婦科達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)床旁助手的操作體會(huì)

田東立，竇 磊，蘆恩婷，張 頤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽(yáng)，110001)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)作為成熟技術(shù)在婦科領(lǐng)域開(kāi)展已有15年，推動(dòng)了婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展。機(jī)器人手術(shù)時(shí)，術(shù)者遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)，手術(shù)臺(tái)上的工作則由床旁助手完成，這對(duì)助手提出了更高的要求。床旁助手需進(jìn)行多項(xiàng)工作，如指導(dǎo)機(jī)器人對(duì)接位置、更換機(jī)器人手術(shù)器械、提供精準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)、調(diào)整術(shù)野清晰度等。床旁助手的失誤可能導(dǎo)致更多不良情況發(fā)生，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率。成熟的床旁助手有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能，提高手術(shù)安全性[1]。筆者參與500余臺(tái)機(jī)器人手術(shù)，現(xiàn)通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后處理、術(shù)者與助手相互配合四個(gè)方面總結(jié)床旁助手的操作體會(huì)。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

周密的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，術(shù)前準(zhǔn)備包括了解患者病史、合并癥、術(shù)前宣教及手術(shù)體位、手術(shù)方案等。術(shù)前助手需要與術(shù)者共同了解患者手術(shù)史、合并癥等情況，有腹部手術(shù)史的患者可能存在盆腹腔粘連，合并心腦肺等重要臟器疾病的患者手術(shù)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，助手了解患者的基本情況有助于對(duì)手術(shù)的判斷從而采取一定措施，以減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。詳細(xì)閱讀患者的盆腔超聲、全腹增強(qiáng)CT、盆腔增強(qiáng)MRI、血清腫瘤標(biāo)記物等檢查，確定腫瘤位置、性質(zhì)，術(shù)前精準(zhǔn)診斷，與術(shù)者共同探討制定手術(shù)方案。助手需進(jìn)行術(shù)前宣教，主要使患者了解機(jī)器人手術(shù)的成熟性與安全性，以緩解患者的緊張情緒。

機(jī)器人手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與腹腔鏡手術(shù)相似。以往認(rèn)為術(shù)前腸道準(zhǔn)備可降低感染率，減輕腸道對(duì)手術(shù)視野的影響。然而現(xiàn)階段研究表明[2]，術(shù)前腸道準(zhǔn)備會(huì)增加患者的心理與生理負(fù)擔(dān)，但對(duì)手術(shù)部位感染率、操作視野、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯影響。對(duì)于可能存在盆腔粘連、肥胖、行淋巴結(jié)切除及外陰癌手術(shù)的患者，臨床上通常予以腸道準(zhǔn)備。我們的實(shí)踐表明，對(duì)于良性疾病且不合并盆腹腔粘連的患者，不行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中亦不會(huì)影響操作，因此建議對(duì)患者選擇性進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。由于機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，存在下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，抗血栓壓力襪的使用可有效預(yù)防血栓形成[3]。初期我們均使用抗血栓壓力帶，隨著機(jī)器人手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，建議無(wú)血栓高危因素的患者可不使用抗血栓壓力帶。

患者體位的擺放十分重要，合適的手術(shù)體位可清晰暴露手術(shù)視野、避免患者身體損傷、縮短手術(shù)時(shí)間。頭低足高位是婦科微創(chuàng)手術(shù)的常用體位，Trendelenburg平均28度傾斜的頭低足高位，能完成大多數(shù)婦科機(jī)器人手術(shù)[4]。頭低足高位角度越大，手術(shù)視野越清晰，但長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度手術(shù)體位對(duì)身體臟器存在影響，常見(jiàn)并發(fā)癥有眼部水腫、腦水腫、視神經(jīng)損害與肺不張等[5]。此外，術(shù)中頭低位時(shí)患者易向頭部滑動(dòng)，手臂外展可能引起臂叢神經(jīng)損傷，截石位可能引起下肢神經(jīng)損傷。相關(guān)文獻(xiàn)表明[6]，通過(guò)控制體位角度、采用防滑墊、肩托、固定帶、上肢收攏等方式可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。我們常采用頭低30度位，如果患者肥胖或肺功能較差，可根據(jù)術(shù)中血氧情況適當(dāng)減少傾斜角度。收攏患者上肢、墊海綿墊，以避免神經(jīng)損傷；采用壓瘡貼、硅膠墊，以防止出現(xiàn)壓瘡；亦可用肩托、束縛帶固定患者。本研究中未發(fā)生手術(shù)臺(tái)滑脫、神經(jīng)損傷。

