簡化腹股溝區(qū)解剖理念在腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用

李英儒，甘文昌，楊偉勝，江志鵬，周太成，侯澤輝，馬寧，陳雙

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是目前普通外科常見的手術(shù)之一，全球每年新增超過200萬例患者［1］。腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛少等優(yōu)勢(shì)，在各基層醫(yī)院應(yīng)用得越來越廣泛［2］。但是，由于腹股溝區(qū)解剖較為復(fù)雜，腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)不足的基層醫(yī)生在實(shí)際操作中容易誤傷周圍器官，增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［3］。因此，為了提高手術(shù)的安全性，縮短學(xué)習(xí)曲線，我們提出簡化腔鏡腹股溝區(qū)解剖的理念，并采用此方法治療80例腹股溝疝患者，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～80歲的成年人；②原發(fā)性腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受腹腔鏡手術(shù)患者；②嵌頓疝或絞窄疝需要急診手術(shù)者；③復(fù)發(fā)疝；④合并妊娠；④既往曾行下腹部手術(shù)或前列腺手術(shù)患者。

研究回顧分析2018年9月至2019年3月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科收治的80例腹股溝疝患者的臨床資料。其中男59例、女21例，年齡為18～80（53.8±21.5）歲，BMI 17.2～30.5（22.7±4.6）kg/m2，左側(cè)21例、右側(cè)48例、雙側(cè)11例。

本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

手術(shù)由經(jīng)過簡化腔鏡腹股溝區(qū)解剖理念培訓(xùn)的同一醫(yī)生完成。

采用氣管插管全身麻醉方式。在臍上做長約12 mm弧形切口，置入12 mm Trocar，建立氣腹，腹腔壓力控制在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡。于平臍腹直肌外側(cè)緣做5 mm小切口，置入5 mm Trocar，分別置入操作鉗和電鉤。先觀察疝囊及整個(gè)肌恥骨孔，辨認(rèn)腹壁下血管、輸精管、生殖血管三者形成的“人”字形結(jié)構(gòu)，作為解剖標(biāo)志進(jìn)一步游離三大間隙。在疝環(huán)上方2 cm處切開腹膜后，用分離鉗鈍性游離第一間隙（Retzius間隙）。游離間隙大小內(nèi)側(cè)應(yīng)該超過恥骨聯(lián)合1~2 cm，下界為恥骨支下方1~2 cm。緊接著游離位于腹壁下血管和生殖血管外側(cè)的第二間隙（Bogros間隙）。對(duì)于疝囊不大的斜疝，可以切開精索內(nèi)筋膜，牽拉真正疝囊壁，尋找疝囊頂端，完整剝離。對(duì)于較大的陰囊疝、難以剝離的疝囊，可以行“T”型切開橫斷疝囊。對(duì)于直疝疝囊，則完全回納疝囊，并將假疝囊固定于腹直肌的邊緣。處理疝囊后，輸精管生殖血管去腹膜化，同時(shí)游離輸精管與生殖血管組成第三間隙，游離時(shí)注意避免損傷下方走行著髂外血管。完成上述操作，即可完整暴露肌恥骨孔，充分展示斜疝三角、直疝三角、股疝三角、危險(xiǎn)三角和疼痛三角（見圖1、2）。放置10 cm×15 cm的聚丙烯補(bǔ)片，內(nèi)側(cè)覆蓋超過恥骨聯(lián)合，外側(cè)到達(dá)髂前上棘，上界超過弓狀下緣2 cm，下界到達(dá)恥骨支下緣。補(bǔ)片充分覆蓋肌恥骨孔，并展平，補(bǔ)片不常規(guī)固定?？p合腹膜，常規(guī)關(guān)腹。

圖1 腹股溝區(qū)三大間隙解剖示意圖由腹壁下血管、輸精管、生殖血管共同組成的“人”字（黃色虛線所示）把肌恥骨孔分成三大間隙，第一間隙為Retzius間隙（淺藍(lán)色），第二間隙為Bogros間隙（淺綠色），第三間隙為輸精管與生殖血管組成（淺黃色）

圖2 腹股溝區(qū)5個(gè)三角解剖示意圖淺藍(lán)色為斜疝三角，淺紅色為直疝三角，淺綠色為股疝三角，淺紫色為危險(xiǎn)三角，淺黃色為疼痛三角

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后不用抗生素，術(shù)區(qū)冰敷6 h，次日下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與隨訪

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年采用門診復(fù)診、電話、微信等多種隨訪方式，隨訪期間觀察患者血清腫、慢性疼痛、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

