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    “腰痛康湯”對男性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后患者的干預(yù)作用研究
    ——附45例臨床資料

    2022-01-20 05:30:02宋國瑞劉玉江安巖李
    江蘇中醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:股骨椎體骨質(zhì)

    宋國瑞劉玉江安 巖李 巍

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)南250013;2.青島市中醫(yī)醫(yī)院,山東青島266033;3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū),山東青島266035)

    骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)是老年人的常見病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于女性在絕經(jīng)后骨量減少明顯加速,近年來對骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)影響女性的研究較多,卻忽視了OP對男性的影響和危害。一項聯(lián)合調(diào)查顯示,我國40~49歲男性中低骨量人群占比為34.4%,50歲以上男性低骨量人群占比為46.9%[1]。因此,應(yīng)當(dāng)重視對男性O(shè)VCF的診療研究。目前臨床上常采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療OVCF患者,術(shù)后疼痛雖能緩解,椎體高度亦有所恢復(fù),但骨量流失并未得到糾正。鈣的足量攝入對減少骨吸收和保持骨骼健康有積極意義,充足的維生素D可增加鈣吸收、促進(jìn)骨形成和降低骨折風(fēng)險。但臨床發(fā)現(xiàn),鈣劑聯(lián)合維生素D治療OP進(jìn)程較長,作用途徑單一,遠(yuǎn)期效果并不理想。中醫(yī)藥具有“多成分、多途徑、多靶點(diǎn)”共同作用以及副作用小等特點(diǎn),治療OP具有一定的優(yōu)勢。腰痛康湯為青島市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科經(jīng)驗(yàn)方,臨床應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折有較好的療效。本研究觀察了在PVP及術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用腰痛康湯對男性O(shè)VCF患者疼痛癥狀及骨密度、骨代謝的影響,以豐富對男性O(shè)VCF的治療研究,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選擇2019年10月至2020年12月于青島市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科確診為OVCF的男性患者90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組,每組45例。治療組平均年齡(73.22±5.82)歲;平均OP病史(8.96±3.07)年;平均OVCF病程(2.84±1.21)d;其中病位在胸椎17例,腰椎28例。對照組平均年齡(73.24±6.19)歲;平均OP病史(8.67±2.88)年;平均OVCF病程(2.91±1.41)d;其中病位在胸椎19例,腰椎26例。2組患者年齡、病程、病位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)青島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(2019HC12LS036)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則)》[2]中骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),雙能X線骨密度(BMD)T值≤-2.5 SD(根據(jù)《男性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[3]建議,以中國男性為參考確定T值),且影像學(xué)檢查為椎體壓縮性骨折。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合MRI檢查排除神經(jīng)根及脊髓損傷,排除嚴(yán)重椎弓根及椎體后壁骨折;男性,年齡在60~85周歲;均為首次確診OVCF;患者及其家屬簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重臟器病變者;確診惡性腫瘤者;存在陳舊性椎體骨折者或因氟骨癥、脊椎腫瘤、甲亢等因素引起的病理性骨折患者;精神異常,無自主意識者;近期服用過抗骨質(zhì)疏松藥物者;椎體壓縮超過70%者;不具備手術(shù)指征且對本研究藥物過敏者。1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中未規(guī)律服藥或服用了非本研究所用藥物者。

    2 治療方法

    2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一位主任醫(yī)師行PVP?;颊呷「┡P位,C形臂透視下定位病椎,常規(guī)消毒鋪巾;2%利多卡因局麻,選擇合適穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺,反復(fù)正側(cè)位透視,直至側(cè)位透視下穿刺針頭位于椎體前1/3處,正位透視下穿刺針頭位于椎體中央;在側(cè)位透視下將黏稠狀的骨水泥緩慢注入,用量約4~6 mL,若注入過程中骨水泥漏出,應(yīng)立即停止注入;注完后拔出穿刺針,按壓穿刺點(diǎn)3~5 min,再次正側(cè)位透視檢查骨水泥位置;待骨水泥徹底凝固后,消毒穿刺點(diǎn)并用無菌敷料包扎。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,絕對臥床24 h后可在腰圍保護(hù)下下地行走,注意合理營養(yǎng),避免外傷。

