經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的臨床實踐及與開放性手術(shù)比較

謝韻韻，吳賢江，戴磊，張偉東，王迎春

甲狀腺內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展創(chuàng)造出多種滿足不同患者需求的新興術(shù)式，如經(jīng)鎖骨下入路、經(jīng)乳突入路、經(jīng)腋窩入路、聯(lián)合入路、耳后入路［1］、機器人手術(shù)［2］等，但都存在著在患者體表留下大小不等瘢痕的弊端。經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)優(yōu)點是無體表疤痕；手術(shù)入路相對臨近；暴露良好可以一次處理雙側(cè)甲狀腺病變和清掃中央淋巴結(jié)。Witzel［3］早于2008年報道在兩具人尸和10頭豬上進行了經(jīng)舌底正中甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后及術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。Wilhelm［4］在2009年首次完成了臨床經(jīng)口底入路腔鏡手術(shù)。Nakajo等［5］在2013年率先發(fā)表了Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery（TOVANS），隨后相關(guān)術(shù)式及不良反應(yīng)研究報道陸續(xù)出現(xiàn)［6-13］。我們團隊自2019年開始應(yīng)用該技術(shù)，至此已進行百余例手術(shù)，為了進一步明確經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)術(shù)式之間存在的差異，我們比較了術(shù)中術(shù)后患者一系列指標，以進一步明確兩種術(shù)式各自的優(yōu)缺點。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集了自2019年3月至2019年12月寧波市第二醫(yī)院甲狀腺外科行經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)和傳統(tǒng)開放性甲狀腺切除術(shù)的甲狀腺腫瘤患者各45例臨床資料，納入標準：①影像診斷僅有一側(cè)病變，且未突破包膜，病變甲狀腺結(jié)節(jié)≤20 mm；②無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③術(shù)前未經(jīng)放射線治療。剔除標準：①甲狀腺未分化癌；②合并其他惡性腫瘤；③甲狀腺惡性腫瘤與氣管或食管粘連。所有患者術(shù)前均進行了甲狀腺彩超、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及甲狀腺功能、胸部X線、頸部增強CT、喉鏡等相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌癥，術(shù)中術(shù)后甲狀腺腫塊病理檢查，術(shù)后定期監(jiān)測B超，兩組患者一般資料見表1，兩組患者的年齡、性別等臨床特征相當，比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。TNM分期按照2017年AJCC第8版甲狀腺癌指南進行。所有患者均為T1N0~1M0患者，臨床分期屬于Ⅰ、Ⅱ期。

1.2 手術(shù)方法及過程

1.2.1 經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)患者取仰臥位，肩部墊高，頭向后仰，經(jīng)口插管全身麻醉，手術(shù)貼膜貼敷固定于左側(cè)口角方便術(shù)者操作。常規(guī)消毒鋪巾后，洗必泰消毒口腔三次，兩塊濕紗布墊于口腔，保護舌組織，拉開下唇暴露口腔前庭，在下唇系帶作10 mm橫切口，電刀逐層分離粘膜層，肌層至骨膜層，向下至頸部方向注入20 mL膨脹液（由500 mL 0.9%氯化鈉注射液+1 mL腎上腺素+200 mL羅哌卡因配制而成），分離鉗分離下頜皮下組織，分離棒沿頸闊肌分離至胸骨上窩；置入10 mm Trocar為觀察孔，在左右第一雙尖牙唇側(cè)黏膜作5 mm切口，各置入一5 mm Trocar為操作孔（見圖1A），充入適量CO2氣體（壓力為6 mmHg，流量為8 L/h），超聲刀沿頸闊肌深層面分離拓展手術(shù)空間，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，向下分離至胸骨上窩（見圖1D）。在舌骨水平位置兩處皮膚縫線懸吊起穩(wěn)定拓展手術(shù)空間作用，電凝勾切開頸白線，鈍性分離頸前肌群，放置一特制穿刺拉鉤拉開帶狀肌，切開甲狀腺外膜暴露甲狀腺。首先顯露并離斷峽部，沿環(huán)甲肌間隙分離單側(cè)甲狀腺組織，離斷結(jié)扎各血管分支（圖1E），術(shù)中隨時進行神經(jīng)監(jiān)測（圖1F），注意保護甲狀旁腺組織和喉返、喉上神經(jīng)，行單側(cè)甲狀腺腺葉全切術(shù)，用取物袋（康基）收集切下腺葉組織，從10 mm切口處取出，標本送術(shù)中病檢，經(jīng)術(shù)中病檢證實為惡性，進一步清掃淋巴結(jié)。檢查有無活動性出血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，縫合兩側(cè)帶狀肌，從頦下留置引流管，撤除Trocar排盡氣體，可吸收縫線間斷縫合口腔前庭黏膜切口（見圖1B）。術(shù)后常規(guī)優(yōu)力舒彈性繃帶加壓包扎（見圖1C），常規(guī)使用抗生素2~3 d，常規(guī)術(shù)前24 h~術(shù)后7 d使用漱口水（依信）。1.2.2經(jīng)頸部入路手術(shù)患者取仰臥位，肩部墊高頭向后仰，經(jīng)口插管全身麻醉，于胸骨上切跡1~2 cm處作5~6 cm弧形切口，電刀依次分離皮膚、皮下、淺筋膜、肌層，縱行切開頸白線，分離帶狀肌充分暴露甲狀腺組織，打開包膜，結(jié)扎各血管分支，行甲狀腺全切或腺葉切除，送病檢，留置引流管，縫合皮下。

