針刀鏡治療原發(fā)性肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床效果

謝 磊 黃愛蘋 薛純純 谷 楨 溫馨林 孔舒祎 王開強

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，上海 200071

肩關(guān)節(jié)周圍炎（凍結(jié)肩），主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、進行性肩關(guān)節(jié)活動受限，常累及關(guān)節(jié)囊、周圍滑囊、肌腱、肌肉、韌帶等組織，發(fā)生率為2%～5%，女性發(fā)病率較高[1-2]。一般認為凍結(jié)肩是一種自限性疾病，可以完全恢復疼痛和關(guān)節(jié)活動，但這種自我恢復可能持續(xù)數(shù)年，且個別患者不能痊愈[3-4]。臨床將凍結(jié)肩分為急性期、凍結(jié)期、緩解期[5]，疼痛、關(guān)節(jié)功能受限主要集中在急性期和凍結(jié)期，因此治療方案的制訂也針對這兩期。針刀治療凍結(jié)肩已有較多的報道，并取得較好的效果[6-7]。針刀鏡是在中醫(yī)小針刀技術(shù)上變革而來結(jié)合了現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科技術(shù)，是一種中西醫(yī)結(jié)合的診療手段。該技術(shù)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎[8]、類風濕性關(guān)節(jié)炎[9]、痛風性關(guān)節(jié)炎[10]已取得滿意的效果。本研究通過針刀鏡與針刀治療原發(fā)性凍結(jié)肩的近期效果比較，揭示針刀鏡治療凍結(jié)肩明顯優(yōu)于針刀，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019 年6 月至2020 年12 月上海市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科收治的原發(fā)性凍結(jié)肩患者90 例，采用隨機數(shù)字表法將其分為針刀鏡組和針刀組，每組各45 例。兩組性別、年齡、病程、部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參考國家中管局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中凍結(jié)肩的診斷標準：①發(fā)病年齡在50 歲左右；②肩部疼痛，夜間為重，進行性加重，有明顯的活動受限；③常有肩關(guān)節(jié)受涼、勞累史；④肩部廣泛壓痛，部分患者輕度肌肉萎縮；⑤X 線無明顯異常，磁共振排除合并其他肩部軟組織損傷。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有明確外傷、手術(shù)、免疫代謝性等疾病引起的繼發(fā)性肩周炎；②有麻醉藥物過敏史、凝血異常；③治療部位皮膚破損、感染；④嚴重心腎功能不全、血糖控制不佳；⑤不能耐受治療或精神障礙；⑥近期有其他急性疾病及嚴重并發(fā)癥；⑦有可能影響本方案療效判定的藥物及治療。

1.5 脫落標準

①未按規(guī)定方案或中途退出者；②使用其他療法或藥物而無法判定療效者。

1.6 治療方法

1.6.1 針刀鏡組

采用針刀鏡聯(lián)合麻醉下手法松解治療。針刀鏡治療后，予靜麻下手法松解。

1.6.1.1 針刀鏡治療 取健側(cè)臥位，背向后方傾斜約15°，使關(guān)節(jié)盂處水平位，牽引患肢擴大關(guān)節(jié)腔，充分暴露患肩，消毒鋪巾后，取肩峰外角與喙突連線中點為穿刺點，1%利多卡因逐層浸潤麻醉至關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔注射0.5%利多卡因約40 ml。麻醉滿意后，穿刺點切開皮膚約0.4 mm，推刀逐層剝離至關(guān)節(jié)腔，退刀，置入鞘套于關(guān)節(jié)腔，拔出鞘芯，置入鏡頭，持續(xù)生理鹽水加壓灌洗，循序觀察盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下間隙、肱二頭肌長頭肌腱。再予肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路、后側(cè)入路處為穿刺點，局麻后，針刀分別從3 個穿刺點穿刺進入關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊，退針刀，更換撥針進行鏡下鈍性剝離松解粘連關(guān)節(jié)腔及滑囊。于三四邊孔、結(jié)節(jié)間溝、大小結(jié)節(jié)、喙突、三角肌等處痛點局麻下同方法行剝離松解。充分沖洗后，排盡鹽水，退鏡縫合切口，關(guān)節(jié)腔及肩峰下間隙注射得寶松1 ml+幾丁糖注射液2 ml，無菌敷料貼敷。檢查肩關(guān)節(jié)活動范圍，杜加式征陰性。術(shù)畢。本研究采用廣州市億福迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的ZDJ-06 型針刀鏡。

1.6.1.2 麻醉下手法松解治療 在右美托咪定、丙泊酚靜麻下，術(shù)者一手固定患側(cè)肩胛骨，另一手握住患側(cè)屈曲90°的肘關(guān)節(jié)，被動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，依次進行外展、上舉、后伸運動，感覺到軟組織撕裂后繼續(xù)進一步松解至最大幅度。松解結(jié)束后檢查肩關(guān)節(jié)活動范圍，杜加式征陰性。術(shù)畢。

1.6.2 針刀組

采用針刀聯(lián)合麻醉下手法松解治療。針刀治療后，予靜麻下手法松解。

1.6.2.1 針刀治療 取健側(cè)臥位，患肩消毒鋪巾后，取三四邊孔、結(jié)節(jié)間溝、大小結(jié)節(jié)、喙突、三角肌等處痛點局麻下針刀縱向松解、橫向剝離。本研究采用漢章Ⅰ型4 號直形針刀，具體操作參照吳緒平著《中國針刀治療學》[12]。

