人工鐙骨植入術(shù)中Piston型鐙骨假體相關(guān)因素對(duì)假體傳聲效果影響的研究進(jìn)展△

方延青 舒易來(lái) 陳兵

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031)

目前，耳硬化癥的外科治療效果可媲美眼科白內(nèi)障晶狀體植入復(fù)明手術(shù)，患者術(shù)后聽(tīng)力改善立竿見(jiàn)影。手術(shù)方式也從移除全部鐙骨足板的鐙骨切除術(shù)演進(jìn)為僅切除鐙骨板上結(jié)構(gòu)的鐙骨底板鉆孔或造孔手術(shù)(又稱(chēng)鐙骨小窗技術(shù))。鐙骨小窗手術(shù)方式于1969年由Schuhknecht 及Appelbaum 2位醫(yī)師率先開(kāi)展[1]，也是目前常用的鐙骨手術(shù)方式，其快速、安全，成功率高達(dá)72%～94.2%[2-3]。但該手術(shù)亦非完美無(wú)缺，再次手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因包括：假體失效、脫出或移位，假體長(zhǎng)度不當(dāng)，砧骨腐蝕、纖維粘連，底板再固定等。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是影響鐙骨手術(shù)效果最重要的因素，而鐙骨手術(shù)學(xué)習(xí)曲線提示，滿意手術(shù)效果的獲得需術(shù)者積累到一定的手術(shù)量[4]。鐙骨手術(shù)目的在于植入鐙骨假體，重建中耳傳聲，因此假體的傳聲效能也顯著影響假體植入效果。Piston型鐙骨假體是較常用的鐙骨假體，其材質(zhì)、直徑、大小(或長(zhǎng)度)、植入位置及深度、假體與砧骨或底板的角度、假體鉤掛方式均可影響手術(shù)效果。明確這些因素的影響有助于醫(yī)師術(shù)中選擇更適合的假體并進(jìn)行精準(zhǔn)置放，這對(duì)改善手術(shù)效果有直接作用。本文就Piston型鐙骨假體相關(guān)因素對(duì)耳硬化癥鐙骨假體植入術(shù)假體傳聲效果的影響做一綜述。

1 Piston型鐙骨假體的材質(zhì)

鐙骨假體的材質(zhì)經(jīng)歷了一系列的演變，從特氟龍、不銹鋼、鉑金到鈦及鈦鎳合金等[5]，主要標(biāo)準(zhǔn)是材料的生物穩(wěn)定性、生物相容性及聲導(dǎo)性[6]。據(jù)報(bào)道[6]，聽(tīng)小骨假體的總質(zhì)量不應(yīng)超過(guò)4～5 mg，以保證良好的傳聲功能。鈦金屬因質(zhì)量輕、傳聲穩(wěn)定性高以及2 kHz附近頻率較好的傳聲效果而成為一種合適的假體材料。鈦質(zhì)鐙骨假體也是在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較普遍的假體。Teschner等[7]認(rèn)為雖然鎳鈦合金假體與聚四氟乙烯假體產(chǎn)生相似的聽(tīng)力效果，但前者在生物相容性、形狀記憶、熱感記憶及MRI兼容性上更具優(yōu)勢(shì)。Reis等[8]通過(guò)大樣本的meta分析認(rèn)為，鎳鈦合金鐙骨假體比其他材料假體更有效，術(shù)后氣骨導(dǎo)差(air-bone gap，ABG)≤10 dB，更具優(yōu)勢(shì)。

2 Piston型鐙骨假體的直徑

Wegner等[9]通過(guò)顳骨標(biāo)本實(shí)驗(yàn)分析了假體直徑(0.4、0.6、0.8 mm)及底板鉆孔大小(0.5、0.7、0.9 mm)對(duì)術(shù)后圓窗振幅的影響，認(rèn)為假體直徑越大，產(chǎn)生的圓窗振幅越好，且底板開(kāi)窗面積大小不影響假體振動(dòng)；假體直徑與底板鉆孔大小兩者之間存在相互作用。研究中所有假體形狀一致且鉤掛環(huán)均為0.8 mm，以減少假體形狀對(duì)結(jié)果的影響。同樣，Sim等[10]的顳骨標(biāo)本研究也認(rèn)為假體直徑越大其傳聲效能越好。Kwacz等[11]的報(bào)道提供了大直徑鐙骨假體效能較好的模型研究證據(jù)。Rosowski等[12]的模型研究結(jié)論與之相似，他們還認(rèn)為理論上直徑為1.0 mm的鐙骨假體可產(chǎn)生接近正常的鐙骨振幅。然而，Wegner等[9]通過(guò)meta分析回顧了臨床鐙骨小窗技術(shù)術(shù)后假體直徑與聽(tīng)力效果的關(guān)系，認(rèn)為沒(méi)有足夠的證據(jù)支持大直徑鐙骨假體優(yōu)于小直徑假體。可見(jiàn)，對(duì)于鐙骨假體直徑對(duì)其傳聲的影響，模型研究與臨床研究的結(jié)論尚有出入。

