891例老年髖部骨折患者合并基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)及Charlson合并癥指數(shù)對(duì)預(yù)后的影響

楊靈，王志聰，陳曦，汪紅，江偉，高博，劉躍洪

德陽市人民醫(yī)院骨科 德陽市骨科中心，四川德陽618000

髖部骨折是老年人群常見的骨折類型，隨著我國人口老齡化的加劇，髖部骨折的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢，已成為骨科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。對(duì)于老年髖部骨折，推薦積極早期手術(shù)治療，但髖部骨折患者年齡大，普遍合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致圍術(shù)期管理困難。針對(duì)基礎(chǔ)疾病的管理，國內(nèi)外學(xué)者提出老年病科和骨科共管、綠色通道、多學(xué)科協(xié)作診療等診療模式，使患者的預(yù)后獲得改善，但仍缺少量化基礎(chǔ)疾病的客觀指標(biāo)。Charlson合并癥指數(shù)(CCI)是評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)疾病的常用指標(biāo)，研究顯示，CCI是老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥[1-2]及再發(fā)對(duì)側(cè)骨折[3]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前國內(nèi)針對(duì)老年髖部骨折的指南[4]和專家共識(shí)[5]對(duì)患者所合并的基礎(chǔ)疾病關(guān)注甚少。本研究采用CCI對(duì)老年髖部骨折患者的臨床合并癥進(jìn)行量化分析，并探討其對(duì)患者預(yù)后的影響，為CCI指導(dǎo)臨床決策與預(yù)測預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；診斷為股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；低能量傷所致骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或病理性髖部骨折，以及髖部假體周圍骨折；拒絕隨訪或失訪；病例資料不完整。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)從我科建立的老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫納入2014年1月—2020年12月收治的891例老年髖部骨折患者。從數(shù)據(jù)庫提取患者資料，包括入院日期與診斷、性別、年齡、髖部骨折類型(股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折)、治療方式(手術(shù)或非手術(shù))。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求，且獲得德陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 合并基礎(chǔ)疾病量化方法 根據(jù)入院診斷計(jì)算CCI。CCI共涉及17種疾病，根據(jù)嚴(yán)重程度分別賦值：心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病、阿爾茨海默病、慢性肺部疾病、結(jié)締組織病、消化性潰瘍、輕度肝病、糖尿病不伴并發(fā)癥計(jì)1分；偏癱、中重度腎病、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤計(jì)2分；中重度肝病計(jì)3分；轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤、艾滋病計(jì)6分[6]。CCI分級(jí)：0分為無合并癥，1～2分為輕中度，≥3分為重度。

1.3 預(yù)后隨訪方法 由電子病例系統(tǒng)獲取院內(nèi)死亡患者的死亡時(shí)間，正常出院患者電話隨訪其生存狀態(tài)和死亡時(shí)間。隨訪時(shí)間定義為骨折入院日期至死亡日期或隨訪終點(diǎn)時(shí)間(2020年12月31日)。全因死亡定義為隨訪期間內(nèi)所有原因引起的死亡，采用Kaplan-Meier方法計(jì)算患者1年累計(jì)生存率。

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折患者合并基礎(chǔ)疾病特點(diǎn) 891例患者中，合并心肌梗死4例(0.45%)、充血性心力衰竭35例(3.93%)、周圍血管疾病15例(1.68%)、腦血管疾病21例(2.36%)、阿爾茨海默病33例(3.70%)、慢性肺部疾病146例(16.39%)、結(jié)締組織病18例(2.02%)、消化性潰瘍6例(0.67%)、輕度肝病13例(1.46%)、糖尿病不伴并發(fā)癥147例(16.50%)、偏癱14例(1.57%)、中重度腎病53例(5.95%)、糖尿病伴并發(fā)癥22例(2.47%)、惡性腫瘤、白血病和淋巴瘤26例(2.92%)、中重度肝病9例(1.01%)、轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤4例(0.45%)和艾滋病1例(0.11%)?；颊逤CI為(0.81±1.25)分，其中無合并癥476例(53.42%)，輕中度合并癥348例(39.06%)，重度合并癥67例(7.52%)。非手術(shù)治療患者CCI分級(jí)輕中度+重度的比例高于手術(shù)治療患者(P<0.01)，不同年齡、性別、骨折類型患者CCI分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 不同臨床特征老年髖部骨折患者的CCI分級(jí)比較[例(%)]

2.2 不同CCI分級(jí)患者的預(yù)后比較 共隨訪1.17～89.12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間30.70個(gè)月，死亡284例，總?cè)蛩劳雎蕿?1.87%。無合并癥及輕中度、重度合并癥患者的1年累計(jì)生存率分別為86.53%、74.73%和45.10%。生存曲線所示，CCI分級(jí)越嚴(yán)重，患者累計(jì)生存率越低(χ2=79.047，P<0.001)。見圖1。

2.3CCI分級(jí)對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后的影響 以臨床指標(biāo)作為自變量，生存結(jié)局(全因死亡)為因變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，篩選出5個(gè)可能危險(xiǎn)因素，分別為年齡、男性、CCI分級(jí)、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、非手術(shù)治療(P<0.05或<0.01)。進(jìn)一步行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡、CCI分級(jí)、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、非手術(shù)治療是老年髖部骨折患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。與無合并癥組比，輕中度合并癥組死亡風(fēng)險(xiǎn)增加83.9%(HR=1.839，95%CI為1.426～2.376，P<0.001)，重度合并癥組死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.834倍(HR=3.834，95%CI為2.639～5.471，P<0.001)。見表2。

