基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“碎片化”特征及重構(gòu)研究*

鄧壽群，王靜雅，劉民

1.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村（社區(qū)）醫(yī)學(xué)教育研究中心；2.贛南師范大學(xué)

在疫情防控常態(tài)化背景下，如何進(jìn)一步健全與完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是當(dāng)前迫切需求，然而在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行過程中的各類“碎片化”現(xiàn)象突出，嚴(yán)重影響并阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)程?；谖覈鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與完善過程中表現(xiàn)的各類碎片化現(xiàn)象，探討以協(xié)同視角提出解決基層醫(yī)療服務(wù)碎片化問題對策，對于深化基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革，服務(wù)地方提供思路。

一、基層醫(yī)療服務(wù)體系“碎片化”內(nèi)涵

“碎片化”（Fragmentation）一詞，本意指的是完整的東西破成諸多零塊。醫(yī)療服務(wù)體系“碎片化”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)運(yùn)行過程中，由于系統(tǒng)自身建設(shè)的不協(xié)調(diào)或資源配置的不合理等因素，出現(xiàn)效率低下、群眾就醫(yī)體驗(yàn)差、滿意度不高、成本消耗過大等問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源出現(xiàn)分割，連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)中斷的一種狀態(tài)。

基層醫(yī)療服務(wù)體系“碎片化”主要是指以農(nóng)村基層和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中由于協(xié)作機(jī)制不健全、缺乏醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)通共享、人才匱乏、合作不夠、協(xié)同不強(qiáng)等問題，服務(wù)體系難以有效滿足廣大群眾的衛(wèi)生與健康需求而出現(xiàn)的各類問題的總稱。

二、基層醫(yī)療服務(wù)體系“碎片化”特征與分析

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)水平得到長足發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全與完善，呈現(xiàn)出農(nóng)村居民看病受益、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入增加、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“多贏”局面[1]。但與此同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“碎片化”現(xiàn)象依然十分突出，影響了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的健全與完善。依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀，其“碎片化”特征主要體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：

（一）醫(yī)療資源分配碎片化

一是衛(wèi)生人力資源配置不平衡。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在人員不足、素質(zhì)不高等問題。雖然國家自2010年以來持續(xù)加大本科農(nóng)村訂單定向的招生規(guī)模，但由于本科層次培養(yǎng)周期長、?？茖哟握猩鷶?shù)量少，相對于日益增長的人民群眾健康與衛(wèi)生需求來說，只能是杯水車薪。以江西省贛州市為例，全市19個(gè)縣（市、區(qū)）共計(jì)314個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，截至2019年8月，首屆完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的本科層次畢業(yè)生僅有60人，即使到2020年，培養(yǎng)總數(shù)也只有182人，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均不到0.5人。單位負(fù)責(zé)人普遍反映：由于基礎(chǔ)弱、底子薄，衛(wèi)生院根本留不住本科學(xué)歷畢業(yè)生，偶爾有那么一兩個(gè)，也是一考上證就走了[2][3]。

二是醫(yī)療設(shè)施分配不均。雖然近年來基層各種條件得到了很大改善，但條件依然落后，存在設(shè)施不齊、陳舊老化等問題，很多業(yè)務(wù)難以開展。由于基層經(jīng)濟(jì)發(fā)展、教育水平落后，考慮到自己的發(fā)展尤其是將來子女的生活及教育等問題，也影響了很多畢業(yè)生扎根基層的信心。

三是醫(yī)保體系運(yùn)行不均。目前，我國建立了世界上最大規(guī)模的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13.5億人，從總體上基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。但隨著城鄉(xiāng)一體化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展，各類人群因工作崗位、身份變動(dòng)的頻繁，依然存在接續(xù)難、轉(zhuǎn)移難等問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付，其運(yùn)行規(guī)則與基金管理也相對獨(dú)立，彼此之間缺乏有效的銜接，從而形成了一種“碎片化”獨(dú)立運(yùn)行狀態(tài)。