1.3 觀察和記錄指標

觀測并記錄兩組每位病人手術(shù)時長、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、住院時長、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評分（疼痛評分采用NRS數(shù)字評價量表法進行疼痛評分，以≥4分作為發(fā)生疼痛并發(fā)癥），術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥（包括暫時性及永久性喉返神經(jīng)麻痹、暫時性及永久性甲狀旁腺功能減退、切口感染等。永久性甲狀旁腺功能減退定義為術(shù)后半年甲狀旁腺素仍＜15 ng/L；術(shù)后出現(xiàn)低鈣危象必須及時靜滴葡萄糖酸鈣），預(yù)后（術(shù)后定期復(fù)查B超）。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行處理，剖析處理術(shù)前術(shù)中術(shù)后各項指標、正態(tài)分布定量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布定量資料用M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗；分類資料用頻數(shù)和百分比表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)完成情況及比較

從兩組病人手術(shù)相關(guān)參數(shù)可以看出：在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時間及轉(zhuǎn)移情況等方面，兩組術(shù)式無明顯統(tǒng)計學差異，在手術(shù)時間、住院時長、手術(shù)費用三項指標上，兩種術(shù)式之間存在顯著差異（P＜0.05）（見表2）。腔鏡術(shù)式時長較長（腔鏡平均手術(shù)時長147.7±28.7 min，開放組76.4±14.3 min），腔鏡術(shù)式切口較頸部開放切口血供豐富，因此愈合更快，拔管較早，住院時間也短于開放組（腔鏡組平均住院時長4.6±0.6 d，開放組平均住院時長6.3±1.2 d）；腔鏡組患者術(shù)中常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)，兩組手術(shù)費用存在差異（腔鏡組平均手術(shù)費用1.4±0.2萬元，開放組平均手術(shù)費用1.0±0.2萬元）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

2.2 手術(shù)時間

腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的總手術(shù)時間長于開放組，通過下圖顯示早期的經(jīng)口腔前庭腔鏡手術(shù)時間明顯高于開放手術(shù)時間，但隨著手術(shù)例數(shù)增加腔鏡組手術(shù)時長逐漸縮短（見圖2），這說明經(jīng)驗豐富和技術(shù)熟練可進一步回歸可接受的手術(shù) 時間。