2 術(shù)中操作

手術(shù)切口的選擇及成功建立氣腹是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。切口選擇不佳會(huì)影響機(jī)械臂活動(dòng)及助手操作空間，有腹部手術(shù)史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇切口，術(shù)前應(yīng)對(duì)盆腹腔粘連情況進(jìn)行評(píng)估，盆腔粘連容易增加手術(shù)副損傷。我們采用經(jīng)臍穿刺氣腹針建立氣腹，使腸管遠(yuǎn)離腹壁，Trocar置入更加安全，如果盆腹腔粘連嚴(yán)重可采用開(kāi)放式入腹。我們最常設(shè)置的切口位置為臍上正中距恥骨聯(lián)合20～25 cm向左偏2～3 cm處,穿刺12 mm Trocar，置入機(jī)器人攝像臂，于攝像臂穿刺孔右側(cè)10～12 cm偏腳側(cè)15°～30°穿刺8 mm Trocar，置入1號(hào)臂，于攝像臂穿刺孔左側(cè)8～10 cm偏腳側(cè)15°～30°穿刺8 mm Trocar，置入2號(hào)臂，于1號(hào)臂穿刺孔與攝像臂穿刺孔連線正中偏頭側(cè)5 cm穿刺10 mm Trocar(第1輔助孔)，見(jiàn)圖1，根治性手術(shù)時(shí)將第1輔助孔改為5 mm Trocar，于1號(hào)臂穿刺孔右側(cè)6～8 cm偏腳側(cè)15°～30°穿刺10 mm Trocar(第2輔助孔)。子宮肌瘤切除術(shù)采用經(jīng)臍四孔法施術(shù)，見(jiàn)圖2，第一穿刺孔位于臍部，置入鏡頭臂，第二穿刺孔位于臍左側(cè)8～10 cm，足側(cè)0°～30°置入1號(hào)臂；第三穿刺孔位于臍右側(cè)10～12 cm，足側(cè)0°～30°置入2號(hào)臂；第四穿刺孔為助手輔助孔，位于第一、第二穿刺孔連線中點(diǎn)垂直上方5～8 cm。這種穿刺位置設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是臍孔為腹壁最薄處，穿刺路徑短，腹壁下血管少，延長(zhǎng)切口取瘤時(shí)不容易發(fā)生皮下氣腫及血腫，且縫合后腹壁較美觀，見(jiàn)圖3。臍孔切口既體現(xiàn)了單孔機(jī)器人手術(shù)取瘤的優(yōu)勢(shì)，又避免了單孔機(jī)器人手術(shù)器械碰撞導(dǎo)致的操作困難，便于肌瘤切除、縫合等操作。

圖1 常規(guī)手術(shù)Trocar位置 圖2 子宮肌瘤切除術(shù)Trocar位置 圖3 經(jīng)臍取瘤縫合后外觀

如果患者肥胖,可在圖1中1號(hào)臂與2號(hào)臂位置使用12 mm Trocar內(nèi)插入8 mm Trocar，間接延長(zhǎng)Trocar長(zhǎng)度，以應(yīng)對(duì)患者腹壁肥厚。在攝像臂監(jiān)視下，如果穿刺部位存在粘連，應(yīng)避開(kāi)粘連部位，如果粘連范圍較大可先連接機(jī)器人分離粘連后再行穿刺。對(duì)于腫瘤較大或需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者，適當(dāng)上移穿刺孔位置可增加盆腔操作空間。

機(jī)器人主機(jī)體積較大，其擺放位置可影響手術(shù)進(jìn)程。最初我們將機(jī)器人主機(jī)置于患者兩腿之間，術(shù)中出現(xiàn)患者下肢限制機(jī)械臂調(diào)整、舉宮助手操作范圍有限的情況，查閱文獻(xiàn)后嘗試采用機(jī)器人主機(jī)側(cè)入位，改進(jìn)了上述不足[7]。連接機(jī)械臂時(shí)應(yīng)注意機(jī)械臂與患者下肢間保留一定距離，以免術(shù)中機(jī)械臂活動(dòng)傷害患者。機(jī)械臂與Trocar連接后，攝像臂直視下安裝器械，調(diào)節(jié)機(jī)械臂大臂呈外展，增加機(jī)械臂間的距離，擴(kuò)大外部機(jī)械臂操作空間，同時(shí)上提機(jī)械臂，以增加盆腹腔內(nèi)的操作空間[8]。

