從無后果違章管理談班組安全管理

□ 民航寧夏空管分局 張會濤/文

對于安全的認(rèn)知，中外有很多近似之處。在中國傳統(tǒng)的安全觀看來，安全就是“無危則安”“無損則全”，也就是說沒有危險和損害的存在就是安全。在西方人的安全觀里，有兩個表達(dá)安全的詞語，safety和security。其中safety更多的表達(dá)生產(chǎn)安全，security側(cè)重于社會安全，兩種解釋都有無危險、無損害的意思。那么在民航領(lǐng)域，對于安全的定義是什么呢？《安全管理手冊》第四版是這樣定義的：安全是一種狀態(tài)，把與航空器運行相關(guān)或直接支持航空器運行的各種航空活動相關(guān)的風(fēng)險，降低到并控制在一個可接受的水平或其以下。然而風(fēng)險總是伴隨著運行存在于民航的各個部門之中。常見的民航風(fēng)險包括：航空器空中損傷、空中沖突、重著陸、跑道侵入、陸空通信失效等等。有效地將風(fēng)險降低到并控制在一個可接受的水平是正確的安全管理理念。本文從管制班組運行實際出發(fā)，將民航領(lǐng)域安全理論應(yīng)用到空中交通管制班組安全管理中，淺談班組運行實際中常見的風(fēng)險無后果違章，通過無后果違章管理來降低空中交通管制班組運行的風(fēng)險至可控的水平，從而確保班組安全管理水平得到提升。

空中交通管制無后果違章的認(rèn)識

無后果違章，顧名思義，就是指未能造成實際后果地違反規(guī)章、規(guī)范的個體行為。空中交通管制運行對于整個民航安全工作而言舉足輕重，在實際運行中，無后果違章因其造成無后果或影響小，不易被發(fā)現(xiàn)或未能引起重視。海恩法則告訴我們：一起特別重大事故背后有30起事故，每個事故背后還會有300起事故征候，同時還有1000起不安全事件，這個法則亦稱為冰山理論。所以要確保空中交通管制運行安全，即要減少各類事故征候、不安全事件以及一般差錯的發(fā)生。通過各類不安全事件的調(diào)查分析和共享，人的行為差錯因素是絕大多數(shù)不安全事件中唯一反復(fù)出現(xiàn)的固定因素。也就是說，人的行為差錯是不能忽視的！盡管在安全管理組織化、系統(tǒng)化的今天，人的行為差錯因素?fù)舸┖娇铡笆鹿舒湣敝械慕^大多數(shù)環(huán)節(jié)的情況仍然存在。而無后果違章作為一種違章的個體行為，甚至因為無后果或影響小而容易被忽略，但是從安全管理體系入手，有效地控制組織過程中的各個環(huán)節(jié)和因素，才是預(yù)防事故發(fā)生的最佳方法。所以，無后果違章作為一種人的行為差錯，在空中交通管制運行中，其對人民生命和財產(chǎn)安全帶來的隱患或潛在影響是非常嚴(yán)重的，空中交通管制部門應(yīng)當(dāng)予以足夠的重視并加以管控，這個過程稱之為無后果違章管理。

空中交通管制無后果違章管理的思考

（一）無后果違章的定性

規(guī)章那么多、那么廣，究竟什么樣的違章算無后果違章。如果簡單的從無后果違章的定義來看，任何未能造成實際后果地違反規(guī)章、規(guī)范的個體行為都是無后果違章。從空中交通管制運行實際中來看，無后果違章幾乎天天都發(fā)生在班組安全管理中。究其原因，無后果違章往往不是因為不懂安全規(guī)章、缺乏安全知識、業(yè)務(wù)技能水平低造成的，而常常是由于一些干部員工沒有真正地在內(nèi)心深處敬畏規(guī)章，認(rèn)為違章是規(guī)章理解上的偏差，認(rèn)為違章沒有造成任何后果，甚至“明知故犯”。事實上，今天違章不出事，并不代表明天不出事，這些人違章不出事，不等于其他人違章不出事。所以，從班組安全管理的角度出發(fā)，班組安全管理者——帶班主任應(yīng)當(dāng)對無后果違章進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，由空中交通管制單位風(fēng)險管理小組成員評估制定并動態(tài)維護無后果違章數(shù)據(jù)清單庫（如圖1），帶班主任根據(jù)無后果違章清單對空中交通管制運行實際運行中的無后果違章管理并進行現(xiàn)場糾違。這樣經(jīng)過風(fēng)險管理小組評估后的無后果違章清單庫原則上在無后果違章的定性上有據(jù)可查，還可以對管制單位的動態(tài)維護進行補充，提升班組安全管理質(zhì)量。