3 Piston型鐙骨假體的長(zhǎng)度

鐙骨假體長(zhǎng)度的選擇是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，可直接影響手術(shù)成功率。假體長(zhǎng)度測(cè)量，既可用砧鐙量度子在術(shù)中直接測(cè)量，亦可進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)測(cè)量。但不同影像學(xué)技術(shù)對(duì)不同金屬材質(zhì)假體的評(píng)估誤差不同。在我們的既往報(bào)道中，CT多平面重組將鈦合金型鐙骨假體的長(zhǎng)度高估了0.1 mm[13]。而B(niǎo)ozzato等[14]認(rèn)為椎形束CT對(duì)其高估了0.2 mm。多層螺旋CT對(duì)不銹鋼假體高估值更大，為0.68 mm[15]。但即便誤差存在，Gosselin等[16]仍認(rèn)為，術(shù)前高分辨率CT能預(yù)測(cè)術(shù)中假體長(zhǎng)度。此外，需注意的是制造商給出或標(biāo)明的“假體長(zhǎng)度”有時(shí)包括假體鉤掛環(huán)(直徑)，有時(shí)是去環(huán)長(zhǎng)度。

假體長(zhǎng)度選擇不當(dāng)是手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因(22.1%)[17]，假體過(guò)短的發(fā)生率較高(47.5%)[18]，導(dǎo)致假體不能產(chǎn)生有效振動(dòng)，容易脫出；假體過(guò)長(zhǎng)則可能引發(fā)眩暈及感音神經(jīng)性耳聾[19-20]。Sudhoff等[18]比較了常用選擇鐙骨假體長(zhǎng)度的2種方法：①個(gè)性化選擇，即術(shù)中先測(cè)量每個(gè)患者砧骨長(zhǎng)腳至鐙骨底板表面的距離，再統(tǒng)一加0.5 mm；②標(biāo)準(zhǔn)化的假體長(zhǎng)度，即將同一長(zhǎng)度的假體應(yīng)用到所有患者。前者不會(huì)造成假體接觸內(nèi)耳器官，而后者該風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。Marchica等[21]也認(rèn)為，術(shù)中假體長(zhǎng)度的精確測(cè)量可使術(shù)后聽(tīng)力效果更佳。也有研究[13,22]認(rèn)為，雖然假體長(zhǎng)度選擇涉及手術(shù)安全性，但假體長(zhǎng)度與術(shù)后聽(tīng)力效果無(wú)關(guān)。

4 Piston型鐙骨假體的植入深度

合適的Piston植入深度也是保證手術(shù)安全且成功的重要因素。若鐙骨假體較深植入使其末端接觸甚至壓迫底板之下的球囊或橢圓囊，可造成眩暈或感音神經(jīng)性耳聾[21]，而較淺植入易致假體脫出。因底板不同部位距內(nèi)耳球囊及橢圓囊的最小距離不同，故假體的安全植入深度與其在鐙骨底板的植入位置密切相關(guān)。對(duì)于假體植入深度的上限，Zhang等[23]認(rèn)為，在鐙骨足板中心點(diǎn)后下0.2～0.3 mm處(即足板后下1/4處)開(kāi)窗較為安全，此處假體可安全植入1 mm(在此處，足板與球囊和橢圓囊之間的最小距離＞1.8 mm)；若假體向后下方向傾斜8°～10°指向“V”字形的“前庭谷”開(kāi)口，則更安全。對(duì)于假體植入深度的下限，Mukherjee等[24]通過(guò)應(yīng)用組織學(xué)及三維分析研究發(fā)現(xiàn)除了足板的后上部分，其余部分耳石器官與鐙骨足板距離均＞0.5 mm(平均0.61 mm)。與此結(jié)果類(lèi)似的是Pauw等[25]的顳骨標(biāo)本研究，即0.5 mm的植入深度適用于整個(gè)鐙骨足板區(qū)域。