圖2 經(jīng)口腔前庭腔鏡入路左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)學習曲線

2.3 術(shù)后并發(fā)癥和隨訪

①兩組術(shù)式術(shù)后少部分患者出現(xiàn)了頸部不適（腔鏡組15人，開放組10人），表現(xiàn)為：患者自述頸部皮膚感覺較術(shù)前減退，頸部有牽扯感，術(shù)后通過電話或門診隨訪方式，觀察到這一部分患者2~3個月后，未經(jīng)相關(guān)藥物處理，自述上述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)甚至不適感已消失；②腔鏡術(shù)后2 h內(nèi)有2名患者引流瓶出血量較多（＞30 mL，未經(jīng)二次手術(shù)處理），考慮是建腔過程中細小血管止血不徹底，通過外在彈力繃帶于頸部腔鏡入路通路二次強力加壓包扎下，止血成功，開放術(shù)式患者1例術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的呼吸困難，氣管壓迫表現(xiàn)，及時床旁切開減壓，二次手術(shù)結(jié)扎肌間孤支出血小血管，止血成功；③兩組患者在術(shù)后第二天出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，腔鏡組有5例，開放組則有3例，術(shù)后喉鏡證實為單側(cè)喉返神經(jīng)暫時損傷，不予特殊處理，術(shù)后一個半月后，患者門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式下有聲音嘶啞表現(xiàn)患者，大部分患者（腔鏡組3例，開放組2例）癥狀較前好轉(zhuǎn)，半年后電話隨訪，剩下小部分患者（腔鏡組2例，開放組1例）發(fā)音功能恢復(fù)至術(shù)前；④術(shù)后第二天監(jiān)測血鈣指標，發(fā)現(xiàn)腔鏡組有3例，開放組有2例患者（五位患者年齡均＞45歲，且都為女性）血鈣值低于1.5 mmol/L，患者自述有四肢麻木感，個別患者夜間會突發(fā)雙足抽搐，術(shù)前這些患者血鈣值指標也是在一個正常值的最低線，術(shù)后常規(guī)每日服用碳酸鈣D3片1片聯(lián)合骨化三醇1片，服藥1月后停藥，術(shù)后1個半月，來院復(fù)查甲狀旁腺激素，腔鏡組2例患者，開放組1例患者血鈣值回歸正常值；⑤所有術(shù)后病人均長期服用優(yōu)甲樂片，定期檢測TSH，T3，T4指標，術(shù)后半年，B超+頸部增強CT提示兩組均出現(xiàn)了個例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，回顧這幾例病人，可以發(fā)現(xiàn)他們年齡較大（腔鏡組：45歲，48歲；開放組：60歲，55歲，54歲）；都是多發(fā)病灶；術(shù)中清掃出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量較多且都有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腔鏡組：3/10，7/11；開放組：4/8，5/10，6/10）。

表3 患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)比較（n）

3 討論

甲狀腺疾病發(fā)病率日趨增高，且流行病學統(tǒng)計表明年輕女性是高發(fā)人群，傳統(tǒng)開放術(shù)式在頸部留下6~10 cm手術(shù)疤痕，給很多患者帶來極大的心理壓力，腔鏡手術(shù)可以明顯改善術(shù)后的心理創(chuàng)傷，提高患者生活質(zhì)量［10，14，15］?，F(xiàn)代醫(yī)學注重身心健康的一體性，在根治疾病的同時也要盡量減少對患者術(shù)后正常生活的影響，腔鏡手術(shù)在術(shù)后傷口的美觀性上有一定優(yōu)越性，具有相當大的市場應(yīng)用前景。本次的研究結(jié)果表明，在治療單側(cè)甲狀腺癌方面，開放與經(jīng)口腔鏡兩種術(shù)式，在腫瘤根治、機體創(chuàng)傷，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面均無明顯統(tǒng)計學差異；在手術(shù)安全性方面，腔鏡手術(shù)對鄰近神經(jīng)，甲狀旁腺，頸部肌肉的功能影響與開放手術(shù)無明顯差異［16，17］。

本研究的統(tǒng)計結(jié)果顯示，相比于開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)的時間更長，（腔鏡平均手術(shù)時長147±29 min，開放組76±14 min），一部分與我院開展經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)時間相對較短，手術(shù)經(jīng)驗及熟練度相對不足相關(guān)，另一方面腔鏡手術(shù)需要分離頸部皮下組織，操作鉗之間距離較近，存在一定“筷子效應(yīng)”，解剖層面相對延長了手術(shù)時間，但分離手術(shù)空間是一個狹長的通道，因此在術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)疼痛，引流液量方面與開放手術(shù)并沒有統(tǒng)計學差異，并且腔鏡手術(shù)依托高清放大顯示系統(tǒng)，鏡頭下可以更清晰剝離顯露甲狀腺周圍組織，暴露臨近神經(jīng)血管，分離甲狀旁腺，減少相應(yīng)損傷，明顯縮短了病人的住院時長［18-20］。從理論上來說，腔鏡手術(shù)因為頸部隧道及操作空間的建立，皮瓣游離范圍大于頸前開放手術(shù)；但結(jié)合本研究結(jié)果，我們認為這部分皮瓣游離非常表淺，并不會給機體帶來明顯的創(chuàng)傷反應(yīng)；此外，經(jīng)口腔鏡多經(jīng)頸闊肌下到達甲狀腺組織，很少游離頸部皮瓣，造成頸部體表神經(jīng)損傷概率大大降低，術(shù)后患者頸部感覺異常，運動不適，吞咽困難的發(fā)生率較低。