    2.2 對照組 術(shù)后第1天開始,按照標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑予骨化三醇與鈣爾奇D3口服。骨化三醇(青島正大海爾制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20030491,規(guī)格:0.25 μg/片)每次1片,每日1次;鈣爾奇D3(惠氏制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H10950030,規(guī)格:每片含鈣300 mg、維生素D3 60國際單位)每次2片,每日1次。治療周期為6個月。

    2.3 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上,于術(shù)后第1天開始服用腰痛康湯。藥物組成:黃芪30 g,續(xù)斷15 g,當(dāng)歸15 g,杭白芍15 g,丹參15 g,桑寄生15 g,姜黃9 g,延胡索9 g,川芎15 g,葛根15 g,鉤藤15 g,天花粉15 g,全蝎9 g,雞血藤15 g,土鱉蟲9 g,懷牛膝9 g,白蒺藜15 g,補(bǔ)骨脂15 g,杜仲15 g,淫羊藿15 g,骨碎補(bǔ)15 g,甘草6 g。每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。口服中藥1個月,1個月后改用水丸,繼服5個月。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo)

    3.1.1 疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分 2組患者于術(shù)前與術(shù)后1 d、1周、1個月時進(jìn)行疼痛VAS評分,評分范圍為0~10分,分值越高表示疼痛越劇烈。

    3.1.2 BMD值 2組患者于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月時,使用雙能X線吸收檢測法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)進(jìn)行腰椎和股骨近端BMD檢測[4]。

    3.1.3 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 2組患者于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月時取清晨空腹靜脈血檢測血清Ⅰ型原膠原N-端前肽 (procollagen type 1 N-peptide,P1NP) 和血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen,S-CTX)水平,檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

    3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn),于術(shù)后6個月時對2組患者進(jìn)行療效判定。治愈:椎體形態(tài)基本恢復(fù)正常,骨折愈合,胸腰部無疼痛;好轉(zhuǎn):椎體形態(tài)較治療前改善,骨折愈合,基本無疼痛;未愈:畸形無改變,骨折不愈合,局部疼痛??傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn),數(shù)據(jù)用頻數(shù)(百分比)表示。對計量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn),服從正態(tài)分布用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)做基線對比,數(shù)據(jù)用(±s)表示;不服從正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn),結(jié)果用四分位數(shù)表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3.4 治療結(jié)果

    3.4.1 2組患者臨床療效比較 術(shù)后6個月,治療組總有效率為95.56%,對照組為77.78%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

    表1 治療組與對照組患者臨床療效比較

    3.4.2 2組患者術(shù)前及術(shù)后各時期疼痛VAS評分比較 術(shù)后2組患者疼痛VAS評分隨著時間的延長均明顯降低(P<0.05)。2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月時疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周時治療組疼痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

    表2 治療組與對照組患者術(shù)前及術(shù)后各時期疼痛VAS評分比較(±s) 單位:分

    表2 治療組與對照組患者術(shù)前及術(shù)后各時期疼痛VAS評分比較(±s) 單位:分

    注: 與本組術(shù)前比較,#P<0.05;與本組術(shù)后1 d比較,*P<0.05;與本組術(shù)后1周比較,△P<0.05。

    組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后1個月治療組 45 7.40±0.65 2.91±0.85#1.96±0.71#*1.24±0.57#*△對照組 45 7.29±0.66 3.16±0.90#2.56±0.73#*1.29±0.59#*△t 0.80 1.32 3.98 0.36 P 0.43 0.19 0.00 0.72