從理論上講，假體植入深度測(cè)量應(yīng)為鐙骨底板內(nèi)側(cè)至假體在內(nèi)耳的終端，不應(yīng)包括鐙骨底板厚度。但在Hüttenbrink等[26]的研究中，假體的最佳植入深度為0.5 mm(即在足板表面之下的假體長(zhǎng)度)，這包括了鐙骨底板厚度。該研究還認(rèn)為鐙骨假體植入0.5 mm即能防止中耳壓力變化(如打噴嚏)引起的Piston型鐙骨假體外移。在臨床上，為什么假體如此淺的植入深度也能對(duì)抗中耳壓力變化引起的假體移位，而不至于脫出？對(duì)此，Sudhoff等[18]推測(cè)假體周?chē)嬖诘姆忾]組織可能起到一定作用。臨床研究中，對(duì)假體植入深度的報(bào)道差異較大，在Sudhoff等[18]的研究中，假體植入深度的估計(jì)均值為0.74 mm(0.2～1.6 mm；而我們既往的研究[13]為0.31 mm，0.8～2.5 mm)，假體植入相對(duì)深度均值為26.6%(8%～59.1%；而我們的研究[13]為43%，22%～88%)。

鐙骨假體的植入深度目前無(wú)法從活體直接獲得，影像學(xué)可清楚顯示鐙骨假體，有助于假體植入深度的評(píng)估。我們通過(guò)70例Piston型鐙骨假體植入術(shù)患者臨床資料分析，認(rèn)為鐙骨假體植入前庭腔的絕對(duì)深度及相對(duì)深度(絕對(duì)深度，即底板內(nèi)側(cè)假體的長(zhǎng)度；相對(duì)深度，為假體絕對(duì)深度除以前庭腔深度，后者為假體與底板內(nèi)側(cè)交點(diǎn)和假體延長(zhǎng)線與前庭腔底部交點(diǎn)之間的距離)均不影響患者術(shù)后的氣骨導(dǎo)差增益[13]。Mun等[27]基于39例鐙骨植入手術(shù)的臨床研究也認(rèn)為，假體植入前庭腔深度的絕對(duì)值與相對(duì)值不影響患者術(shù)后骨導(dǎo)及氣導(dǎo)。

此外，在合理范圍內(nèi)，是否假體越長(zhǎng)，深度越深呢？Sudhoff等[18]的臨床研究表明假體植入深度與假體長(zhǎng)度無(wú)相關(guān)性。分析其原因?yàn)榧袤w長(zhǎng)度與假體鉤掛部位、假體傾斜角度、底板鉆孔部位、砧骨-鐙骨距離的個(gè)體差異或解剖差異等綜合因素[26]；而假體植入深度還與鐙骨底板厚度有關(guān)。有學(xué)者[28]認(rèn)為在底板增厚的病例中，應(yīng)采取比平時(shí)更大的鉆孔，以此來(lái)預(yù)防因假體與小窗骨緣接觸或摩擦導(dǎo)致的假體震動(dòng)減弱。鐙骨假體與底板鉆孔之間的摩擦力與兩者之間的接觸或連接方式有關(guān)。有見(jiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)師靠底板鉆孔處的積血自然封閉假體與底板鉆孔之間的縫隙而不填塞任何組織的；也有報(bào)道在假體與鉆孔之間填塞筋膜組織的。Wiet等[29]通過(guò)比較365例鐙骨切除術(shù)患者臨床數(shù)據(jù)，認(rèn)為假體周?chē)钊?、筋膜與靜脈組織對(duì)術(shù)后聽(tīng)力效果的影響差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.3%患者術(shù)后ABG≤20 dB)。

5 Piston型鐙骨假體與砧骨的角度

在Singh 等[28]的顳骨標(biāo)本研究中，砧鐙關(guān)節(jié)角度(ISJ angle)接近直角，平均為90.5° ，與既往研究接近(93° ，75° ～ 104° )；該角度在氣化型乳突(93.7° ，54° ～122°) 及硬化型乳突(88.7° ，68° ～118°) 中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。此外，Sing等還認(rèn)為因聽(tīng)骨鏈的疾病或重建，導(dǎo)致該角度成銳角或鈍角時(shí)會(huì)對(duì)傳音有影響。Anand等[30-31]在一項(xiàng)臨床觀察性研究中比較了耳硬化癥及非耳硬化癥患者鐙骨的位置，認(rèn)為鐙骨的下移且傾斜位是耳硬化癥一個(gè)新的且獨(dú)特的臨床及影像學(xué)特征，并把此現(xiàn)象類(lèi)比有名的比薩斜塔，把鐙骨朝鼓岬方向的偏移稱(chēng)為“斜塔癥”(Pisa sign)。斜塔位增加了鐙骨頭與面神經(jīng)間的距離(0.74 mmvs0.2 mm)，從而提供了假體植入時(shí)更大的操作空間[30]。另外，他們還發(fā)現(xiàn)在耳硬化癥患者鐙骨后弓上緣與卵圓窗龕下緣之間的空間明顯小于對(duì)照組(0 mmvs0.13 mm)[30]。我們認(rèn)為，在耳硬化癥患者中，鐙骨的下移及傾斜位可能影響砧骨與鐙骨之間的位置關(guān)系，使之有異與正常，從而進(jìn)一步影響假體植入術(shù)后假體與砧骨、假體與底板之間的角度關(guān)系。目前，未有該角度與術(shù)后聽(tīng)力效果的臨床或?qū)嶒?yàn)性研究報(bào)道。