經(jīng)驗(yàn)豐富的床旁助手應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟，術(shù)中積極配合術(shù)者，暴露術(shù)野、輔助牽拉、傳遞物品、操控吸引器等，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血[9]。機(jī)器人手術(shù)中常發(fā)生機(jī)械臂間的碰撞，可選擇將器械的較大部分放置于腹腔內(nèi)，在體外小范圍活動(dòng)即可完成操作[10]，避免大范圍活動(dòng)出現(xiàn)機(jī)械臂相互碰撞。攝像臂的運(yùn)動(dòng)有時(shí)會(huì)壓迫患者面部，可通過(guò)上提攝像臂、調(diào)整Trocar在腹腔的深度解決。由于術(shù)者遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)，術(shù)中助手應(yīng)保持高度警惕，同時(shí)關(guān)注多個(gè)設(shè)備的運(yùn)行情況，包括視頻顯示器、氣腹壓力及機(jī)械臂與患者身體之間的碰撞，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋，如出現(xiàn)機(jī)器人系統(tǒng)失靈、術(shù)中大出血等情況應(yīng)迅速反應(yīng)，配合術(shù)者清理術(shù)野、準(zhǔn)確暴露出血點(diǎn)并止血。

3 術(shù)后處理

術(shù)畢緩慢恢復(fù)患者體位，床旁助手應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征的變化。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的復(fù)雜手術(shù)，術(shù)畢應(yīng)注意皮下氣腫、下肢血液循環(huán)、呼吸功能等問(wèn)題?；颊呦?、Trocar反復(fù)置入或外陰癌手術(shù)等容易并發(fā)皮下氣腫，一旦發(fā)現(xiàn)需監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓，提高吸氧濃度，檢查重要臟器功能是否受到影響。術(shù)后球結(jié)膜水腫患者，采用萘敏維滴眼液治療即可好轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)8 h的患者應(yīng)警惕頭皮血腫，常出現(xiàn)在枕骨受力部位，術(shù)后可緩慢吸收。術(shù)后可采用快速康復(fù)外科理念的措施，以加快術(shù)后康復(fù)，麻醉蘇醒后可飲水、早期下床活動(dòng)、早期拔除尿管鍛煉排尿功能，以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少下肢血栓形成的可能。

4 術(shù)者與助手的配合

除助手需要積極配合外，術(shù)者還應(yīng)注意以下內(nèi)容：(1)術(shù)者與助手的視野不同。(2)助手可操作范圍有限，無(wú)法精準(zhǔn)到達(dá)手術(shù)區(qū)域的某些部位。(3)與腹腔鏡手術(shù)不同，機(jī)械臂占據(jù)了大量空間，使助手與手術(shù)臺(tái)保持距離并伸直手臂工作，助手操作的靈活性下降，并且還會(huì)增加助手的人體工程學(xué)負(fù)擔(dān)。(4)術(shù)中機(jī)械臂突然向外移動(dòng)可能傷及助手，移動(dòng)助手的儀器時(shí)也可能傷及患者[9]。外科醫(yī)生與助手必須了解彼此的局限性，并制定出協(xié)調(diào)一致的手術(shù)動(dòng)作以相互幫助，使助手可積極地參與復(fù)雜的操作，從而使控制臺(tái)外科醫(yī)生變得輕松。

5 總結(jié)

機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)很大程度上解放了術(shù)者，但提高了對(duì)助手的要求與負(fù)擔(dān)，助手在整個(gè)圍手術(shù)期均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。術(shù)前評(píng)估患者病情，個(gè)體化選擇腸道準(zhǔn)備及抗血栓壓力帶，選擇合適的體位,避免出現(xiàn)損傷;術(shù)中掌握機(jī)械臂調(diào)節(jié)，保持與機(jī)械臂的距離，防止受傷；與術(shù)者配合默契，迅速應(yīng)對(duì)突發(fā)情況；術(shù)后關(guān)注患者恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、積累經(jīng)驗(yàn)，在今后的手術(shù)中配合術(shù)者、避免失誤、加速手術(shù)進(jìn)程、減少并發(fā)癥，協(xié)助術(shù)者真正達(dá)成微創(chuàng)手術(shù)的目的，發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。