不同入路方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果及對(duì)患者應(yīng)激水平的影響

翁科捷，張育鋒，邱雪立，陳樹鑫，沈暉揚(yáng)，劉成

伴有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是跟骨骨折的主要形式，保守治療可能導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)炎、畸形愈合和功能受損。盡管在手術(shù)治療方面取得了進(jìn)步，但仍無法避免長期后遺癥、永久性殘疾、生活質(zhì)量顯著降低和高社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本［1］。最佳治療方法的選擇仍然存在爭議，根據(jù)放射學(xué)特征、臨床有效性和切口并發(fā)癥方面的分析，微創(chuàng)及低并發(fā)癥的方法是趨于最好的選擇，并且應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化和定制化的治療，否則手術(shù)也難以取得很好的結(jié)果［2，3］。現(xiàn)階段治療跟骨骨折以傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)L型切口入路多見，但隨著微創(chuàng)理念與內(nèi)固定技術(shù)的成熟，骨竇微創(chuàng)入路在臨床頗受歡迎，其可直視后距下關(guān)節(jié)，有效避免了軟組織創(chuàng)傷［1，2，4］?；诖?，本研究特選取108例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，分別采取跗骨竇入路（sinus tarsi approach，STA）與傳統(tǒng)L型入路（extensile lateral approach，ELA）對(duì)其進(jìn)行治療，觀察不同入路的效果及對(duì)患者應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年12月于本院接受治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查確診跟骨骨折；②初次且單足骨折；③已行消腫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②骨折前傷肢功能異常；③合并多發(fā)傷。依據(jù)入路方式的不同，分為觀察組（STA術(shù)式，56例）和對(duì)照組（ELA術(shù)式，52例）。觀察組男30例，女26例，年齡18～56（38.69±7.25）歲，SandersⅡ型40例，Ⅲ型16例，高處墜落傷32例，交通意外24例；對(duì)照組男29例，女23例，年齡20～55（39.01±7.33）歲，SandersⅡ型37例，Ⅲ型15例，高處墜落傷30例，交通意外22例。兩組上述資料具有均衡性（P＞0.05），可行比較。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

STA術(shù)式取患者外踝尖下方1 cm向第4趾骨軸線做一長4~5 cm的切口，切開皮下組織，行骨膜下剝離，并暴露距下關(guān)節(jié)。Ⅲ型骨折需先復(fù)位為Ⅱ型，然后行剝離子撬撥，恢復(fù)內(nèi)側(cè)后關(guān)節(jié)面。跟骨結(jié)節(jié)置入4.0克氏針并朝后下方牽引，待跟骨高度、Bohle角恢復(fù)以及跟骨內(nèi)翻畸形矯正后，利用剝離子或克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，待復(fù)位滿意后予克氏針行暫時(shí)固定，C臂機(jī)透視無異常后橫向擠壓跟骨使其恢復(fù)至正常寬度，剝離子壓平跟骨外側(cè)壁，使用鎖定加壓鋼板，空心螺釘固定。

ELA術(shù)式將3枚克氏針置入固定距骨頸、距骨體、股骨、外踝，暴露骨折端，取出外側(cè)的壁骨塊，Ⅲ型骨折連同中間的骨折塊一并取出，剝離子撬撥載距突骨折塊，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面軟骨下予以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，跟骨結(jié)節(jié)置入4.0克氏針，向后下方牽引，調(diào)整跟骨高度以及Bohle角，矯正內(nèi)翻畸形，視情況予以患者適當(dāng)植骨，復(fù)位滿意后使用若干克氏針臨時(shí)固定在跟骨內(nèi)側(cè)壁，C臂機(jī)檢查后用鎖定加壓鋼板固定。兩組術(shù)后均給予預(yù)防感染、消腫止痛治療，患肢抬高、制動(dòng)、冰敷、加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的圍術(shù)期情況。②對(duì)比兩組術(shù)后6個(gè)月的功能恢復(fù)情況。③術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行X線檢查，對(duì)比兩組跟骨寬度、高度、Bohle角、Gissane角的變化。④比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d應(yīng)激水平情況，采集患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測疼痛應(yīng)激指標(biāo)P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NPY）的水平，炎癥應(yīng)激指標(biāo)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的變化情況。

1.4 功能恢復(fù)判定

依據(jù)美國足踝協(xié)會(huì)足部功能評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）［5］，評(píng)分90~100為優(yōu)，75~89為良，50~74為中，＜50分為差。功能恢復(fù)有效率＝（優(yōu)＋良＋中）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

