從腎藏志理論與身心疾病關系探討金匱腎氣湯在老年慢性病中的應用

張巖 王曦鵬 秦芳芳 劉可佳 韓超汝 吳麗麗 劉銅華 李楊帆

大部分疾病都可歸屬到身心疾病范疇，且處于高發(fā)狀態(tài)[1]。據(jù)統(tǒng)計，綜合醫(yī)院各科身心疾病的發(fā)病率高達25%～35%[2]，我國大中城市身心疾病的發(fā)病率也高達40%[3]，而老年慢性病患者因社會功能的減退、長期疾病的困擾，大多存在不同程度的心理健康問題。筆者根據(jù)在臨床中的長期實踐經(jīng)驗，結(jié)合老年人的病理生理特點，以“溫補腎陽，調(diào)節(jié)腎志”作為治療老年慢性身心疾病的指導思想，現(xiàn)介紹如下。

1 腎藏志理論和身心疾病關系密切

身心疾病屬于中醫(yī)“因病而郁”范疇。目前身心疾病多從肝、心論治，常見包括疏肝解郁，清肝降火，寧心安神等，老年慢性病長期軀體不適并發(fā)心理疾病的發(fā)病率越來越高，越來越多的學者認為身心疾病的發(fā)生與腎有關[4-7]。

1.1 腎不藏志是身心疾病的病理基礎

腎藏志是神志活動的高度概括，腎臟作為志的載體，有承載、守護和滋養(yǎng)志的作用，腎臟受損會直接累及到志病[8]，因此腎是焦慮癥等精神障礙性疾病發(fā)生的根源所在[9]。概腎為一身陰陽之本，是人體生命活動的原動力，志是腎無形的生理功能，若腎陰不足，則不能濡養(yǎng)滋潤四肢百骸，陽氣無以化生；若腎陽不足，則一身陽氣不振，不能溫煦機體四肢百骸，形神俱頹，故《內(nèi)經(jīng)》言“陰平陽秘，精神乃治”。

腎不藏志是身心疾病的病理基礎。有學者將漢密頓抑郁量表中焦慮—軀體化因子的癥狀與《靈樞·經(jīng)脈》和《靈樞·經(jīng)筋》所記載的相關癥狀進行對照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足少陰腎經(jīng)癥狀因子總分最高、類別最全，符合身心疾病病理特點，認為“恐傷腎”是身心疾病的主要病理機制之一[10]。老年慢性病，腎臟漸衰，沖任虧虛，臟腑功能減退，腎臟受損造成恐志不藏而外放，腎不藏志，反之恐志亦能傷腎導致多種心理和軀體疾病?；加新圆〉睦夏耆艘蜍|體不適或?qū)膊≌J識偏差，大都存在負性情緒，包括焦慮抑郁、消極悲觀、孤獨、恐懼、急躁等[11]。然而老年慢性病患者受年齡和疾病的影響，在表達負面情緒時并未被患者家屬及部分臨床醫(yī)師所重視。老年人因年老體衰，以腎為本的臟腑機能逐漸下降，在身心疾病中更易表現(xiàn)為腎臟虛損，腎不藏志的證型。腎志為恐，在《中醫(yī)神志病臨床診療指南》[12]中已明確指出，患有恐懼怵惕，如觸事易驚，憂思多慮，郁郁寡歡，坐臥不安等癥狀可以診斷恐病，并將病位鎖定于腎。

1.2 腎陽不足是腎不藏志的根本原因

老年慢性病身心疾病發(fā)病原因與老年人的生理病理特點密切相關?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸澳晁氖帤庾园胍?，起居衰矣?！比说剿氖院螅瑱C體的形態(tài)與機能會逐漸出現(xiàn)衰老現(xiàn)象，動作的靈敏度和思維的敏捷度呈現(xiàn)出一種下降趨勢。而著名醫(yī)家岳美中進一步指出：“人之衰老，腎臟先枯，累及諸臟。”人體衰老，腎精虧虛，進而引起臟腑功能減退。腎氣漸衰，故腎之氣、血、陰、陽不足是老年慢性病的特點之一[13]。

腎與神的關系常集中于腎之陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，認為陽氣盛則養(yǎng)精而神充，養(yǎng)筋而筋柔韌，且神以陽氣為根，神氣旺盛又是陽氣充盛的直接表現(xiàn)。腎陽為一身陽氣之本，腎陽具有溫煦、推動、興奮和氣化的生理功能，氣血津液依賴腎陽之鼓動溫煦，腎陽旺盛則一身之陽皆旺盛。若腎陽虛衰，其推動、溫煦的功能減退，則五臟之陽氣推動無力，便可引起氣郁、血瘀、濕滯、痰凝等癥，出現(xiàn)神疲寡歡、情緒低落等癥狀[14-15]。腎陽既弱，不能蒸化而鼓動，則腎精不能化生以充養(yǎng)腦髓，腦失所養(yǎng)，神志失常，表現(xiàn)為精神不振、意志消沉、記憶減退、困倦乏力等癥狀[16]。同時腎陽虛不能鼓動元陽，使肝之升發(fā)、肺之肅降功能失調(diào)，氣機升降運動失序，誘導以“恐”志為表現(xiàn)的身心疾病的癥狀表現(xiàn)更加明顯[17]。

