)行吻合時(shí)，平行胃大彎側(cè)吻合較垂直胃大彎側(cè)吻合更易并發(fā)術(shù)后功能性胃排空障礙，前者可能會(huì)損傷胃底起搏點(diǎn)，而后者可能因?yàn)槲呛峡诹鞒龅莱山嵌虏煌耆Ｗ瑁虎诰€型吻合器形成吻合口實(shí)際大小可能小于圓型吻合器，或者更容易引起吻合口水腫或黏膜堆聚甚至成角。本研究中，線型吻合器組術(shù)后胃癱發(fā)生率為2.3%，低于圓型吻合器組的6.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，我們對(duì)比了兩組患者術(shù)后半年的胃鏡結(jié)果，發(fā)現(xiàn)線型吻合器組與圓型吻合器組相比，殘胃潴留發(fā)生率更低，更易發(fā)生2級(jí)以上殘胃炎。結(jié)合兩組術(shù)后胃癱結(jié)果和術(shù)后半年的胃鏡隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為：①線型吻合口較圓型吻合口具有更大的吻合口直徑，更易依靠重力作用使胃內(nèi)容物排空，在一定程度上減少了術(shù)后短期胃癱、遠(yuǎn)期殘胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)。②線型吻合口口徑更寬，可能致使膽汁、胰液、十二指腸液等消化液更易經(jīng)胃空腸吻合口反流至殘胃，進(jìn)而導(dǎo)致殘胃內(nèi)環(huán)境改變，降低了胃動(dòng)力和順應(yīng)性，更易造成吻合口水腫，可能增加了術(shù)后殘胃炎及膽汁反流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后早期，患者進(jìn)食少且多為無(wú)渣流質(zhì)飲食，在抑酸、促胃動(dòng)力恢復(fù)等對(duì)癥及支持治療下，此時(shí)胃更容易排空，消化液反流風(fēng)險(xiǎn)小；出院后患者逐漸恢復(fù)至半流質(zhì)甚至普通飲食，殘胃負(fù)擔(dān)加重，消化液反流風(fēng)險(xiǎn)增加，線型吻合器組患者胃內(nèi)容物雖利于排空，但消化液反流風(fēng)險(xiǎn)也升高，進(jìn)而更易導(dǎo)致殘胃炎發(fā)生，而圓型吻合器組吻合口相對(duì)更小，殘胃潴留風(fēng)險(xiǎn)增加，而消化液反流風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，殘胃炎發(fā)生率相對(duì)更低。因此，我們認(rèn)為線型吻合器組在術(shù)后胃癱發(fā)生、術(shù)后半年殘胃潴留發(fā)生上較圓型吻合器組具有相對(duì)更低的風(fēng)險(xiǎn)，而在術(shù)后半年殘胃炎、術(shù)后膽汁反流的發(fā)生率上較圓型吻合器組更高，部分結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本不足有關(guān)，需要更大樣本量的研究。

綜上所述，相較于圓型吻合器，線型吻合器聯(lián)合倒刺線在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中是安全、可行的，在縮短手術(shù)時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用、減少術(shù)后殘胃潴留發(fā)生等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但殘胃炎發(fā)生率可能更高，需要后續(xù)進(jìn)一步研究。但本研究尚具有一定的局限性：①本研究為單中心、回顧性，具有一定偏倚；②研究樣本量納入有限；③缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果；④部分觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后半年胃鏡結(jié)果)與操作者判斷相關(guān)，存在偏倚可能，結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。