超聲乳化人工晶體植入術(shù)的療效及并發(fā)癥分析

袁檢寶，李霞

(1.江蘇省儀征市人民醫(yī)院，江蘇 儀征 211400；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

0 引言

白內(nèi)障是因年齡、遺傳、外傷及代謝性等各種原因引起晶狀體混濁的疾病。隨人口老齡化及糖尿病的發(fā)生，我國白內(nèi)障的發(fā)病率逐步遞增[1]。白內(nèi)障嚴(yán)重影響患者的視力水平，隨著病情加重可導(dǎo)致患者失明。截至現(xiàn)階段，尚無有效治療白內(nèi)障藥物，目前白內(nèi)障的治療主要依靠白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和超聲乳化術(shù)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)提高及器械的改進，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)越來越成為臨床工作中較廣泛開展術(shù)式。但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍有引發(fā)眼科醫(yī)生的關(guān)注。本研究回顧性分析了我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年3月在儀征市人民醫(yī)院眼科收治手術(shù)的164例(168眼)白內(nèi)障患者，患者年齡在56～88歲，平均(67.5±3.6)歲，其中男83例(85眼)，女81例(83眼)；術(shù)前眼壓平均在(14.6±3.2)mmHg，晶狀體混濁程度均為Ⅲ-Ⅳ級。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)散瞳、生理鹽水沖洗結(jié)膜囊、倍諾喜滴眼表面麻醉后予聚維酮碘消毒鋪巾。開瞼器開瞼，少許聚維酮碘稀釋后沖洗眼表。15°穿刺刀在2點位做側(cè)切口，注入適量粘彈劑，3.2尖刀在角膜緣10-11點位穿刺入前房，前房內(nèi)注滿粘彈劑，撕囊顳連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5 mm，充分水分離和水分層后使用超聲乳化儀粉碎晶體核塊，I/A吸除皮質(zhì)。再次使用粘彈劑注入前房并充滿囊袋，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，調(diào)位鉤調(diào)正位置，I/A吸凈前房粘彈劑，主側(cè)切口注入平衡鹽溶液達水密狀態(tài)，前房恢復(fù)穩(wěn)定后結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，無菌紗布包眼。術(shù)后常規(guī)予典必殊、普拉洛芬、雙星明眼液滴眼治療。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)前和術(shù)后3月的矯正視力及前房深度，術(shù)后3月內(nèi)眼壓變化情況，以及術(shù)中、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19. 0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用t檢驗進行比較，定性資料以率(%)表示，組間采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后3月矯正視力的比較

術(shù)后3月，168眼中162眼(96.4%)矯正視力顯著優(yōu)于術(shù)前矯正視力，6眼經(jīng)手術(shù)后矯正視力無明顯提高，其中術(shù)前2眼有糖尿病視網(wǎng)膜病變，2眼有角膜斑翳，術(shù)中1眼晶體后囊破裂未能植入人工晶體，術(shù)后1眼角膜發(fā)生失代償，且患者拒絕行角膜內(nèi)皮移植術(shù)。同時168眼在術(shù)后3月時的矯正視力及前房深度和術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 術(shù)前和術(shù)后矯正視力比較 [n(%)]

表2 術(shù)前和術(shù)后矯正視力及前房深度差異比較 (±s)

表2 術(shù)前和術(shù)后矯正視力及前房深度差異比較 (±s)

組別 n 矯正視力 前房深度術(shù)前 168 0.06±0.01 2.82±0.28術(shù)后3月 168 0.60±0.02 3.76±0.38 tP 23.061＜0.05 89.767＜0.05

2.2 術(shù)后眼壓

術(shù)后1d，168眼中52眼眼壓在21-25mmHg范圍，116眼眼壓在16-21mmHg范圍。術(shù)后1周、1月、3月復(fù)查，168眼眼壓均穩(wěn)定在正常范圍(10-21mmHg)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)中

①角膜后彈力層撕脫6眼(3.57%，其中1眼內(nèi)皮失代償)；②虹膜部分脫出主切口3眼(1.79%)；③晶體后囊膜發(fā)生破裂2眼(1.19%，其中1眼后囊膜破裂較大，玻璃體溢出，未植入人工晶體，瞳孔移位)；④前囊口向周邊裂開5眼(2.98%，后經(jīng)囊膜剪處理)。

2.3.2 術(shù)后

①角膜內(nèi)皮水腫：多數(shù)在術(shù)后前三天都出現(xiàn)程度不一角膜內(nèi)皮水腫，其中5眼水腫偏重，經(jīng)典必殊、普拉洛芬滴眼治療10天后水腫得以消退；②后發(fā)障：10眼(5.95%)中有8眼行后囊膜YAG激光切開后視力恢復(fù)，2眼因視網(wǎng)膜病變視力未能恢復(fù)；③眼壓偏高：52眼術(shù)后1d眼壓在21-25mmHg，經(jīng)保守治療后均恢復(fù)正常水平；④角膜失代償：1眼(0.60%)因后彈力大范圍撕脫致角膜內(nèi)皮持續(xù)水腫明顯，保守治療無效，后期拒絕行角膜內(nèi)皮移植；⑤前房積血：虹膜脫出中2眼(糖尿病視網(wǎng)膜病變)出現(xiàn)少量前房積血，考慮可能是回納虹膜時有虹膜新生血管損傷。術(shù)后2天積血完全吸收；⑥前囊口皺縮：3眼(1.79%)出現(xiàn)前囊口皺縮，影響視力，經(jīng)玻璃體剪處理后視力恢復(fù)。