2 溫補腎陽是身心疾病的重要治法

老年慢性病身心疾病常集中表現(xiàn)在腎陽不足，腎志不能封藏而外放，故溫補腎陽是治療老年慢性病身心疾病的重要治療方法。但并非只補腎陽而不補腎陰，結(jié)合老年病的特點，溫補腎陽，滋補腎陰，使腎之氣血陰陽充足則腎志得以內(nèi)藏而不外放?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽化氣，陰成形”，腎陽不足可以認為是功能上的匱乏，腎陰不足可以認為是物質(zhì)上的匱乏[17]。強調(diào)溫補腎陽并非一味溫陽而忽視提供物質(zhì)之腎陰，《景岳全書》中說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰則陰得陽升而泉源不竭?！币虼?，以溫補腎陽為主，兼顧滋補腎陰，達到“陽得陰助而生化無窮”“陰得陽升而泉源不竭”的目的，腎陰陽平衡、精氣充足則志有所舍，形神合一，機體無病。

2.1 溫補腎陽可有效治療身心疾病是醫(yī)家共識

在長期臨床實踐中，臨床醫(yī)家逐漸認識到腎陽在全身陽氣中的主導作用。仝小林[18]基于“扶陽則陰霾自散、壯火則憂郁自除”的理論，提出“壯命火以消陰翳”的治療大法，以淫羊藿、人參、附子為治療要藥，補腎壯陽治療老年抑郁癥及身心疾病。王志新[19]基于“益火之源，以消陰翳”的理論，認為郁證多屬于中醫(yī)“陰”的范疇，運用淫羊藿、巴戟天加減溫陽以解郁。郭立中[20]和李雅迪[21]同樣基于“腎為元陽之本”理論，通過溫補腎陽法治療身心疾病。

2.2 金匱腎氣湯治療身心疾病的現(xiàn)代研究

金匱腎氣湯是由附子、桂枝、地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮組成，方中既有溫補腎陽之附子、桂枝，也有滋補腎陰之地黃、山藥、山茱萸，是陰中求陽之法，以達到溫補腎陽之目的，使陽得陰助而生化無窮，是老年慢性病的常用經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代研究表明焦慮癥具有明顯的遺傳傾向[22]，這一研究支持了中醫(yī)“腎藏志”理論。另有研究[23]證明了腎陽虛證會出現(xiàn)下丘腦—垂體—腎上腺(hypothalamus- hypophysis-adrenal, HPA)軸功能紊亂，影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平[24]，說明腎陽虛證與抑郁癥之間存在密切聯(lián)系，因此補腎名方金匱腎氣湯能調(diào)節(jié)腎志。黃正團等[25]將大鼠灌服金匱腎氣丸4周后檢測發(fā)現(xiàn)大鼠HPA軸生化指標血清皮質(zhì)醇水平低于模型組。陳家旭等[26]研究慢性束縛應激大鼠腦內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體的變化時，發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸能明顯逆轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素受體下降趨勢，改善大鼠中樞糖皮質(zhì)激素持續(xù)分泌狀態(tài)，進而減輕糖皮質(zhì)激素高分泌對神經(jīng)系統(tǒng)的損害。雷帆等[27]研究金匱腎氣丸對小鼠腦海馬蛋白質(zhì)組學表達的影響，發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸能上調(diào)膜轉(zhuǎn)運、突觸囊泡周期、5-羥色胺能突觸、多巴胺能突觸等蛋白,對神經(jīng)系統(tǒng)及其遞質(zhì)轉(zhuǎn)運具有潛在的促進作用。韓政云[28]運用金匱腎氣丸加減方聯(lián)合西藥鹽酸舍曲林治療腎陽虧虛型老年卒中后抑郁患者，改善患者抑郁癥狀、卒中后神經(jīng)功能及生活自理能力的同時，也改善了患者腰膝酸冷等腎陽虛所致的軀體癥狀。眾多的現(xiàn)代研究都表明，金匱腎氣湯在傳統(tǒng)溫補腎陽的基礎上，有調(diào)節(jié)“志”的作用，志藏則“精神內(nèi)守，真氣從之”。

