低分子肝素抗凝對IVF-ET反復(fù)著床失敗者妊娠結(jié)局的影響

韓香妮，周密，譚秋花，王小鳳

1.寶雞市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市婦幼保健院生殖中心，陜西 寶雞 721000；3.西北婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710038

隨著社會壓力的逐漸增加，不孕患者也隨之增加，而體外受精-胚胎移植（in vivofertilization and embryo transfer，IVF-ET）已成為當(dāng)前不孕不育癥的一種理想治療方式。但是，相關(guān)研究顯示反復(fù)著床失敗為IVF-ET妊娠率下降的重要因素[1]。目前，IVF-ET于臨床中的妊娠率介于25%～60%，但分娩率僅為20%～30%，造成這一局面的因素主要是因為較高的自然流產(chǎn)率，占10%～20%[2]。有研究顯示，IVF-ET早期妊娠流產(chǎn)的因素主要是孕婦處于高凝狀態(tài)[3]。也有文獻(xiàn)顯示，反復(fù)種植IVF失敗后，出現(xiàn)形成血栓傾向的患者，于再次助孕時開展低分子肝素治療可顯著提高妊娠率[4]。因此，近些年低分子肝素于輔助生殖人群中被廣泛應(yīng)用。低分子肝素屬于一種新型藥物，含有抗因子Ⅱa、Xa，活性均較高，能夠抗凝，且具有改善微循環(huán)及溶栓等功能，可避免形成或擴(kuò)大血栓[5]。基于此，本研究將進(jìn)一步探討低分子肝素抗凝治療對IVF-ET反復(fù)著床失敗者妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年10月至2020年10月于寶雞市婦幼保健院進(jìn)行IVF-ET反復(fù)著床失敗的258例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為不孕癥；②給予IVF助孕鮮胚移植，同時反復(fù)著床失?。虎塾蠭VF干預(yù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病或風(fēng)濕?。虎陂L時間使用抗凝藥物進(jìn)行治療的患者。按照處理手段的不同分組，其中94例常規(guī)移植后僅給予常規(guī)黃體支持者納入對照組，164例在對照組的基礎(chǔ)上給予低分子肝素抗凝治療者納入研究組。對照組患者年齡26～39歲，平均（32.46±3.85）歲；孕次1～4次，平均（1.87±0.56）次；12例促排卵新鮮周期、23例自然周期、7例半自然周期、46人工周期、6例人工周期+長方案；71例1個胚胎、23例2個胚胎。研究組中年齡25～40歲，平均（33.09±3.54）歲；孕次1～4次，平均（2.05±0.61）次；18例促排卵新鮮周期、37例自然周期、12例半自然周期、88例人工周期、9例人工周期+長方案；133例1個胚胎、31例2個胚胎。兩組患者的一般資料比較差均異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對照組患者常規(guī)移植后僅給予常規(guī)黃體支持。自然及人工周期患者在明確內(nèi)膜形態(tài)、厚度等狀況后，新鮮周期明確患者于取卵之后沒有出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等不良反應(yīng)后，移植胚胎。如果患者年齡不滿35歲，就移植1枚囊胚或卵裂期胚胎，如果年齡大于35歲，就移植1枚囊胚或優(yōu)質(zhì)胚胎2枚。移植后肌注黃體酮（批號20170504，國藥準(zhǔn)字H33020828，浙江仙琚藥業(yè)股份有限公司），1次/d，連續(xù)14 d。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予低分子肝素抗凝治療。胚胎植入12～14 d后，通過檢查發(fā)現(xiàn)成功妊娠當(dāng)天，4 100 IU低分子肝素鈣（批號171051929347A，國藥準(zhǔn)字J20130168，葛蘭素史克天津有限公司）皮下注射，每天1～2支（若D-二聚體濃度不足0.4 g/mL，每天1支，若D-二聚體濃度超過0.4 g/mL，每天2支），直到植入70 d B超頸項透明層檢查時停藥。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法（1）比較兩組患者不同時間點的子宮動脈血流阻力指數(shù)（RI）、D-二聚體。D-二聚體：采集患者3 mL外周血，置入抗凝試管，選擇美國InstrumengtationLab生產(chǎn)的全自動血栓分析儀ACLTOP700及試 劑盒HemosilD-DimerHS 500檢測，檢測方式為免疫比濁法子宮動脈：選擇荷蘭Philips公司的三維彩色多譜勒超聲診斷儀HID-4000型，經(jīng)骼外動脈部位使用彩色多普勒對RI（雙側(cè)）進(jìn)行記錄及檢測。（2）比較兩組患者的妊娠結(jié)局。胚胎植入后14 d，檢測HCG水平，若呈陽性則于15 d后通過陰道超聲檢查是否成功妊娠，成功妊娠指的是通過B超能夠發(fā)現(xiàn)胎心、胎芽。早期流產(chǎn)率=（孕12周前出現(xiàn)的流產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)）×100%；晚期流產(chǎn)率=（孕12～28周間出現(xiàn)的流產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)）×100%；流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)率+晚期流產(chǎn)率?；町a(chǎn)率=（活產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)）×100%，活產(chǎn)指孕28周后分娩出有生命跡象的新生兒[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的RI、D-二聚體比較植入胚胎14 d時，兩組患者的RI、D-二聚體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；植入胚胎28 d與45 d時，研究組患者的RI、D-二聚體明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點的RI和、D-二聚體比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點的RI和、D-二聚體比較（±s）