圖1 不同CCI分級(jí)患者的生存曲線

表2 影響老年髖部患者全因死亡的單因素及多因素Cox分析

3 討論

老年髖部骨折患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，而CCI是臨床評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)疾病的常用指標(biāo)。一項(xiàng)基于我國23個(gè)省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫的大數(shù)據(jù)顯示，在190 560例老年髖部患者中，65.02%的患者伴有不同程度的合并癥，其中合并1種、2種、3種及以上疾病的患者分別占18.50%、13.93%、32.59%；CCI為(0.65±1.04)分；前3位主要合并癥分別為腦血管疾病(21.17%)、糖尿病不伴合并癥(11.11%)、慢性肺部疾病(10.64%)[7]。另一項(xiàng)國內(nèi)研究納入884例老年髖部骨折患者，CCI為(0.79±0.04)分，前3位主要合并癥分別為糖尿病不伴合并癥(22.06%)、慢性肺部疾病(11.65%)、腦血管疾病(6.45%)[8]。與此研究結(jié)果類似，本研究伴有合并癥的老年髖部骨折患者占46.58%，CCI為(0.81±1.25)分，前3位合并癥分別為糖尿病(18.97%)、慢性肺部疾病(16.39%)和中重度腎病(5.95%)。上述基礎(chǔ)疾病除了與老年髖部骨折患者的預(yù)后密切相關(guān)，其本身也會(huì)增加老年人群髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。然而，國外研究顯示老年髖部骨折患者中70%有合并癥，平均CCI為1.31分[12]，高于國內(nèi)研究與本研究結(jié)果，考慮可能與研究對(duì)象所處地域和種族差異有關(guān)。

本研究中，28.51%患者采取保守治療，其CCI與分級(jí)明顯高于手術(shù)治療患者，其原因可能為高CCI患者本身手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，患方綜合考慮，更傾向于選擇非手術(shù)治療。WEI等[8]研究認(rèn)為，CCI與患者是否選擇手術(shù)治療明顯相關(guān)，提示CCI可能作為判斷是否選擇手術(shù)治療的指標(biāo)。在性別差異方面，有研究認(rèn)為男性CCI高于女性，分析原因可能為：①男性吸煙患者更多，而吸煙已證實(shí)會(huì)引起多種慢性疾?。虎谀行曰颊叻幰缽男缘陀谂?，導(dǎo)致共患疾病未得到充分治療[7,13]。然而，也有研究顯示男性與女性髖部骨折患者CCI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。本研究結(jié)果顯示，男性與女性CCI與分級(jí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LRISKA等[13]報(bào)道，不論男性還是女性，高CCI均與髖部骨折患者過高的病死率有關(guān)。

本研究進(jìn)一步分析了CCI分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系，在調(diào)整了年齡、性別、骨折類型和治療方式后，多因素Cox分析仍顯示CCI分級(jí)是老年髖部骨折患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與無合并癥患者相比，輕中度合并癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加83.9%，重度合并癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.834倍，與國內(nèi)外研究一致[14-16]。此外，隨著年齡的增加，老年人全身器官老化，生理儲(chǔ)備下降，在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激打擊下，更容易導(dǎo)致死亡。與60～69歲組患者相比，本研究中70～79歲、80～89歲、≥90歲組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加了1.024、1.624、2.760倍。既往研究認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡大，基礎(chǔ)狀態(tài)差，手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中失血量更多，因而預(yù)后較股骨頸骨折差[17]。YONG等[18]分析了36 082例老年髖部骨折患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者長期死亡風(fēng)險(xiǎn)較股骨頸骨折患者增加了11%。本研究也發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。髖部骨折后患者幾乎喪失行動(dòng)能力，長期臥床容易引發(fā)墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因而積極手術(shù)治療髖部骨折已成為共識(shí)。韓云毅等[19]報(bào)道保守治療的老年髖部骨折患者院內(nèi)死亡率高達(dá)28.0%，其主要死因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病。與此結(jié)果類似，本研究中保守治療的髖部患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也增加了3.051倍。

本研究作為一項(xiàng)回顧性、單中心研究，不可避免地存在一定的偏倚及局限性：本研究以入院診斷計(jì)算患者CCI，未核查既往史等病歷資料，可能低估患者合并癥；僅納入CCI相關(guān)的17種疾病，未納入臨床常見的高血壓等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致合并癥比例偏低；因樣本量有限，僅分析了CCI分級(jí)對(duì)全因死亡率的影響，未單獨(dú)探討每種合并癥與預(yù)后的關(guān)系，未來仍需要前瞻性的大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，老年髖部骨折患者普遍合并多種基礎(chǔ)疾病，以糖尿病、慢性肺部疾病、中重度腎病最為多見，非手術(shù)治療患者合并癥程度較手術(shù)患者更嚴(yán)重；CCI分級(jí)與患者預(yù)后相關(guān)，是老年髖部骨折患者全因死亡的危險(xiǎn)因素。因此，臨床診療過程中應(yīng)重視老年髖部骨折患者的合并癥，還可采用CCI去量化評(píng)估合并癥，將為臨床決策提供指導(dǎo)，也可為預(yù)測患者預(yù)后提供依據(jù)。