（二）無后果違章的特點分析

通過對空中交通管制單位無后果違章的記錄和分析，空中交通管制員無后果違章往往具有以下特點：一是盲目相信自己以往的經(jīng)驗判斷，認(rèn)為自己業(yè)務(wù)技能過硬，保證不出問題，行為習(xí)慣被固化；二是爭強好勝，積極表現(xiàn)自己，雖然業(yè)務(wù)技能一般但信心極強，不思后果、膽大妄為，對規(guī)章總是嗤之以鼻，即使違章了也若無其事，不加反省，甚至覺得規(guī)章就是束縛業(yè)務(wù)技能靈活發(fā)揮的枷鎖；三是管制見習(xí)學(xué)一年，放單考完全忘光，人前吹噓，實則對掌握規(guī)章規(guī)范一知半解，不顧后果的胡干蠻干，害怕丟面子而不懂裝懂；四是認(rèn)為規(guī)章中看不中用，只把規(guī)章當(dāng)成理論考試的依據(jù)，實際工作中缺乏對規(guī)章的敬畏之心；五是習(xí)慣性游走于規(guī)章之外，滋長了習(xí)慣性違章的壞習(xí)慣?？傊?，無后果違章具體體現(xiàn)就是在執(zhí)行規(guī)章中缺乏敬畏心理，在安全操作中缺乏系統(tǒng)安全思維，盲目自信，我行我素。這就會為日后的事故、事故征候、不安全事件以及差錯的釀成帶來潛在的隱患，所以班組安全管理要結(jié)合無后果的特點分析對癥下藥，方可在無后果違章的管理上取得良好的效果。

圖1：某塔臺管制室的無后果違章清單庫（例）

（三）重視無后果違章管理

無后果違章管理事關(guān)班組安全管理的基礎(chǔ)，班組安全管理就是通過系統(tǒng)管理手段來逐步降低班組運行風(fēng)險并將其控制在可接受的范圍以內(nèi)。事故鏈理論告訴我們，航空事故鏈中的絕大部分環(huán)節(jié)都是處于“組織”的控制之下，因此，可以認(rèn)為造成事故的根源就在于組織管理的失效。由此可以得出結(jié)論：無后果違章管理過程中的各種問題或缺陷是引發(fā)有后果違章的根本來源。無后果違章管理涉及職責(zé)、規(guī)章、培訓(xùn)、資質(zhì)、監(jiān)督和安全責(zé)任等諸多問題，要想抓好無后果違章管理，首先要從無后果違章管理問題的背后找到人為原因和管理原因，是帶班主任對無后果違章管理不敢管、不想管還是不會管，還是管制單位對無后果違章管理在制度上就很松懈，或者是帶班主任和一線員工做“好好先生”，對無后果違章行為睜一只眼閉一只眼，對違章行為視而不見，沒有原則的無限度容忍，甚至縱容姑息。其次無后果違章管理應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變班組安全管理的理念，無后果不應(yīng)成為“結(jié)果”，違章才是 “結(jié)果”，因此，無后果違章管理應(yīng)當(dāng)從結(jié)果導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)閱栴}導(dǎo)向，只要發(fā)現(xiàn)無后果違章的存在，就應(yīng)當(dāng)加強管理并予以現(xiàn)場糾違，切斷事故鏈的形成，真正實現(xiàn)安全關(guān)口前移，體現(xiàn)班組安全管理的系統(tǒng)性思維。

在實際操作中，空中交通管制單位通過定期的無后果違章統(tǒng)計分析得出管制員頻繁、容易出現(xiàn)的無后果違章行為和不同季節(jié)、不同時間段內(nèi)容易出現(xiàn)的無后果違章行為（如圖2），這些運行中的風(fēng)險點對于運行而言可能影響很小或者沒有影響，但是當(dāng)諸多風(fēng)險點累積起來卻不加以干預(yù)，那對于空中交通管制部門的安全運行將是致命的。所以，這些無后果違章行為就是班組安全管理者日常應(yīng)當(dāng)關(guān)注的班組風(fēng)險點?？罩薪煌ü苤茊挝晃ㄓ型ㄟ^無后果違章的閉環(huán)管理才可以將班組運行過程中的風(fēng)險點控制在可接受的范圍之內(nèi)。

圖2：某塔臺管制室的無后果違章分析（例）

老子云：“人之所畏，不可不畏”?？罩薪煌ü苤瓢踩敲窈桨踩\行工作的重中之重，空中交通管制單位應(yīng)深刻踐行“三個敬畏”，將無后果違章管理深入推進到班組安全管理理念中，切實增強敬畏意識，全力確保民航安全運行平穩(wěn)可控。