頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄所致短暫性腦缺血發(fā)作患者液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列血管高信號(hào)與CT灌注成像相關(guān)性研究

杜靈艷，張勇，鄭琦，侯明杰，李丹

（1.焦作市人民醫(yī)院CT室，河南 焦作 454150；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 磁共振科，河南 鄭州 450052；3.焦作市人民醫(yī)院 磁共振室，河南 焦作 454150）

液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列是磁共振成像（MRI）檢查常用序列之一，近年來已被逐漸用于腦實(shí)質(zhì)病變檢查［1］。有學(xué)者報(bào)道顯示［2-3］，部分嚴(yán)重腦血管狹窄和早期腦梗死患者大腦動(dòng)脈走行往往可在腦溝裂內(nèi)出現(xiàn)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列血管高信號(hào)（FVH）征象，已成為臨床重要影像學(xué)輔助診斷指標(biāo)。但對(duì)于FVH 和對(duì)應(yīng)腦組織血流灌注狀態(tài)間關(guān)系仍無明確定論，國內(nèi)報(bào)道亦相對(duì)較少。本文回顧性分析焦作市人民醫(yī)院2013 年1 月至2019 年10 月收治頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄所致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者共90 例臨床資料，旨在探討頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄所致TIA 患者FVH 與CT 灌注成像（CTP）相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入焦作市人民醫(yī)院2013 年1 月至2019 年10 月收治頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄所致TIA 患者共90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②數(shù)字減影血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）檢查證實(shí)存在頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄；③年齡≥18 周歲；④順利完成相關(guān)影像學(xué)檢查；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血；②近6 個(gè)月發(fā)生急性腦梗死；③心臟疾病所致腦血管病變；④其他疾病繼發(fā)腦小血管病變。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI 檢查 采用美國通用電氣公司Pioneer 3.0T 磁共振儀，依次行頭顱MR-T1WI/FLAIR/擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描；FLAIR 矩陣、激勵(lì)次數(shù)、TI、重復(fù)時(shí)間（TR）、回波時(shí)間（TE）、視野（FOV）、層厚及層間距分別設(shè)定為256×256，2 次，2 500 ms，8 500 ms，140 ms，24 cm，5 mm，1 mm；DWI 采用自旋回波-回波平面成像（SEEPI）序列，TR、TE、層厚及層間距分別設(shè)定為4 800 ms，80 ms，5 mm，1 mm；MRA 采用三維時(shí)間飛躍序列（3D-TOF）和冠狀位增強(qiáng)MRA 序列，TR、TE 及層厚分別設(shè)置為24 ms，3.0 ms，1.2 mm。

1.2.2 CTP 檢查 采用美國通用電氣Revolution256 排CT 掃描儀，矩陣、管電壓、管電流、FOV、層厚及層距分別設(shè)置為512×512，80 kV，200 ms，25 cm，5 mm，5 mm；選擇Cine 掃描，每層0.5 s，層厚5 mm；經(jīng)右肘正中靜脈高壓團(tuán)注50 mL 對(duì)比劑，選擇非離子型碘對(duì)比劑，劑量370 mg/mL，加入0.9%氯化鈉溶液，注射速度4～5 mL/s，掃描時(shí)間和延遲分別為45～50 s，5～7 s。

1.3 圖像處理分析

①灌注圖像后處理利用美國通用電氣ADW4.8工作站和Perfusion 3.0 軟件，分析腦組織時(shí)間-密度曲線，計(jì)算腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）及平均通過時(shí)間（MTT）；其中MTT 值＞6 s 區(qū)域定義為灌注減低區(qū)，同時(shí)異常區(qū)域根據(jù)血供不同劃分為15 個(gè)區(qū)域，每區(qū)計(jì)為1 分；在MTT 延長最為明顯區(qū)域選取感興趣區(qū)（ROI），注意避免鄰近動(dòng)靜脈干擾，重復(fù)2 次取平均值。②FVH 指MR-FLAIR 序列上沿大腦腦溝或腦表面分布線狀、點(diǎn)狀或管狀高強(qiáng)度信號(hào)；自大腦中動(dòng)脈M1 段起始處作為首個(gè)層面向上連續(xù)觀察，如全部層面未見高信號(hào)計(jì)為0 分，任一層面可見高信號(hào)記為1分［5］；③參考MRA 或DSA 檢查進(jìn)行狹窄程度評(píng)價(jià)，狹窄率＜30%計(jì)為1 分，狹窄率30%～70%計(jì)為2 分，狹窄率＞70%～99%計(jì)為3 分，閉塞計(jì)為4分［5］。以上檢查及評(píng)價(jià)計(jì)分均由2 名高年資放射科醫(yī)師完成，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FVH 陽性和陰性患者臨床特征資料比較

90 例患者FVH 陽性69 例，F(xiàn)VH 陰性21 例；FVH 陽性患者低灌注區(qū)域評(píng)分和平均通過時(shí)間均高于FVH 陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FVH 陽性患者腦血流量低于FVH 陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他臨床特征資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 FVH 陽性和陰性患者臨床特征資料比較

2.2 FVH 評(píng)分與CTP 參數(shù)指標(biāo)相關(guān)性

Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，低灌注區(qū)域和平均通過時(shí)間與FVH 評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與腦血流量呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但與腦血容量和狹窄程度評(píng)分無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 FVH 評(píng)分與CTP 參數(shù)指標(biāo)相關(guān)性