觀察組的手術(shù)用時(shí)高于對(duì)照組（P＜0.05），其術(shù)中出血、術(shù)后引流、切口長度以及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=52）t P手術(shù)用時(shí)/min 83.4±10.3 75.4±11.4 3.776 0.000術(shù)中出血/mL 75.3±15.4 82.4±16.4 2.321 0.022術(shù)后引流/mL 66.7±24.4 112.0±30.8 8.559 0.000切口長度/cm 5.79±1.3 7.3±1.6 5.612 0.000住院時(shí)間/d 6.130±0.8 7.4±0.9 7.749 0.000

2.2 療效

觀察組的臨床有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù)情況對(duì)比［n（%）］

2.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，兩組的跟骨寬度、高度、Bohle角、Gissane角比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6個(gè)月的跟骨寬度、高度、Bohle角均明顯升高，Gissane角顯著下降（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學(xué)檢查各指標(biāo)情況對(duì)比（±s）

表3 兩組影像學(xué)檢查各指標(biāo)情況對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=52）t P跟骨寬度/mm術(shù)前23.55±2.11 23.96±2.02 1.030 0.305術(shù)后6個(gè)月28.12±5.00*27.48±5.26*0.648 0.518跟骨高度/mm術(shù)前32.00±4.53 31.58±4.79 0.468 0.641術(shù)后6個(gè)月41.59±5.00*42.34±4.82*0.792 0.430 Bohle角/°術(shù)前13.29±3.15 13.92±2.94 1.072 0.286術(shù)后6個(gè)月27.69±4.68*28.01±4.39*0.366 0.715 Gissane角/°術(shù)前135.69±7.58 135.77±7.24 0.056 0.955術(shù)后6個(gè)月120.61±6.69*121.44±7.00*0.630 0.530

2.4 應(yīng)激水平比較

術(shù)前，兩組的血清IL-1β、TNF-α、SP及NPY水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組上述指標(biāo)水平均較術(shù)前提高明顯（P＜0.05），且觀察組的IL-1β、TNF-α、SP及NPY水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激水平指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者應(yīng)激水平指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=52）t P炎癥應(yīng)激指標(biāo)IL-1β/μg·mL-1術(shù)前2.55±0.43 2.62±0.38 0.894 0.374術(shù)后1 d 4.39±0.22*5.58±0.33*22.195 0.000 TNF-α/pg·mL-1術(shù)前8.10±1.31 8.07±1.36 0.117 0.907術(shù)后1 d 10.28±0.88*13.59±0.72*21.298 0.000疼痛應(yīng)激指標(biāo)SP/pg·mL-1術(shù)前3.16±0.55 3.21±0.46 0.510 0.611術(shù)后1 d 5.65±0.81*7.29±1.04*9.178 0.000 NPY/pg·mL-1術(shù)前143.58±11.22 143.23±11.48 0.160 0.873術(shù)后1 d 167.36±16.12*188.39±17.28*6.544 0.000

2.5 并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比對(duì)［n/（%）］

3 討論

跟骨骨折的傳統(tǒng)的固定方法是通過延長的外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定，以往大多數(shù)移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用ELA。ELA術(shù)式皮膚切口呈L形，水平線達(dá)第五跖骨，垂直線位于跟腱與腓骨之間皮膚，切口直接達(dá)骨骼后形成厚厚的軟組織瓣，皮瓣的近端伸展可暴露距下關(guān)節(jié)。ELA的主要劣勢是損壞L形皮瓣角部的血液供應(yīng)，該區(qū)域主要受跟骨外側(cè)動(dòng)脈接受血液供應(yīng)，傷口感染和裂開的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［6-8］。STA采用位于腓骨遠(yuǎn)端和腓骨肌腱前面的小切口，具有的某種微創(chuàng)復(fù)位和固定技術(shù)可減少STA相關(guān)的潛在并發(fā)癥［9］，因?yàn)檩^小切口理論上損傷腓腸神經(jīng)和跟骨外側(cè)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)較低［10，11］。STA通過皮下脂肪和筋膜解剖后，確定距下關(guān)節(jié)，并進(jìn)行小關(guān)節(jié)囊切開可以很好地觀察關(guān)節(jié)面以評(píng)估復(fù)位情況，但傷口嚴(yán)重污染、局部血運(yùn)破壞或感染均可能會(huì)產(chǎn)生毀滅性的后果且很難處理［4］。

