壞疽性闌尾炎行腹腔鏡手術的治療體會

王 生，朱 委，王 威，王 志，李啟強，王 超，周培華

(湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院胃腸血管小兒外科，湖北 十堰，442001)

闌尾炎是外科常見急腹癥，全球發(fā)病率為9～11/10000[1]。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展、腔鏡技術的進步，腹腔鏡治療非復雜性闌尾炎已得到普遍認可，具有安全、創(chuàng)傷小、術后康復快、腹壁美觀等優(yōu)勢。但對于發(fā)病率僅2%～7%的復雜性闌尾炎[2]，腹腔鏡治療的結果并不一致；尤其闌尾壞疽、穿孔、周圍粘連嚴重等情況，腹腔鏡手術難度增加，處置不當會造成嚴重的術后并發(fā)癥，如糞瘺、腹腔膿腫等，除增加患者的經濟負擔，還增加了醫(yī)療糾紛的風險。本研究回顧分析2017年1月至2019年12月我院采用腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年12月我院采用腹腔鏡手術治療52例壞疽性闌尾炎患者的臨床資料，其中男31例，女21例；18～83歲，平均(45.78±19.08)歲?；颊呔杏蚁赂固弁床∈罚Y狀持續(xù)(45.10±33.56)h，術前均有發(fā)熱。腹部查體：右下腹壓痛及反跳痛，腹膜炎體征明顯。查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞百分比升高。闌尾彩超提示：闌尾增粗，臘腸樣改變，周圍滲出明顯。CT檢查提示：闌尾管腔增粗，壁厚毛糙，周圍伴滲出，盆腔積液，伴或不伴周圍腸管積氣擴張。術后病理報告均為壞疽性闌尾炎伴或不伴穿孔。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉。臍上緣做10 mm橫切口，切開皮膚，穿刺針穿刺入腹，建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30度高清腹腔鏡探查。分別于平臍右側腹直肌外緣穿刺10 mm Trocar、左下腹反麥氏點穿刺5 mm Trocar。視情況酌情于臍下5 cm處穿刺5 mm Trocar，以便壓迫周圍粘連腸管，暴露闌尾。手術床頭低腳高、向左傾斜30度。探查盆腔、兩側髂窩、小腸間隙、結腸旁溝、肝臟下緣，如有膿液，則用吸引器吸盡。大網膜多數(shù)移行至右下腹并包裹闌尾及其周圍炎性腸管，分離包裹的大網膜，將其置于上腹部。仔細分離周圍粘連組織，顯露闌尾。對于盲腸后位闌尾，超聲刀切開側腹膜，完全顯露闌尾。在闌尾根部與闌尾系膜之間用超聲刀切一小孔，緊貼闌尾分離系膜，視闌尾壞疽位置決定闌尾根部的處理。我們依據(jù)闌尾根部處理的難易程度，將壞疽性闌尾炎分為兩類：A類，闌尾壞疽位置距闌尾根部1 cm以上，闌尾根部及附近盲腸壁伴或不伴炎癥；B類，Ⅰ型，闌尾根部壞疽，周圍盲腸壁炎性水腫輕微，絲線易于縫合；Ⅱ型，闌尾壞疽波及根部，同時伴有附近的盲腸壁炎性水腫嚴重，在腹腔鏡下不易縫合(圖1)。對于A類，我們分別于闌尾根部、系膜血管處用Hem-o-lok夾閉，距Hem-o-lok夾約0.5 cm處切斷闌尾及闌尾系膜遠端。對于B類Ⅰ型，切除闌尾后，盲腸闌尾移行部殘端用絲線縫合，然后用周圍脂肪垂包埋并絲線固定。對于B類Ⅱ型，考慮到盲腸壁水腫嚴重，腔鏡下絲線縫合困難，遂中轉開腹，在開腹狀態(tài)下，用絲線縫合關閉殘端，然后用周圍脂肪垂包裹殘端。腔鏡切除的標本用自制標本袋取出。生理鹽水沖洗膿液積聚處，沖洗干凈后，用腔鏡顯影紗條拭干右髂窩積液，檢查術區(qū)無出血、闌尾殘端無異常,盆腔放置引流管1根。清點器械及紗布無誤后，縫合腹壁穿刺孔。

圖1 壞疽性闌尾炎分型模式圖

1.3 術后治療 術后單獨使用第三代頭孢或聯(lián)合奧硝唑抗感染治療，禁飲食3～5 d(依據(jù)腸功能恢復情況)，腸外營養(yǎng)；術中腹腔感染嚴重考慮腸梗阻時，同時使用生長抑素。鼓勵患者術后早期下床活動，促進腸功能恢復。術后3～7 d 腹腔引流液清亮，腹部B超檢查提示無明顯腹腔積液后拔除盆腔引流管?；颊唧w溫正常，查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比正常后停止使用抗生素。出院標準：臨床無腹痛表現(xiàn)，正常進食，大小便正常，體溫正常，血常規(guī)正常，腹部B超提示無腹腔積液、膿腫，切口無感染。

