三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術的經(jīng)驗總結

郭 勇，龔建平

(1.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶，401220；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科)

膽囊結石、膽管結石是肝膽外科常見病，近年肝內外膽管結石的發(fā)病率呈上升趨勢，其發(fā)病率為0.9%～10.1%，在我國西南地區(qū)發(fā)病率尤其高[1-2]。腹腔鏡膽總管探查取石術具有住院時間短、術后康復快等優(yōu)點，我院在此基礎上優(yōu)化手術步驟，逐步改進，自2019年開始采用三孔法腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術，2019年1～12月共為20例膽囊結石合并膽管結石患者施行三孔法腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術,現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者中男12例，女8例；18～75歲。術前明確診斷為膽囊結石、膽管結石(膽總管、肝內膽管結石)，其中膽囊單發(fā)結石4例、多發(fā)14例,2例單純左肝管結石，未見膽囊結石；膽管單發(fā)結石10例、多發(fā)10例；膽總管結石最大徑3～20 mm，膽總管直徑8～18 mm。選擇標準：綜合彩色超聲、CT及MRCP檢查結果，診斷膽囊結石合并膽管結石，其中2例為單純左肝管結石，余者為膽囊結石合并膽總管結石。排除標準：(1)存在心、肺合并癥無法耐受手術；(2)合并肝內二、三級膽管結石；(3)有多次膽道手術史。

1.2 手術方式 全身麻醉，患者取頭高腳低左傾位，采用三孔法施術，術者立于患者左側。臍部建立觀察孔，氣腹壓力維持在13 mmHg。劍突下3～5 cm以膽囊管匯入膽總管處為基準偏左上穿刺10 mm Trocar，于右側鎖骨中線肋緣下2 cm膽囊底部在體表投影處穿刺5 mm Trocar。暴露膽囊三角，部分游離膽囊管及膽總管前壁，不離斷膽囊管，以便于膽道鏡探查。于膽囊管接近膽總管1 cm處切開膽囊管，可用絲線牽引膽囊管，牽引線由右上腹Trocar旁引出，可適當調節(jié)張力。根據(jù)術中情況選擇膽道探查方式：(1)經(jīng)膽囊管膽管探查：如果膽囊管直徑>0.5 cm，預計能通過膽囊管探查，用剪刀縱行剪開膽囊管前壁，用5 mm彎鉗充分擴張，經(jīng)劍突下或右上腹Trocar置入0.5 cm膽道鏡探查，見圖1。(2)膽囊膽總管匯入部探查：如果膽囊管直徑<0.5 cm，難以通過膽道鏡，可順膽囊管開口延長至膽總管，再用彎鉗充分擴張匯入部，多數(shù)情況下可置入膽道鏡探查，少數(shù)則需微切開匯入部，見圖2。先向下探查膽總管，取出結石，如結石直徑>1 cm，可用液電或鈥激光碎石，取石后探查肝總管及肝內膽管；此時需邊退膽道鏡邊觀察膽總管，根據(jù)膽總管的透光性，預計膽道鏡末端到達膽囊管口處，立即返折膽道鏡向上探查肝總管、肝內膽管，見圖3、圖4；最后再次探查膽總管，用取石網(wǎng)籃明確膽總管末端是否通暢。經(jīng)膽囊管探查取石的患者，用生物夾夾閉膽囊管；經(jīng)匯入部探查者則用4-0或5-0抗菌薇喬線[3]進行連續(xù)縫合。如不能取凈結石、判斷膽總管下端是否通暢，應經(jīng)膽囊管放置T管，見圖5；T管橫臂應短，用彎鉗夾住橫臂送入膽總管，術后行膽管造影，如無結石殘留、膽道狹窄等則于術后8周拔除T管；如膽道造影提示殘余結石，可于術后8周經(jīng)竇道行膽道鏡探查取石術。

圖1 經(jīng)膽囊管探查膽總管(左圖)，取出結石(右圖)

圖2 擴張匯入部(左圖)， 微切開匯入部(右圖)

圖3 經(jīng)膽囊管折返，探查肝總管、肝內膽管

圖4 經(jīng)膽囊管折返，探查肝總管、肝內膽管 圖5 置入T管

2 結 果

20例均順利完成手術，無增加輔助孔或中轉開腹。15例經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術，其中6例因結石較大而碎石，10例因膽囊管匯入角度較大、膽總管內徑較小未能探查肝內膽管，結合術前檢查判斷無結石殘留，因此未進一步行肝內膽管探查，1例因取石網(wǎng)籃不能經(jīng)十二指腸乳頭進入腸道，不能判斷膽總管下端是否通暢預防性放置T管。5例經(jīng)膽囊管匯入部行膽道取石術，其中3例經(jīng)匯入部擴張后進行膽道鏡探查，未行微切開；2例匯入部微切開取凈結石后一期縫合；1例碎石、1例預防性放置T管。手術時間65～180 min，術中出血量10～30 mL，住院7～15 d。術后未發(fā)生膽漏；2例放置T管的患者，術后膽道造影均未發(fā)現(xiàn)殘余結石。術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，無失訪患者，隨訪率100%(20/20)，無膽總管結石復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽囊結石合并膽管結石是肝膽外科多發(fā)病。內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)+ 腹腔鏡膽囊切除兩步法操作較繁瑣，EST具有較多手術并發(fā)癥，尤其EST破壞了Oddi括約肌的閥門功能，具有較高的結石復發(fā)率[4]。腹腔鏡膽總管探查取石+腹腔鏡膽囊切除術一步法即可完成手術，同時完整保留了乳頭括約肌功能，近年其對膽總管結石的治療優(yōu)勢日漸明顯[5-6]。目前我院在此基礎上開展三孔法腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術，取得了明顯的治療效果，保留了膽總管的完整性，手術簡單、快捷，損傷小，費用低。

