布魯氏菌心內(nèi)膜炎合并急性腎損傷一例

曾暉，舒曉蓉，王琦，華平

布魯氏菌病是一種由布魯氏菌屬引起的世界性人畜共患疾病。人類主要通過食用未經(jīng)高溫消毒的乳制品、吸入受感染的霧化顆粒以及與受感染的動物密切接觸而感染布魯氏菌。地中海盆地、中東、印度、墨西哥以及中、南美洲是流行地區(qū)，我國報(bào)告的病例主要集中在北方，包括新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、山西省和黑龍江省等［1］。

布魯氏菌病通常表現(xiàn)為沒有病灶的發(fā)熱，其中，約30%的患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，最常見的是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，其次是泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)［2］。僅2%~3%的布魯氏菌病患者合并感染性心內(nèi)膜炎，但心內(nèi)膜炎占這些布魯氏菌病死亡人數(shù)的80%［3］。近期，我們成功救治了一例布魯氏菌心內(nèi)膜炎合并急性腎損傷的患者。

1 病例報(bào)告

患者，男，40歲，因“消瘦1年，雙下肢水腫、乏力半年”入院，患者近1年無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，半年前出現(xiàn)雙下肢水腫，伴雙下肢斑片狀粟粒樣皮疹，夜尿增加。偶有夜間發(fā)熱伴盜汗，體溫最高38.0℃。1月前出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛入外院就診，查尿素10.29 mmol/L，肌酐195.7 μmol/L，尿酸445.8 μmol/L，腎穿刺活檢病理示：IgA腎?。ㄏ的ぴ錾?局灶節(jié)段硬化型）（牛津分級M1E0S1T0C0）；腎小管間質(zhì)性腎炎?；颊叻裾J(rèn)牛羊等家畜接觸史，長期居住當(dāng)?shù)?、否認(rèn)旅居史。查體：主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期哈氣樣3/6級雜音，雙下肢輕度水腫，雙下肢皮膚色素沉著。輔助檢查：血常規(guī)、肝功、血脂基本正常，腎功能：尿素9.3 mmol/L，肌酐176 μmol/L。腎臟超聲未見明顯異常。N-端腦鈉肽前體2077 pg/mL。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。心臟彩超：考慮感染性心內(nèi)膜炎：主動脈瓣贅生物形成（大小約6 mm×8 mm）并重度關(guān)閉不全，可疑瓣膜穿孔，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）65 mm（圖1A、B）。經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)靜脈予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q8h+萬古霉素0.5 g qd抗感染治療?；颊呷苑磸?fù)低熱，血培養(yǎng)結(jié)果示：羊種布魯菌，改用多西環(huán)素100 mg q12h、利福平600 mgqd、慶大霉素100 mg q48h靜脈用藥聯(lián)合復(fù)方新諾明960 mg q12h口服抗感染治療。1周后，患者心衰加重，遂行主動脈瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣）。術(shù)中見主動脈瓣右冠瓣贅生物附著，大小約5 mm×3 mm，贅生物位于左室面，主動脈瓣重度關(guān)閉不全（圖1C）。術(shù)后繼續(xù)予上述方案抗感染治療6周，復(fù)查心臟彩超滿意后出院，出院時(shí)尿素9.2 mmol/L，肌酐125 μmol/L。出院后隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖1 A、B：經(jīng)胸心臟超聲示主動脈瓣贅生物及主動脈瓣重度返流；C：術(shù)中取下贅生物

2 討論

布魯氏菌屬是細(xì)胞內(nèi)病原體，主要通過食用未經(jīng)高溫消毒的產(chǎn)品傳播，導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)。在最初的發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛和盜汗等前驅(qū)癥狀后，30%~90%的感染者會出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［2］。心內(nèi)膜炎是全身性布魯氏菌感染的一種罕見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%，自1966年首次報(bào)導(dǎo)以來，目前全世界文獻(xiàn)報(bào)道不足400例，心內(nèi)膜炎合并急性腎損傷的報(bào)道則更少［4］。

布魯氏菌心內(nèi)膜炎在瓣膜正常、有瓣膜病變及人工瓣膜的患者中均有報(bào)導(dǎo)，最常累及主動脈瓣，其次是二尖瓣，三尖瓣及肺動脈瓣尚未見報(bào)導(dǎo)［3］。如果無有效的抗菌治療和瓣膜置換術(shù)，布魯氏菌心內(nèi)膜炎的死亡率接近80%。接受瓣膜置換術(shù)的患者預(yù)后較好。目前我國推薦多西環(huán)素（6周至6個(gè)月）、利福平（6周至6個(gè)月）、復(fù)方新諾明（6周至6個(gè)月）、慶大霉素（2周至4周）聯(lián)合抗感染治療，并結(jié)合手術(shù)治療［5］。手術(shù)后抗感染治療的持續(xù)時(shí)間目前尚無定論，有研究表明，手術(shù)后繼續(xù)抗生素治療至少1至3個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)［6］。雖然有個(gè)別報(bào)道顯示單獨(dú)使用抗生素可以治愈布魯氏菌心內(nèi)膜炎，但是患者在治療期間不良事件的發(fā)生率明顯增加［7］。本病例采用多西環(huán)素+利福平+復(fù)方新諾明+慶大霉素治療，術(shù)后繼續(xù)抗感染6周，術(shù)后隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

布魯氏菌腎炎可呈現(xiàn)出三種不同的臨床表現(xiàn)，急性間質(zhì)性腎炎或腎盂腎炎、慢性肉芽腫和鈣化、伴有腎臟受累的布魯氏菌心內(nèi)膜炎［8］。潛在的發(fā)病機(jī)制是細(xì)菌的直接侵襲（間質(zhì)性腎炎）或由循環(huán)免疫復(fù)合物引起的間接腎小球受累（腎小球腎炎）［9］。感染通常誘導(dǎo)免疫復(fù)合物的形成，通過免疫復(fù)合物在腎臟中的沉積，發(fā)生腎小球腎炎。本例患者的腎功能惡化可能是由于布魯氏菌病引起的感染性心內(nèi)膜炎中的免疫復(fù)合物所致，患者出院時(shí)肌酐已降至正常。