圖1 經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療A、B：術(shù)前軸、側(cè)位X線片，關(guān)節(jié)面明顯塌陷骨折；C、D：術(shù)后X線，顯示骨折對(duì)位線良好、關(guān)節(jié)面復(fù)位良好、角度、高度恢復(fù)

圖2 行跟骨外側(cè)L型切口入路A、B：術(shù)前軸、側(cè)位X線片，顯示骨折；C、D：術(shù)后即刻X線片，顯示骨折對(duì)位線良好、角度、高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好

作者認(rèn)為，ELA術(shù)中骨折線顯露清晰，方便骨折復(fù)位，損傷腓腸神經(jīng)的概率比較小，但ELA中關(guān)節(jié)面的暴露欠缺，創(chuàng)面剝離范圍廣，易破壞跟骨外側(cè)的血供，鋼板置入后可能撞擊關(guān)節(jié)面而損傷軟組織。STA在一定程度上結(jié)合了傳統(tǒng)切開復(fù)位和經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，切口小、創(chuàng)傷輕，但STA術(shù)式對(duì)關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重的患者難以將損傷部位完全暴露并復(fù)位，若固定無效，則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、骨折移位、畸形愈合等情況。因此，本組病例中，STA組的術(shù)中出血、術(shù)后引流量、切口長度以及住院時(shí)間均顯著短于ELA組，功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，提示STA的微創(chuàng)特性較好，手術(shù)切口小，對(duì)于皮膚軟組織的損傷輕，故術(shù)后恢復(fù)較快，出院較快。但本研究中，STA組的手術(shù)用時(shí)顯著長于ELA組，這與以往研究STA手術(shù)用時(shí)較短相反［4，12］，可能與STA技術(shù)要求高、操作難度大有關(guān)，也與切口小、視野窄、跟骨及鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜有關(guān)。本研究兩組術(shù)后6個(gè)月的跟骨寬度、高度、Bohle角均明顯升高，Gissane角顯著下降，提示對(duì)于SandersⅡ型以及部分簡單的SandersⅢ型，STA同樣能夠最大限度地恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，充分暴露距下關(guān)節(jié)，進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位，同時(shí)也能夠進(jìn)行側(cè)壁減壓，減輕術(shù)后腓骨長短肌腱撞擊引起的疼痛，顯露跟骨關(guān)節(jié)，使其外側(cè)有足夠的范圍能夠進(jìn)行鋼板固定，保證復(fù)位不失位。另外，本研究的結(jié)果還提示術(shù)后第1天觀察組炎性介質(zhì)水平均低于對(duì)照組，這表明STA術(shù)中創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛感較輕。加上STA組7.15%并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ELA的21.15%，提示STA不需要對(duì)骨折周圍的軟組織進(jìn)行長時(shí)間牽拉和大范圍剝離，對(duì)骨跟血運(yùn)影響小，術(shù)后不易引發(fā)皮瓣壞死和切口感染以及其他并發(fā)癥。

但由于根骨復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和骨骼周圍脆弱的軟組織、骨折的不同類型、學(xué)習(xí)曲線、患者自身的某些特點(diǎn)、研究的樣本量和方法存在的偏差等，跟骨移位型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折報(bào)告的結(jié)果比較復(fù)雜，很達(dá)成一致的處理意見。Mehta等［4］報(bào)告，采用ELA的移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較STA有更低的并發(fā)癥和更快的手術(shù)時(shí)間。在接受ELA治療患者中，軟組織并發(fā)癥（包括深部和淺表傷口感染）、腓腸神經(jīng)損傷和皮膚壞死較STA更為常見。Zhuang等［13］報(bào)告384例移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用相同鎖定加壓鋼板固定的ELA或STA治療，兩組在傷口并發(fā)癥、Bohler角、Gissane臨界角、步行-VAS和AOFAS踝-后足量表評(píng)分方面無顯著差異，ELA和STA治療移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在傷口并發(fā)癥、影像學(xué)和臨床結(jié)果方面沒有顯著差異。Busel等［14］使用術(shù)后CT掃描評(píng)估STA和ELA在移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中骨折復(fù)位質(zhì)量的差異，研究納入77例患者，STA的平均手術(shù)后住院為5天，ELA為14天，91.5%的ELA獲得正常的Bohler角，而STA只有77.8%；ELA具有更好的整體還原質(zhì)量。對(duì)于SandersⅢ型骨折，ELA趨向于更好的還原質(zhì)量?？傊诒窘M病例中，STA較ELA減少跟骨骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷、加快其恢復(fù)、有效改善并恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，降低應(yīng)激水平。