注：與14 d比較，aP＜0.05；與28 d比較，bP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值例數(shù)94 164 14 d 1.70±0.11 1.72±0.09 1.498 0.136 28 d 1.62±0.13a 1.55±0.10a 4.511 0.001 45 d 1.46±0.12ab 1.43±0.10ab 2.050 0.042 14 d 0.46±0.10 0.47±0.13 0.197 0.844 28 d 0.49±0.16a 0.32±0.10a 3.292 0.001 45 d 0.51±0.15ab 0.32±0.09a 3.660 0.001 RI D-二聚體（μg/mL）

2.2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較研究組患者的早期流產(chǎn)率、流產(chǎn)率明顯低于對照組，活產(chǎn)率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的晚期流產(chǎn)率、異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

近年來，研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET的成功率已達(dá)到30%～50%，超排卵控制性藥物聯(lián)合其給藥方式可于短時間內(nèi)募集到卵泡，同時完成受精過程。培養(yǎng)胚胎技術(shù)的發(fā)展及其體系的逐漸完善使卵裂率、受精率大幅度提高，然而在IVF-ET治療期間的高雌激素狀態(tài)會使人體出現(xiàn)高凝傾向[7]?？刂菩源倥怕咽荌VF治療不孕癥患者的常規(guī)方式，這一方式會引發(fā)超生理的高雌激素水平[8]。相關(guān)研究顯示，控制性促排卵過程中出現(xiàn)的高雌激素水平會對凝血指標(biāo)產(chǎn)生直接影響，同時會導(dǎo)致高凝狀態(tài)，從而影響妊娠結(jié)局，特別是卵巢過度刺激綜合征患者，其凝血指標(biāo)出現(xiàn)的變化會被放大[9]。因此，及時糾正IVF期間的高凝狀態(tài)能夠改善患者的妊娠結(jié)局。

低分子肝素一方面可于早孕期調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞功能，同時可發(fā)揮抗凝作用，另一方面還能通過多種途徑對胚胎進(jìn)行調(diào)解，使子宮內(nèi)膜容受性增加[10]。IVF-ET期間，黃體支持藥物及促排卵藥物的應(yīng)用，引發(fā)超生理范圍的雌孕激素，進(jìn)而造成體內(nèi)D-二聚體濃度出現(xiàn)明顯變化，導(dǎo)致高凝狀態(tài)出現(xiàn)[11]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，可反映纖溶活性和凝血狀況。相關(guān)文獻(xiàn)表明，HCG給藥7 d后，D-二聚體濃度明顯提升，說明HCG給藥后會促進(jìn)纖維蛋白形成或增強(qiáng)纖維蛋白的溶解活性[12]。除此之外，妊娠也可使D-二聚體濃度提升，可能會高于沒有懷孕人群的標(biāo)準(zhǔn)臨界值，這提示D-二聚體濃度可能會影響IVF妊娠結(jié)局[13]。本研究顯示，經(jīng)低分子肝素治療28 d及45 d的患者的D-二聚體水平明顯低于常規(guī)治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明低分子肝素可通過降低D-二聚體水平而改善妊娠結(jié)局。相關(guān)研究顯示，正常妊娠早期，RI濃度會顯著提升，提示靜脈血栓產(chǎn)生的風(fēng)險有可能開始于妊娠早期甚至更早，表明血栓形成高風(fēng)險的孕婦需于妊娠試驗陽性之后及時采取措施避免血栓形成。本研究表明，通過低分子肝素治療28 d及45 d的患者的RI濃度明顯低于常規(guī)治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明低分子肝素能夠降低靜脈血栓產(chǎn)生的風(fēng)險。本研究還表明，若IVF患者早期的高凝傾向較高，有必要對凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測，及時發(fā)現(xiàn)問題盡早干預(yù)。

低分子肝素屬于一類抗凝劑，其平均分子量不足8 000 Da，它可以通過皮下給藥，同其他抗凝劑相比，低分子肝素更加可控，同時有較小副作用[14]。于早孕期，低分子肝素會使血管內(nèi)皮生長因子的可溶性受體-1表達(dá)加快，且在早、中孕期，會加快生成胎盤血管[15]。除此之外，肝素能夠?qū)ε吲葑甜B(yǎng)層侵襲、著床及黏附等生理過程進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，在IVF妊娠中輔以低分子肝素抗凝治療的患者，與沒有實施低分子肝素治療的患者比較，其流產(chǎn)率降低、活產(chǎn)率增加。

綜上所述，低分子肝素抗凝治療應(yīng)用于IVF-ET反復(fù)著床失敗的患者能夠提升活產(chǎn)率、降低流產(chǎn)率，為改善妊娠結(jié)局的有效方式之一，值得推廣應(yīng)用。