（二）醫(yī)療服務(wù)的碎片化

一是醫(yī)療服務(wù)投入碎片化。近幾年來，國家和地方對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入總量在逐年增加，但基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入規(guī)模與增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。以江西贛州市為例，從2009年開始，在全市醫(yī)療設(shè)備總投入逐年遞增的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備數(shù)量在全市總量的比例卻呈現(xiàn)逐年下降趨勢，從2009年的19.8%下滑到2013年的16.5%。二是服務(wù)部門碎片化。在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)等均為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)屬性，但因這些服務(wù)屬性分別由不同政府職能部門主管，部門間的分割難以形成醫(yī)療資源的共享和醫(yī)療行為的協(xié)同機(jī)制和效應(yīng)。三是服務(wù)網(wǎng)絡(luò)碎片化。當(dāng)前，由于各機(jī)構(gòu)間擁有醫(yī)療資源的不均衡性，尤其農(nóng)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及村衛(wèi)生室建設(shè)的滯后，崗位吸引力不夠，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生單位公共衛(wèi)生基本功能難以發(fā)揮，大多村衛(wèi)生室名存實(shí)亡[4]。四是服務(wù)模式碎片化。盡管近年來三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力得到很大提升，但城市社區(qū)服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及相關(guān)診所間存在經(jīng)濟(jì)利益的差異性，各級接診、轉(zhuǎn)診服務(wù)不協(xié)同，大多從自身利益考慮，很少考慮病人離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的后續(xù)治療。

（三）醫(yī)療服務(wù)信息共享機(jī)制碎片化

一是信息采集機(jī)制碎片化。當(dāng)前各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息采集系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)和格式等分屬于不同平臺(tái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對信息平臺(tái)的資金投入、技術(shù)水平等均存在較大的差異，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由于自身軟硬件發(fā)展的先天不足，其信息的同質(zhì)化水平難以保證。二是信息共享機(jī)制碎片化[5]。在信息化時(shí)代，建立各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享機(jī)制，能提供高效、連續(xù)的就醫(yī)體驗(yàn)，有效提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力。但在信息的共享過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面考慮到相關(guān)信息可能會(huì)造成個(gè)人隱私泄露，對患者造成巨大影響，故更傾向于對醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行保密而不愿意主動(dòng)分享。另一方面，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)把本部門的醫(yī)療服務(wù)信息視為部門的核心資源，不愿意合作與共享。

（四）醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的碎片化

首先，人才培養(yǎng)方案碎片化。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的院校教育、院校后教育以及繼續(xù)教育三個(gè)階段存在彼此割裂，相互銜接性不強(qiáng)等問題，人才培養(yǎng)方案的制定缺少利益相關(guān)方的相互參與和溝通，對醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的榮譽(yù)感和責(zé)任感教育的改革力度也不夠。

其次，課程設(shè)置碎片化。高等醫(yī)學(xué)院校重視理論課教學(xué)，忽視實(shí)踐課教學(xué)的現(xiàn)象依然存在，學(xué)科、課程之間均彼此獨(dú)立，以器官系統(tǒng)為中心課程體系改革力度依然不大，可供選擇的選修課比較少。簡單增設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等部分課程，沒有形成系統(tǒng)的人才培養(yǎng)教學(xué)體系，總學(xué)分偏多，學(xué)生自主學(xué)習(xí)和自我規(guī)劃空間小[6]。同時(shí)，對中醫(yī)藥基本理念與基礎(chǔ)知識(shí)強(qiáng)調(diào)不夠。推進(jìn)健康鄉(xiāng)村戰(zhàn)略，需要我們堅(jiān)持中西醫(yī)并重,傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。對中醫(yī)藥基本理念與基礎(chǔ)知識(shí)的掌握對基層醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求和期望?；鶎尤嗣袢罕妼χ嗅t(yī)藥的概念比較深刻，而且大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均設(shè)立了中醫(yī)科，但很多單位出現(xiàn)了有崗無人的現(xiàn)象。很多單位負(fù)責(zé)人談到，一方面確實(shí)招不到學(xué)中醫(yī)的畢業(yè)生，另一方面當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大多以西醫(yī)為主，對中醫(yī)的理念及基礎(chǔ)知識(shí)掌握不夠，這也是導(dǎo)致他們基層適應(yīng)性差，抱怨英雄無用武之地的主要原因之一。

最后，教學(xué)方法的碎片化。以“學(xué)科為中心”的教育教學(xué)方法占據(jù)主導(dǎo)地位，以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的開放式、互動(dòng)式教學(xué)方法推廣步履緩慢，教師講得多，學(xué)生學(xué)得少[7]。教師不能主動(dòng)適應(yīng)現(xiàn)代教育的要求，與現(xiàn)代信息技術(shù)融合不足，使用多媒體計(jì)算機(jī)及其教學(xué)軟件的能力有限，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性不強(qiáng)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的能力不高。