2.3 典型病例

患者男性，71 歲，反復(fù)TIA 發(fā)作2 年；FLAIR 序列檢查下可見外側(cè)裂溝和顳頂葉腦溝內(nèi)多發(fā)FVH 出現(xiàn)（圖1）；CTP 證實(shí)左側(cè)額顳頂葉、島葉、前后及皮質(zhì)下分水嶺MTT 顯著延長（圖2）。

圖1 FLAIR 序列檢查

圖2 CTP 檢查

3 討論

FVH 是臨床重要神經(jīng)影像學(xué)征象之一，在急性腦梗死FLAIR 序列首次發(fā)現(xiàn)，后續(xù)在存在中重度動(dòng)脈狹窄患者中亦被觀察到，且以TIA 最為常見［6］。目前對(duì)于FVH 病理生理機(jī)制仍未完全闡明，但主流觀點(diǎn)認(rèn)為可能與血流緩慢或動(dòng)脈硬化斑塊形成有關(guān)；血流緩慢假說推測(cè)缺血區(qū)周邊代償血流緩慢造成MRI 血管流空效應(yīng)消失，使得FLAIR 序列上表現(xiàn)為高信號(hào)圖像；近端FVH 形成與血管內(nèi)斑塊歐血栓形成、局部血流瘀滯有關(guān)；遠(yuǎn)端FVH 形成則因軟腦膜緩慢回流形成側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致［7］。而動(dòng)脈硬化斑塊形成假說則主要由顱內(nèi)大血管閉塞和嚴(yán)重動(dòng)脈硬化斑塊造成［8］?；谝陨献C據(jù)，筆者認(rèn)為FVH 形成往往伴隨著血流動(dòng)力學(xué)改變，以往研究多集中急性腦梗死患者FVH 表現(xiàn)，而針對(duì)TIA 人群報(bào)道較少。

本次研究結(jié)果顯示，低灌注區(qū)域與腦血容量和狹窄程度評(píng)分無相關(guān)性（P＞0.05），提示頸動(dòng)脈系統(tǒng)慢性中重度狹窄或閉塞所致TIA 患者中FVH與狹窄程度并無相關(guān)性；筆者認(rèn)為盡管動(dòng)脈狹窄是FVH 發(fā)生必要條件，但狹窄程度并無法預(yù)測(cè)FVH 是否能夠出現(xiàn)及影響范圍。

既往研究顯示［9］，灌注成像檢查能夠反映大腦狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，評(píng)估疾病對(duì)于腦實(shí)質(zhì)血流灌注水平的影響；其中MTT 變化最早出現(xiàn)，在腦缺血發(fā)生時(shí)腦血流速度顯著減慢，局部微血管呈代償性擴(kuò)張，最終導(dǎo)致MTT 增加［10］。目前研究認(rèn)為MTT 延長＞6 s 可作為灌注減低診斷閾值［11］；本次研究以MTT 偽彩圖作為低灌注區(qū)域勾畫標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示低灌注區(qū)域和平均通過時(shí)間與FVH 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），證實(shí)FVH 出現(xiàn)往往提示腦血流灌注不足和血管代償性反應(yīng)降低，筆者認(rèn)為臨床可根據(jù)FVH 情況指導(dǎo)慢性腦動(dòng)脈狹窄或閉塞患者治療方案制定及評(píng)價(jià)臨床預(yù)后。

部分學(xué)者研究證實(shí)FVH 出現(xiàn)及數(shù)目與缺血性腦血管疾病患者預(yù)后間存在相關(guān)性［12］；其中急性腦梗死患者如出現(xiàn)FVH 往往提示顯著腦灌注異常發(fā)生，F(xiàn)VH 和DWI 錯(cuò)配區(qū)往往可認(rèn)為屬于半暗帶；此外FVH 還可能提示缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)形成［13-14］。但FVH 出現(xiàn)對(duì)于患者臨床預(yù)后的影響存在不同意見，即部分學(xué)者認(rèn)為FVH 提示臨床預(yù)后更佳較好，另一部分學(xué)者則認(rèn)為對(duì)于此類患者應(yīng)采用更為積極措施以改善預(yù)后［1，15］，造成以上差別原因可能為納入樣本、隨訪時(shí)間不同。本次研究中筆者觀察到部分患者行血管內(nèi)治療后復(fù)查影像學(xué)，可見灌注明顯改善和FVH 轉(zhuǎn)陰性，間接證實(shí)FVH 能夠反映TIA 患者低灌注腦范圍，故能夠用于治療前后灌注狀態(tài)輔助評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)師將FVH 顯示數(shù)量、區(qū)域及血管學(xué)檢查聯(lián)合用于TIA 患者血流灌注狀態(tài)評(píng)估，能夠指導(dǎo)個(gè)體化治療方案制定，尤其適合在無灌注成像檢查設(shè)備基層醫(yī)院普及。

綜上所述，頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄所致TIA 患者FVH 與CTP 相關(guān)參數(shù)（低灌注區(qū)域、平均通過時(shí)間及腦血流量）密切相關(guān)，F(xiàn)VH 可準(zhǔn)確反映腦組織灌注情況。但本次研究屬于單中心、小樣本回顧性報(bào)道，可能存在選擇偏倚可能，故仍有待后續(xù)更為深入研究驗(yàn)證。