    3.4.3 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時期腰椎和股骨近端BMD值比較 術(shù)后2組患者腰椎、股骨近端BMD值隨著時間的延長均明顯升高(P<0.05)。2組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時腰椎、股骨近端BMD值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月時治療組患者腰椎、股骨近端BMD值明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

    表3 治療組與對照組患者術(shù)前與術(shù)后各時期腰椎和股骨近端BMD值比較(±s) 單位:g/cm2

    表3 治療組與對照組患者術(shù)前與術(shù)后各時期腰椎和股骨近端BMD值比較(±s) 單位:g/cm2

    注: 與本組術(shù)前比較,#P<0.05;與本組術(shù)后1個月比較,*P<0.05;與本組術(shù)后3個月比較,△P<0.05。

    組別 例數(shù) 腰椎BMD值 股骨近端BMD值術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月治療組 45 0.703±0.026 0.744±0.029#0.788±0.030#*0.905±0.042#*△0.648±0.022 0.685±0.024#0.736±0.024#*0.857±0.022#*△對照組 45 0.706±0.032 0.734±0.026#0.778±0.028#*0.845±0.032#*△0.652±0.029 0.680±0.031#0.728±0.029#*0.790±0.029#*△t0.347 1.683 1.704 7.643 0.828 0.741 1.307 12.108 P 0.729 0.096 0.092 0.000 0.410 0.461 0.195 0.000

    3.4.4 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時期骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較 2組患者術(shù)前P1NP、S-CTX水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時,2組患者P1NP、S-CTX水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.05),術(shù)后3個月時2組患者上述指標(biāo)均明顯低于術(shù)后1個月時(P<0.05),術(shù)后6個月時又明顯低于術(shù)后3個月時(P<0.05)。術(shù)后1、3個月時2組患者P1NP、S-CTX水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個月時,治療組P1NP、S-CTX水平明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

    表4 治療組與對照組患者術(shù)前與術(shù)后各時期P1NP和S-CTX水平比較(±s) 單位:ng/mL

    表4 治療組與對照組患者術(shù)前與術(shù)后各時期P1NP和S-CTX水平比較(±s) 單位:ng/mL

    注: 與本組術(shù)前比較,#P<0.05;與本組術(shù)后1個月比較,*P<0.05;與本組術(shù)后3個月比較,△P<0.05。

    組別 例數(shù) P1NP S-CTX術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月治療組 45 56.951±2.856 70.329±3.317#63.916±3.768#*49.944±2.850#*△0.510±0.041 0.683±0.046#0.582±0.048#*0.392±0.038#*△對照組 45 56.867±2.759 69.733±3.255#64.180±3.158#*52.520±2.609#*△0.516±0.047 0.674±0.048#0.600±0.046#*0.446±0.051#*△t 0.143 0.860 0.361 4.470 0.620 0.919 1.813 5.688 P 0.887 0.392 0.719 0.000 0.537 0.361 0.073 0.000

    4 討論

    據(jù)估計,截至2050年,我國患有OP的人口將從6000萬增加到1.2億以上[6]。目前,OP在男性中仍然是被低估且診斷不足的。有研究表明,患有骨折的老年男性(65歲或以上),OP并未得到充分的診治[7]。近期另一項對75 321名中國成年人進(jìn)行的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查同樣顯示,我國50歲及以上男性約6.46%患有OP[6]。由此可見,重視男性O(shè)P的發(fā)病以及提高其診治水平刻不容緩。

    PVP手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、效果明顯,臨床常用來治療OVCF,但PVP手術(shù)無法改善骨代謝,提高骨密度。服用鈣爾奇D3可以保證鈣的足量攝入,而充足的維生素D攝入可增加鈣的吸收,老年人身體機(jī)能減弱,更適合使用活性維生素D如骨化三醇[8]。一項Meta分析表明,維生素D和補(bǔ)鈣聯(lián)合應(yīng)用可降低老年人骨折風(fēng)險[9]。但鈣爾奇D3和骨化三醇治療骨質(zhì)疏松的進(jìn)程較長,且患者依從性較差,遠(yuǎn)期效果并不理想。