三、基于協(xié)同的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建

（一）機(jī)構(gòu)協(xié)同，建立一體化的醫(yī)療保障體系

加快建立形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，其他保障措施共同發(fā)展的一體化的醫(yī)療保障保險(xiǎn)體系成為當(dāng)前滿足廣大人民群眾的迫切需求。要改變當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生體系碎片化運(yùn)行現(xiàn)狀，需推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的機(jī)構(gòu)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，推動(dòng)“兩保合一”向“三保合一”轉(zhuǎn)變，建立人社、衛(wèi)生健康與民政等部門齊抓共管的機(jī)構(gòu)協(xié)同管理機(jī)制，做到政策、人才、資源、信息、資金等的共享與協(xié)同。

（二）平臺(tái)協(xié)同，加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中廣泛應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化成為深化醫(yī)改的一個(gè)重要抓手，應(yīng)全面推廣醫(yī)保電子憑證，加快醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)和編碼標(biāo)準(zhǔn)落地[8]。而當(dāng)前現(xiàn)有的醫(yī)保信息系統(tǒng)存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各地區(qū)、各部門之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不互認(rèn)，系統(tǒng)分割，難以共享，區(qū)域封閉等問題。隨著2021年全國醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成之后，在人工智能和大數(shù)據(jù)等技術(shù)的加持之下，異地就醫(yī)包括異地門診報(bào)銷將更加便捷，藥品集中采購將更加低價(jià)，打擊騙保也將更加有力。

（三）服務(wù)協(xié)同，健全與完善三級醫(yī)療流程的聯(lián)通機(jī)制

為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要打破服務(wù)的“碎片化”，健全與完善三級醫(yī)療聯(lián)通服務(wù)機(jī)制，建立以人為中心的救治模式是提供連續(xù)性服務(wù)的有效保障。以滿足群眾就醫(yī)需求為前提，以生命全周期，健康全過程為導(dǎo)向，建立上下聯(lián)動(dòng)、整合優(yōu)化資源、分級管理的工作機(jī)制體制，在穩(wěn)定的分工協(xié)作、密切合作工作機(jī)制基礎(chǔ)上，建立三級醫(yī)療服務(wù)流程，逐步建立預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)連續(xù)性、全過程的服務(wù)模式，建立資源互補(bǔ)、相互協(xié)調(diào)、防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治的基層應(yīng)急管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

四、醫(yī)教協(xié)同，大力推進(jìn)基層醫(yī)學(xué)教育綜合改革

首先，深化基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革。國家自2010年實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃以來，為基層輸送了一大批合格全科醫(yī)學(xué)人才，有效提升了基層健康與衛(wèi)生服務(wù)水平與質(zhì)量，訂單定向培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才成為當(dāng)前基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的主要來源。在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，應(yīng)進(jìn)一步精準(zhǔn)調(diào)研，擴(kuò)大農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)模，根據(jù)需求擴(kuò)展專業(yè)設(shè)置，因地制宜、因校制宜地將“3+2”作為“5+3”模式的補(bǔ)充，定向培養(yǎng)助力全科醫(yī)生，滿足鄉(xiāng)村一級基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)需求，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范疇，源源不斷成就人才。其次，深化基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系改革。健全完善三階段連續(xù)統(tǒng)一的基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，優(yōu)化建設(shè)健康全過程的課程體系，完善覆蓋診療全過程的教學(xué)體系，提升職業(yè)素養(yǎng)教育教學(xué)效果，強(qiáng)化教書育人、實(shí)踐育人、科研育人、管理育人、服務(wù)育人、文化育人、協(xié)同育人機(jī)制。最后，推動(dòng)醫(yī)教協(xié)同。創(chuàng)新形成政府、高校、用人單位等多方“協(xié)同招生、協(xié)同培養(yǎng)、協(xié)同就業(yè)、協(xié)同發(fā)展、協(xié)同共育”機(jī)制；加快形成按需招生、以用定招的人才供需平衡機(jī)制，依據(jù)社會(huì)醫(yī)療需求和學(xué)校的教育資源合理確定招生規(guī)模，促進(jìn)培養(yǎng)人才與社會(huì)需求相適應(yīng)。