3 討論

白內(nèi)障是我國第一致盲眼病，多發(fā)于中老年人，逐年增多的白內(nèi)障眼病給社會帶來日益嚴(yán)重問題[3]。手術(shù)仍是目前治療白內(nèi)障最有效的方法，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)因可較好提高矯正視力，療效較顯著，所以已廣泛被應(yīng)用于臨床治療中[4]。

本研究顯示，雖然有6眼因術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同原因致手術(shù)后矯正視力無明顯提高，但168眼白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后3個月(1眼術(shù)中晶體后囊破裂未能植入人工晶體)，矯正視力顯著優(yōu)于術(shù)前矯正視力，有效的提高了視力，改善了視覺質(zhì)量。術(shù)后3個月，矯正視力及前房深度和術(shù)前相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這和此前國內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果一致[5-7]。術(shù)后1d，52眼眼壓在21-25mmHg，偏高于正常范圍，患者無眼脹不適，考慮為術(shù)中少許粘彈劑殘留所致，隨后粘彈劑經(jīng)完全吸收后眼壓又恢復(fù)并穩(wěn)定在正常范圍。但手術(shù)過程中及手術(shù)后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，本研究顯示，在進行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的過程中，會出現(xiàn)角膜后彈力層撕脫、虹膜部分脫出主切口、晶體后囊膜破裂以及撕囊時囊口向周邊裂開的情況。其中虹膜脫出前房可能是3.2mm穿刺刀做主切口時位置太近角膜緣所致，還有可能是虹膜張力欠佳，回縮功能較差。角膜后彈力層的撕脫可能是撕囊時前房偏淺，粘彈劑量不足，導(dǎo)致撕囊顳碰傷了內(nèi)皮層，進而撕脫后彈力層，另外在乳化晶體核塊時，能量較大，針頭靠近角膜內(nèi)皮，引起內(nèi)皮受損，加上負(fù)壓因素，引發(fā)后彈力層撕脫。輕度的角膜后彈力層撕脫會使內(nèi)皮水腫幾天后消退，嚴(yán)重的則會引起內(nèi)皮持續(xù)水腫，甚至角膜大泡形成，內(nèi)皮失代償病變，須行內(nèi)皮移植才可恢復(fù)有用視力[4]。小范圍的后彈力層撕脫不需特殊處理，范圍較大的需前房注入消毒空氣以回復(fù)后彈力層位置[8]。后囊膜破裂可能與操作技能和手術(shù)難易度有關(guān)，對于軟核和硬核，在乳化核塊及吸出殘余皮質(zhì)時容易發(fā)生后囊破裂，需清除干凈溢出于前房及嵌在切口的玻璃體[9]。本研究中1眼后囊膜破裂較大，玻璃體溢出較多，故未予植入人工晶體。當(dāng)囊膜本身發(fā)生變性時，撕囊時更容易出現(xiàn)囊口向周邊裂開，此時需及時補充粘彈劑壓平前囊膜，再用囊膜剪重新剪口即可完成撕囊。

此次研究同樣發(fā)現(xiàn)，角膜內(nèi)皮損傷水腫是術(shù)后最常見并發(fā)癥[10]，內(nèi)皮損傷后細(xì)胞密度降至正常水平之下，內(nèi)皮泵的轉(zhuǎn)運功能下降，需局部使用高滲葡萄糖滴眼液[11]。本研究中1眼術(shù)后持續(xù)內(nèi)皮水腫，發(fā)生內(nèi)皮失代償，建議上級醫(yī)院行內(nèi)皮移植，但患者最終拒絕手術(shù)。后發(fā)障是白內(nèi)障術(shù)后較常并發(fā)癥，經(jīng)YAG激光切開后囊膜后視力可恢復(fù)，2眼因有視網(wǎng)膜病變，行YAG激光后視力未能提高。虹膜血管的輕度損傷導(dǎo)致的少量前房積血無需特別處理，術(shù)后2天積血可全部吸收。本研究中，植入的為蔡氏三袢非球面人工晶體，因該人工晶體較軟，三袢張力欠佳，當(dāng)前囊口較小時，周邊囊膜容易向中央增生，進而發(fā)生囊口皺縮，影響視力。由于皺縮囊膜質(zhì)地較硬，厚度較大，YAG激光很難切除，需用玻璃體剪處理。這就要求連續(xù)環(huán)形撕囊時囊口需足夠大，避免小囊口。

總之，基層醫(yī)院在應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)時，可取得良好的效果。但是在術(shù)中和術(shù)后會有部分并發(fā)癥發(fā)生。充分的術(shù)前評估，穩(wěn)妥、謹(jǐn)慎、輕柔的手術(shù)操作，以及術(shù)后皮質(zhì)類固醇及非甾體類眼液的應(yīng)用，可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時做好注意事項的宣教及長期隨訪也是手術(shù)成功的重要方面。