全部80例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。單側(cè)疝患者手術(shù)時(shí)間27.8～51.4（43.2±5.6）min、雙側(cè)疝患者手術(shù)時(shí)間55.6～103.3（73.8±10.4）min，術(shù)中出血量2～6（3.6±1.1）mL，住院時(shí)間2～5（3.1±1.8）d。術(shù)后有2例患者發(fā)生術(shù)后血清腫，予芒硝外敷、臥床休息等保守處理后消失；2例患者出現(xiàn)術(shù)后第1天腹股溝區(qū)疼痛，予口服NSAID類止痛藥處理后可緩解。術(shù)后無切口感染。術(shù)后74例獲隨訪，隨訪時(shí)間為2018年9月1日～2019年12月31日，平均9個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)慢性腹股溝區(qū)疼痛、缺血性睪丸炎等并發(fā)癥，無一例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝區(qū)解剖是腹股溝疝手術(shù)的基礎(chǔ)，尤其是在腹腔鏡手術(shù)中，更是要熟練掌握腹腔鏡下腹股溝區(qū)的解剖。腹腔鏡腹股溝疝的修補(bǔ)是基于肌恥骨孔和補(bǔ)片的修補(bǔ)，但由于腹股溝區(qū)又是軀干與下肢的移行區(qū)域，是多數(shù)腹壁肌肉與下肢肌肉的起止點(diǎn)，加上髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)以及精索和髂外動(dòng)靜脈的穿出，使得這區(qū)域的解剖變得復(fù)雜［4］。因此，腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)學(xué)習(xí)曲線各中心報(bào)道差異也較大，大概在30～100例不等［1，5，6］。盡管隨著膜解剖概念的逐漸深入，國內(nèi)外有學(xué)者對(duì)腹股溝區(qū)膜解剖進(jìn)行了闡述，從胚胎發(fā)育的角度闡述腹股溝區(qū)各層次的形成與相互關(guān)系，讓手術(shù)操作更加精細(xì)，但是大部分剛開始接觸腔鏡疝的醫(yī)生還是難以理解［7，8］。為了縮短學(xué)習(xí)曲線，Ivakhov通過設(shè)計(jì)新的TAPP訓(xùn)練模型來提高年輕醫(yī)生的手術(shù)水平［9］，Nishihara在術(shù)前使用3D打印TAPP模型進(jìn)行手術(shù)前演練也有幫助［10］。但是這些措施由于條件所限，并不能快速向各基層醫(yī)院普及。

筆者回顧分析近年來腔鏡腹股溝疝手術(shù)病例資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，整個(gè)肌恥骨孔就是由腹壁下血管、輸精管、生殖血管三者組成的“人”字進(jìn)行分割，分割成三個(gè)間隙。第一個(gè)間隙為Retzius間隙，第二個(gè)間隙為Bogros間隙，第三個(gè)間隙為髂外動(dòng)靜脈之間的間隙。這三個(gè)間隙同時(shí)又包含以下五個(gè)三角：斜疝三角、直疝三角、股疝三角、危險(xiǎn)三角和疼痛三角。因此，原本較為抽象的肌恥骨孔的概念，簡化為具體的“三個(gè)間隙”和“五個(gè)三角”有利于初學(xué)者理解腔鏡下腹股溝區(qū)解剖，縮短學(xué)習(xí)曲線。

本研究中單側(cè)疝患者手術(shù)時(shí)間27.8～51.4（43.2±5.6）min，雙側(cè)疝患者手術(shù)時(shí)間55.6～103.3（73.8±10.4）min。術(shù)后2例患者出現(xiàn)血清腫，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；2例腹股溝區(qū)疼痛患者，經(jīng)口服抗炎藥物后也明顯好轉(zhuǎn)。平均隨訪9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)患者。簡化腹股溝區(qū)解剖的提出，有利于初學(xué)者對(duì)抽象的肌恥骨孔的理解，從而更加容易掌握正確的手術(shù)層面以及重要的解剖標(biāo)志，更加重要的是可以減少團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)的時(shí)間。即使是剛?cè)肟频淖≡横t(yī)生，經(jīng)過簡化腔鏡腹股溝疝解剖概念的培訓(xùn)，在能快速掌握腔鏡下腹股溝疝的解剖，理解術(shù)者的意圖，縮短團(tuán)隊(duì)磨合的時(shí)間。

因此，雖然腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作不同于開放手術(shù)，但是引入簡化腔鏡腹股溝區(qū)解剖概念，可以讓團(tuán)隊(duì)快速度過TAPP的學(xué)習(xí)曲線，有利于手術(shù)的規(guī)范化。