1.6.2.2 麻醉下手法松解治療 方法同上。

1.6.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜滴甘露醇、氟比洛芬3 d 后出院，術(shù)后14 d復診，針刀鏡組拆線。術(shù)后第2 天開始指導患者進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.7 觀察指標及療效評定

①采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[13]評估患者治療前后疼痛程度，記0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為最嚴重的疼痛。②采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[14]對患者治療前后的進行評估，評估指標：肩關(guān)節(jié)疼痛評分（15 分）、日常生活能力測評（20 分）、肩關(guān)節(jié)活動范圍測評（40 分）、上肢肌力測試（25 分），4 部分總分100 分，分數(shù)越高，代表肩關(guān)節(jié)功能越好。③臨床療效評定：參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[15]中肩周炎的療效評定標準，分為治愈、顯效、有效、無效。治愈：疼痛完全消失、活動正常；顯效：疼痛基本消失、活動明顯改善；有效：疼痛明顯減輕，活動有所改善；無效：疼痛無緩解、活動無改善。

1.8 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分比較

兩組治療前VAS、Constat-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組治療后VAS 評分低于治療前，Constat-Murley 評分高于治療前，且針刀鏡組VAS 評分低于針刀組，Constat-Murley 評分高于針刀組差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組治療14 d 后臨床療效比較

兩組治療14 d 后，針刀鏡組臨床療效明顯優(yōu)于針刀組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療14 d 后臨床療效比較（例）

3 討論

凍結(jié)肩，又稱為“凝肩”“漏肩風”“五十肩”，屬于“肩痹”“筋傷”范疇。中醫(yī)認為此病由內(nèi)因和外因所致。機體肝腎虧虛、氣血兩虛等內(nèi)因，導致筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”；感受六淫邪氣、勞累損傷等外因，導致氣血凝滯、筋脈不通，“不通則痛”[16]。現(xiàn)代研究認為本病與退變、急慢性損傷、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)，但潛在的病理生理過程仍難確定。有研究認為此病先出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎癥，繼而滑膜及周圍組織增生肥厚、纖維化，進一步攣縮、粘連，從而導致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限[17-18]。

針刀治療是朱漢章先生將中醫(yī)針灸與現(xiàn)代醫(yī)學緊密結(jié)合，使針灸針與手術(shù)刀融為一體而產(chǎn)生的一種治療。針刀既有針的作用，又有刀的作用。通過針的作用可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，加強氣血的運行，疏通痹阻的經(jīng)絡(luò)，通過刀的作用可切割、剝離、松解組織粘連，恢復力學平衡，促進局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，從而減少炎癥因子滲出、神經(jīng)遞質(zhì)排放，最終緩解疼痛、改善功能[19-20]。針刀治療肩周炎已被大量研究證實，聯(lián)合手法治療進一步松解粘連，療效更佳[21]。本研究中針刀聯(lián)合麻醉下手法治療后與治療前比較，疼痛及肩關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)，與以往報道一致[22]。

針刀鏡是在傳統(tǒng)小針刀的基礎(chǔ)上，在中醫(yī)理論指導下，通過與現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)操作相結(jié)合而形成的一種中西醫(yī)結(jié)合的治療技術(shù)。它具備針刀的作用，通過對病變組織的剝離或切開，降低組織液靜水壓，改善血液循環(huán)，阻斷致痛介質(zhì)對神經(jīng)和血管的刺激，促進組織恢復[20]。而針刀是在“盲視”下操作，根據(jù)操作者的經(jīng)驗來判定，對于關(guān)節(jié)內(nèi)松解限制更多，容易誤傷其他組織。針刀鏡結(jié)合了現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)，可進入關(guān)節(jié)腔直視下操作，直達病變部位松解、剝離，清理增生的滑膜和退變的軟骨，修復關(guān)節(jié)面[23]。對于肩關(guān)節(jié)外的痛點、結(jié)節(jié)或條索，也可通過其配備的針刀進行松解剝離，撥針進行疏通，減少損傷。此外針刀鏡在治療過程中持續(xù)的高壓水灌洗，可充分清除壞死組織碎屑、炎癥介質(zhì)、關(guān)節(jié)積液，擴張松解攣縮的關(guān)節(jié)囊，改善關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡[24-26]。通過關(guān)節(jié)內(nèi)外整體松解，可快速消除疼痛、改善功能。本研究通過針刀鏡聯(lián)合麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩，使疼痛明顯緩解、關(guān)節(jié)功能大幅改善，與鄭晨穎等[27]報道一致。通過與針刀比較，發(fā)現(xiàn)針刀鏡組在VAS 評分和肩關(guān)節(jié)功能評分上顯著優(yōu)于針刀組，臨床療效更優(yōu)，提示針刀鏡在治療凍結(jié)肩上具有明顯優(yōu)勢。肩關(guān)節(jié)的疼痛與活動障礙中，患者更注重疼痛緩解，較早較好地控制住疼痛，有利于患者疾病恢復，更有利患者肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的進行。因此，針刀鏡治療凍結(jié)肩的遠期療效可能更加穩(wěn)定持久，希望通過進一步的研究證實。

綜上所述，針刀鏡治療原發(fā)性凍結(jié)肩具有較好的效果，優(yōu)于針刀，它能更好地控制疼痛、恢復肩關(guān)節(jié)功能，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，有利于患者的早日康復，具有推廣價值。