2 結 果

本組52例患者中，50例于腹腔鏡下順利完成闌尾切除術，2例術中見壞疽位于闌尾根部，伴盲腸壁嚴重水腫，絲線不易縫合，考慮屬于B類Ⅱ型，若繼續(xù)行腹腔鏡手術，術后糞瘺風險非常高，遂決定中轉開腹。手術時間30～240 min，平均(89.38±43.96)min；術中探查發(fā)現(xiàn)腸粘連49例，盲腸后位闌尾3例，穿孔34例，周圍膿腫7例，壞疽52例;A類45例，B類Ⅰ型5例，B類Ⅱ型2例；術后恢復進食時間7～185 h，平均(69.61±42.69)h；術中放置引流管42例；總住院4～19 d，平均(8.58±2.89)d，術后30 d內無并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

3 討 論

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，對于復雜性闌尾炎，手術治療仍是其最佳治療方式。手術方式包括傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡手術。循證醫(yī)學證明，單純性闌尾炎行腹腔鏡手術安全、美觀、術后并發(fā)癥少，且已形成指南共識，此外也適合日間手術模式[3-5]。復雜性闌尾炎是指除單純性闌尾炎外的闌尾炎，包括化膿、穿孔、壞疽、闌尾周圍膿腫等。對于復雜性闌尾炎，雖然手術仍是目前主要的治療方式，但對于壞疽性闌尾炎，若處理不當，可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。本研究分析我院腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎的數(shù)據(jù)，除2例中轉開腹，余50例均在腹腔鏡下完成手術；術后無并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例，療效較好。

復雜性闌尾炎從癥狀時間上判斷，一般持續(xù)3 d以上。有研究者指出，急性闌尾炎癥狀持續(xù)超過72 h，更容易穿孔[6-7]。本研究顯示患者癥狀持續(xù)時間為3～168 h，平均(45.10±33.56)h，癥狀持續(xù)時間與文獻報道相比偏短，可能與部分老年患者對疼痛不敏感，發(fā)展至復雜闌尾炎時，才感覺到疼痛不適，臨床表述時間較實際發(fā)生炎癥時間短有關。

壞疽性闌尾炎通常合并穿孔、腸粘連、周圍膿腫，導致治療難度增加。本研究中穿孔34例、腸粘連49例、周圍膿腫7例。對于形成腹腔膿腫的壞疽性闌尾炎，由于闌尾根部及盲腸炎癥腫脹明顯，手術風險較高，大多數(shù)外科醫(yī)生主張先充分引流膿液，并配合抗生素抗感染治療，待炎癥消退后，間隔一段時間再進行手術治療[8]。但保守治療并非都能有效，文獻報道，闌尾周圍膿腫引流保守治療失敗率達25.4%，最終被迫接受手術治療[9]。而且保守治療失敗后再手術治療的患者，右半結腸切除的比例較高，住院時間及花費均較初始手術組高[10]。因此，對于闌尾周圍膿腫，目前也有學者主張初期行手術治療。本研究中7例闌尾壞疽合并周圍膿腫的患者，術中探查膿腫均不大，直徑2 cm內，術中吸除膿液后，很容易發(fā)現(xiàn)闌尾。

數(shù)篇Meta分析及系統(tǒng)綜述分析文章提示，腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎，雖然手術時間可能長于開腹手術，但切口感染率低，住院時間短，死亡率低，術后腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥并未增加，但對腹腔鏡器械及技術要求高[11-13]。我們的經驗是：(1)術前常規(guī)行腹部CT檢查，尤其高齡或癥狀持續(xù)時間較長的患者，通過腹部CT檢查可辨別是否存在闌尾周圍膿腫、是否合并腫瘤。對于CT提示巨大闌尾周圍膿腫的患者，為避免手術的高風險，首先選擇保守治療，可在B超定位下行膿腫穿刺引流，并配合抗生素抗感染治療。(2)術中仔細解剖，首先分離大網膜，然后將大網膜移開，仔細分離闌尾及周圍粘連組織，吸盡膿液，暴露闌尾，根據(jù)闌尾壞疽位置采取不同的處理方式。我們依據(jù)腔鏡所見及經驗將壞疽的闌尾分為兩類3型，對于比較棘手的B類Ⅱ型，應格外小心，為避免出現(xiàn)因殘端處理不當導致的術后糞瘺，我們一般果斷中轉開腹，完整切除闌尾及部分盲腸壁，更容易縫合關閉盲腸破口，同時用周圍腸脂垂加固包埋。文獻報道，腹腔鏡手術治療復雜闌尾炎的中轉開腹率為0～16%[14]，本研究中2例(3.8%)中轉開腹。也有報道采用擴大右半結腸切除術處理盲腸壁炎癥水腫比較嚴重的情況[15]。(3)切除闌尾后用無菌手套自制取物袋，取出闌尾，減少闌尾在取出時直接接觸腹壁切口從而引起穿刺孔感染；同時用生理鹽水局部沖洗右肝下、右髂窩、盆腔，吸盡積液，紗條蘸干術區(qū)，減少術后腹腔積膿。對于壞疽性闌尾炎，常規(guī)放置引流管，主要判斷術后有無糞瘺。本研究中雖未出現(xiàn)糞瘺，但實際工作中仍然存在從下級醫(yī)院轉診的闌尾炎術后糞瘺患者，嚴重影響了患者的生活質量。

綜上所述，我們的經驗是，腹腔鏡手術治療某些類型的壞疽性闌尾炎是安全、可行的，對于A類及B類Ⅰ型患者，可選擇腹腔鏡闌尾切除術，術中闌尾根部結扎牢靠，術后發(fā)生糞瘺等并發(fā)癥的風險并不增加，但對于B類Ⅱ型患者，由于根部炎癥較重，不宜直接結扎，建議及時中轉開腹。