6 Piston型鐙骨假體和底板的角度

在Cuny等[32]的尸頭實(shí)驗(yàn)中，鐙骨假體與底板之間的角度被稱(chēng)為鐙骨假體的“角位置”。他們認(rèn)為在一定的角位置閾值范圍內(nèi)，假體的角位置并不顯著影響假體傳聲運(yùn)動(dòng)。一旦假體角位置達(dá)到了閾值，假體運(yùn)動(dòng)會(huì)顯著減弱。當(dāng)?shù)装彘_(kāi)窗0.5 mm時(shí)，假體的傾斜角度為26.9° ±2.5° (傾斜角度 =90° - 假體角位置)；當(dāng)?shù)装彘_(kāi)窗0.6 mm時(shí)，假體的傾斜角度為30.6° ±3.0°[32]。該研究還認(rèn)為，底板開(kāi)窗大小并不影響鐙骨運(yùn)動(dòng)，但鑒于開(kāi)窗大時(shí)，假體角位置范圍的可選擇范圍受限越小，而建議鐙骨底板的開(kāi)窗要足夠大[32]。理論上，假體應(yīng)該垂直于鐙骨底板，并垂直于砧骨長(zhǎng)腳。但假體角位置因解剖差異或手術(shù)原因(假體鉤掛部位、底板開(kāi)窗位置、底板鉆孔大小等)而產(chǎn)生偏移，假體的角位置還與底板厚度有關(guān)。

Zaoui等[33]在一項(xiàng)臨床與實(shí)驗(yàn)研究中，收集了鐙骨植入術(shù)術(shù)后患者的平板CT，并運(yùn)用空間三角法測(cè)得Piston型鐙骨假體植入鐙骨底板的角度(稱(chēng)為傾斜角度)為(13.3 ±1.5)° ，認(rèn)為為使術(shù)后ABG增益更佳(＞10 dB)，該角度不得超過(guò)20°，這與Cuny等[32]的尸頭研究結(jié)論有一定差異。

7 鐙骨假體的鉤掛技術(shù)

鐙骨假體在砧骨長(zhǎng)腳的成功鉤掛與顳骨解剖的難易及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，鉤掛不當(dāng)造成的手術(shù)失敗率達(dá)41%[17]。鉤掛過(guò)緊會(huì)引起砧骨長(zhǎng)腳遠(yuǎn)端局部缺血壞死，鉤掛過(guò)松則導(dǎo)致砧骨反復(fù)磨損、腐蝕。馬芙蓉等[34]通過(guò)顳骨實(shí)驗(yàn)研究評(píng)估了砧骨-鐙骨之間連接狀態(tài)對(duì)假體傳聲的影響，認(rèn)為當(dāng)假體與砧骨長(zhǎng)腳緊密連接時(shí)，在此連接處聲損失最小(為2 dB)，且該值接近砧鐙關(guān)節(jié)生理性聲傳導(dǎo)損失(3 dB)；當(dāng)松弛連接或未連接時(shí)，聲損失平均為10 dB，最高達(dá)28 dB。在鉤掛失敗的手術(shù)中，以假體移位最常見(jiàn)，其次為松弛鉤掛及假體缺失；砧骨損壞(包括砧骨長(zhǎng)腳腐蝕、壞死及吸收)的發(fā)生率為1/5[17]。此外，Sim等[35]通過(guò)顳骨標(biāo)本研究，認(rèn)為砧骨和Piston型鐙骨假體之間生長(zhǎng)的組織黏膜不能補(bǔ)償假體鉤掛的不充分性，這也提示在初次手術(shù)中假體妥善可靠鉤掛的重要性。為了克服假體鉤掛困難，有形狀記憶功能的金屬假體已面市并投入臨床使用[8]。

綜上所述，影響鐙骨假體植入術(shù)后聽(tīng)力學(xué)效果的因素是復(fù)雜的，手術(shù)方式、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、植入假體的參數(shù)等均影響假體傳聲效果。在鐙骨假體參數(shù)的臨床研究中，排除混雜因素的單一參數(shù)研究以及三維有限元分析模型研究有助于進(jìn)一步明確假體參數(shù)對(duì)手術(shù)效果的影響，為鐙骨假體更加精準(zhǔn)的設(shè)計(jì)、更加個(gè)性化的使用提供理論依據(jù)。鐙骨外科的精益求精最終造?；颊撸蛊浍@得最佳手術(shù)收益。