主刀加助手兩個人即可完成手術，術中避免切斷膽囊管，無需充分游離膽囊管，因其對膽囊管有固定作用，同時引入膽囊管的牽引線，借用Trocar的力量可較方便地將膽道鏡置入膽總管，必要時可使用彎鉗輕輕夾住膽道鏡輔助，以方便膽道鏡置入。劍突下切口多選擇在膽囊管開口偏左上的位置，位于劍突下3～5 cm處，避免膽道鏡擋住前面膽囊管開口處，視野更好；如為肝總管、左右肝管結石，劍突下切口選擇應靠下，以減少膽道鏡經(jīng)膽囊管進入肝總管時的返折角度，后期容易進入肝管進行探查。Trocar遠端靠近膽囊管切開處2～3 cm，將膽道鏡伸出Trocar時并做向下、向上彎曲預成形，在腹腔鏡直視下，移動Trocar并向下借力將膽道鏡插入膽囊管。探查肝總管、肝內膽管時，需邊退膽道鏡邊觀察膽總管，根據(jù)膽總管的透光性，預計膽道鏡末端到達膽囊管口處，借抓鉗向下助力膽道鏡，以匯入部為支點，立即返折膽道鏡頭端向上探查肝總管、肝內膽管。經(jīng)膽囊管膽道探查對患者損傷最小，是首選術式；但膽囊管過細、匯入靠后時會增加手術難度。超細膽道鏡(3.7 mm)能提高經(jīng)膽囊管膽道探查的成功率[7]，但其視野不佳，碎石等相對困難，基層醫(yī)院較少配備該設備，僅適合小結石的探查。經(jīng)膽囊管匯合部擴張/微切開可進一步解決上述困難，如膽囊管較細、低位匯合、巨大結石[8]。術中避免使用電刀剪開膽囊管壁，以免導致膽管壁損傷、缺血，術后膽道狹窄等。膽管縫合應使用可吸收縫線[9]，膽道較細、管壁薄時，可采用5-0或6-0縫線間斷縫合，避免撕裂。倒刺線較硬，對膽管壁有一定損傷，可嘗試使用，適于膽管壁較厚的情況[10]。十二指腸乳頭如存在炎癥，術中取石網(wǎng)籃反復刺激乳頭括約肌，可導致膽道壓力高、術后膽漏，但隨著乳頭水腫逐漸消退，腹腔引流通暢，膽漏多可自行愈合[11]。如膽漏量大且持續(xù)，可行EST明確膽總管末端是否存在狹窄、腫瘤、殘余結石等[12]。本組術后無一例發(fā)生膽漏，表明了此手術的安全性、有效性。應用加速康復理念，三孔法經(jīng)膽囊管膽道探查取石術中常規(guī)不放置T管。放置T管可引流異物、碎石塊，術后行膽道鏡進一步探查治療[13]。T管橫臂應短，選擇由劍突下切口引出，縫合需嚴密，避免發(fā)生切口疝。腹腔鏡手術后T管竇道形成慢，需8周以上方可行膽道探查[14]；拔除T管時，T管內可預先置入深靜脈穿刺導絲，如發(fā)生竇道破裂，可沿導絲重新置入導管，避免嚴重后果。

手術是膽管結石最有效的治療方式[2]，內鏡逆行胰膽管造影+EST術后有發(fā)生胰腺炎、穿孔、出血、膽管炎、膽管狹窄等風險，EST破壞了Oddi括約肌的閥門功能，術后膽總管結石復發(fā)率較高(4.4%～14%)[15]，適于年齡較大、難以接受常規(guī)腹腔鏡手術的患者。相較膽總管切開取石+T管引流術、內鏡逆行胰膽管造影+EST等，三孔法經(jīng)膽囊管膽道探查取石術則保留了膽總管的完整性，無縫線或少有縫線殘留，避免了T管對膽總管的慢性刺激，避免拔除T管后膽管缺損處疤痕形成；術后我們均使用膽石利通聯(lián)合熊去氧膽酸預防結石治療，膽石利通片具有抗炎、溶石、排石作用，6片/次，3次/d，口服，持續(xù)服藥6個月[16]；熊去氧膽酸有利膽、溶石功能，10 mg/kg，1次/d，口服，一個療程6個月[17]，隨訪1年均未見膽總管結石復發(fā)，預計遠期療效較好。

綜上，三孔法腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術具有損傷小、康復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，術中膽道鏡的應用及碎石是手術的關鍵，經(jīng)過學習曲線后容易實施，規(guī)范的三孔法腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術安全、可靠，是治療膽囊結石合并膽管結石重要的手術方法。