在腫瘤治療徹底性方面，國內(nèi)對于甲狀腺癌常規(guī)行腺葉切除聯(lián)合同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃［21，22］，避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移帶來的二次手術(shù)風險以及對患者帶來的額外損傷。術(shù)中常規(guī)性應(yīng)用納米碳示蹤劑，經(jīng)納米顆粒染色的淋巴隧道可以很容易地在屏幕上識別，幫助術(shù)者直視下更清晰區(qū)別淋巴結(jié)與周邊顏色相似脂肪組織，提高淋巴結(jié)清掃準確度，避免殘留，很大程度上也避免了誤傷周邊甲狀旁腺組織［23］。腔鏡下通過穿刺拉鉤同時“推”氣管，“拉”頸闊肌，擴大暴露手術(shù)空間，一側(cè)輔助鉗的夾、推、提，另一側(cè)超聲刀游離切除癌變組織，清掃淋巴結(jié)，從技術(shù)上完全可以達到清掃要求，兩組淋巴結(jié)清掃無明顯差異；術(shù)后，通過定期復(fù)查頸部B超，血甲狀腺功能，客觀證實了腔鏡與開放手術(shù)可達到同等的生化級腫瘤根治性切除水平［24］。并且，國內(nèi)外已有諸多相關(guān)文獻報道，即使術(shù)前影像診斷存在同側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，通過腔鏡技術(shù)的不斷完善和熟練化，腔鏡手術(shù)也可以達到開放術(shù)式的安全性和無瘤化［25］。

同時，國內(nèi)外已有相當多文獻資料記錄報道，經(jīng)口腔鏡手術(shù)在單側(cè)甲狀腺癌患者根治及術(shù)后并發(fā)癥上與開放手術(shù)不存在顯著統(tǒng)計學差異［26，27］。在腔鏡手術(shù)的45例患者中，沒有一例發(fā)生術(shù)后二次手術(shù)，得益于術(shù)中高清顯示屏幕下，超聲刀準確辨別重要細小血管，及時夾閉，術(shù)后患者下頜部，強力彈性繃帶加壓固定12~24 h，宣教避免劇烈咳嗽，可以控制和降低內(nèi)鏡手術(shù)患者的出血率，取得滿意的止血效果。

通常，我們認為大于2 cm的腫瘤不適合進行腔鏡術(shù)式。甲狀腺惡性腫塊體積大，會增加腫瘤組織拖出過程中的難度，增加標本袋破裂的發(fā)生率，導(dǎo)致腫瘤移植［25］。然而，每一位患者都需要個體化治療，不能一概而論，要從術(shù)前完整的評估入手選擇最合適的術(shù)式，無論采取哪一種術(shù)式，治療的第一目標始終是治療疾病本身，追求創(chuàng)傷小美觀性強是第二要義。如果術(shù)前影像學懷疑鎖骨平面以下有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑過大，雙側(cè)多發(fā)，已經(jīng)有臨近周圍組織的浸潤轉(zhuǎn)移都是不適合選擇腔鏡手術(shù)的，適應(yīng)證的合理選擇是腔鏡手術(shù)成功的前提。腔鏡手術(shù)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)無法根治腫瘤時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放，不能為了追求腔鏡而腔鏡，患者的生命健康始終是第一位的。此外，經(jīng)口腔鏡術(shù)式開展時間相對較短，需要更長時間的隨訪來進一步評估內(nèi)鏡治療甲狀腺癌的優(yōu)勢和腫瘤完整性。本研究是單中心、回顧性臨床研究，手術(shù)方式基于患者自主選擇，未來將不斷完善收集多個中心的數(shù)據(jù)，擴大患者數(shù)據(jù)樣本庫，進行更深層次研究，為甲狀腺外科手術(shù)方式選擇提供更有力的參考。