    根據(jù)OP“腰背疼痛,全身骨痛,四肢沉重”等癥狀,可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇[10]?!端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?!北静”咎摌?biāo)實(shí),其本為肝腎虧虛,標(biāo)為氣血瘀滯,故治以扶正祛邪之法,結(jié)合中醫(yī)“筋骨并重”理論,法擬補(bǔ)腎壯骨、益氣活血、化瘀止痛。腰痛康湯方中續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,黃芪生津養(yǎng)血、行滯通痹,共為君藥;臣以當(dāng)歸、姜黃、丹參、延胡索、杭白芍、桑寄生等活血行氣、通絡(luò)止痛,既加強(qiáng)君藥補(bǔ)益之效,又使之補(bǔ)而不滯;土鱉蟲、全蝎等蟲類藥通絡(luò)止痛,雞血藤、鉤藤舒筋活血,葛根、天花粉通經(jīng)活絡(luò)、消腫排膿,共為佐藥;懷牛膝歸肝、腎經(jīng),可引藥下行,杜仲、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎強(qiáng)骨,甘草調(diào)和諸藥,共為使藥。上藥合用,可達(dá)氣血雙治、攻補(bǔ)兼施之目的?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃芪中的黃芪多糖和黃芪甲苷等成分對提高骨密度具有積極作用,能夠促進(jìn)骨形成與骨損傷恢復(fù)[11-13];續(xù)斷中的續(xù)斷皂苷Ⅵ可以促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖,防治骨質(zhì)疏松[14-15];骨碎補(bǔ)中的骨碎補(bǔ)總黃酮以及淫羊藿中的淫羊藿苷等物質(zhì)均具有改善骨代謝、增加骨密度的作用[16-18]。

    VAS通過視覺模擬評分量表,將疼痛這一主觀感受轉(zhuǎn)化為客觀分?jǐn)?shù),使醫(yī)師更加直觀地了解患者疼痛程度。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1周時治療組疼痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),說明腰痛康湯對緩解疼痛的中期療效較好。

    BMD指單位體積所含的骨量,是診斷OP的重要指標(biāo)之一。通過測量BMD,可以及時反映骨骼強(qiáng)度,對預(yù)測骨折風(fēng)險、判斷抗骨質(zhì)疏松治療的有效性具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個月時治療組患者腰椎、股骨近端BMD值均明顯高于對照組(P<0.05),說明長期服用腰痛康湯可顯著提高患者BMD水平。

    P1NP與S-CTX分別為敏感度較高的骨形成標(biāo)志物與骨吸收標(biāo)志物。前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài),后者反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收狀態(tài),二者可產(chǎn)生耦合關(guān)系,當(dāng)骨吸收標(biāo)志物降低時,骨形成標(biāo)志物可隨之降低。通過了解標(biāo)志物水平,可以動態(tài)監(jiān)測骨骼的合成與分解狀況,有助于確定骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測骨折風(fēng)險、了解藥物療效及依從性等[10]。本研究結(jié)果表明,術(shù)后1個月2組患者P1NP、S-CTX水平達(dá)到最高,與骨折后的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),隨骨折愈合及藥物治療因素,上述指標(biāo)逐漸降低。術(shù)后6個月,治療組P1NP、S-CTX水平均顯著低于對照組(P<0.05),說明長期服用腰痛康湯可抑制骨吸收,改善骨代謝水平。

    綜上,PVP術(shù)后在補(bǔ)充鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上加用腰痛康湯治療男性O(shè)VCF患者可以提高臨床療效,緩解治療中期時的疼痛,長期使用可以提高骨密度,改善骨代謝水平。然而,本研究樣本量不足,研究指標(biāo)有限,且未從性別的角度做更有針對性的機(jī)制研究,將于后續(xù)進(jìn)一步深化。

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