3 驗案舉隅

3.1 睡眠障礙

患者，女，61歲。2021年10月26日初診。主訴：夜寐不安20年?；颊咭姑虏话?0余年，并逐漸加重，西醫(yī)診斷為“抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)，睡眠障礙”，口服艾司唑侖輔助睡眠，并間斷中醫(yī)藥調(diào)理2年余，夜寐不安未改善。有房顫病史，嚴重睡眠障礙多次誘發(fā)房顫，為求改善睡眠質(zhì)量前來就診。就診時癥狀：夜間入睡困難，多噩夢、易醒，有時整夜無眠，心中懊憹不安，每晚服用艾司唑侖2片方能入睡，但服藥后白天精神困頓、頭昏沉、乏力，處事態(tài)度消極，不愿與人溝通，稍有異響即驚惕，舌胖淡潤，脈沉細弦。中醫(yī)診斷：不寐，郁病。辨證：腎陰陽兩虛，熱郁胸膈。治法：滋陰溫陽，清透郁熱。處方：金匱腎氣湯合梔子豉湯加減。方藥組成：黑順片5 g、肉桂3 g、熟地黃30 g、山藥10 g、酒萸肉15 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、牡丹皮15 g、炒梔子12 g、淡豆豉10 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、柴胡12 g、黃芩12 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。7劑，水煎服，日1劑。并囑維持睡前2片艾司唑侖。

2021年11月2日二診。藥后睡眠改善，艾司唑侖自行減至1.5片，心中懊憹減輕，噩夢減少，患者嘗試將艾司唑侖減至1片，則心中仍不安。因服藥1周初見療效，患者情緒好轉(zhuǎn)，驚惕發(fā)作2次。原方繼服14劑。

2021年11月16日三診。睡眠進一步好轉(zhuǎn)，鮮有噩夢，艾司唑侖減至4/5片～1片，心中已無懊憹不安，睡眠質(zhì)量明顯改善，夢已不多，白天精神狀態(tài)改善，情緒較前開朗，服藥期間心中驚惕未發(fā)作，囑原方做丸繼服3月。

按 此例為老年患者，長期睡眠障礙并呈進行性加重，伴焦慮抑郁情緒，嚴重時甚至誘發(fā)房顫。此病例屬因病而郁，因病加重郁，惡性循環(huán)。明代張景岳在《景岳全書·雜證謨》中說：“寐本乎神，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”，指出睡眠的本質(zhì)是神安于舍,而失眠的病因是神不安于舍。患者因長期失眠，心情抑郁，久病及腎，腎志耗傷，影響所主之臟腑功能，腎氣漸衰，腎陰陽失衡而產(chǎn)生心理和軀體不適，如消極、白天困倦、噩夢等?；颊咭酝驮\病歷多從肝氣郁滯、肝腎陰虛論治，效果欠佳、“陽主動，陰主靜”，白天陽氣不足不能升發(fā)，夜晚陰精不足不能斂陽入陰，故患者出現(xiàn)失眠、處事消極、精神困頓、不愿與人溝通，易驚惕等癥狀。治療當陰陽同調(diào)，補腎填精，使志有所藏，予金匱腎氣湯，為加強腎陰陽同調(diào)的力量，在組方中加入對藥巴戟天、淫羊藿，以龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神、潛陽補陰。同時患者內(nèi)有郁熱郁于胸膈，若胸膈熱不除，則心神不安不止，故予梔子豉湯加柴胡黃芩透膈熱以安心神。綜上，腎陰陽平衡、精氣充足而志有所藏，則神安而情緒改善，諸軀體不適癥狀亦隨之改善。

3.2 慢性阻塞性肺疾病

患者，女，74歲，2021年4月22日初診。主訴：反復咳喘60余年，加重伴憋氣4年余?；颊哂讜r受寒后反復咳喘，近4年因生活變故咳喘伴憋氣加重，西醫(yī)診斷為“支氣管哮喘，慢性阻塞性肺疾病”，未系統(tǒng)治療及規(guī)律用藥。就診時癥狀：咳嗽，咳白稀或黃綠痰，喘憋，呼氣性呼吸困難，張口抬肩，胸滿，氣短，口干無口苦，腰涼，小便量極少，排尿不暢，大便鶩溏，量少次頻，日30～40次，情緒抑郁常欲哭。舌暗紅有裂紋，苔白厚而干，脈弦。2018年行直腸癌切除術(shù)。診斷：哮病，肺脹。辨證：肺脾腎虛，痰濕停滯。治法：溫陽化痰。方藥：金匱腎氣湯、理中湯合苓甘五味姜辛湯加減。藥物組成：黑順片3 g、肉桂3 g、熟地黃20 g、山藥20 g、酒萸肉15 g、澤瀉10 g、干姜5 g、黨參30 g、生白術(shù)30 g、茯苓30 g、五味子10 g、法半夏12 g、細辛3 g、麥冬30 g、小茴香5 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服。

2021年4月29日二診，訴服藥第1煎后約2小時咳嗽、喘憋、胸滿癥狀即見減輕，7劑后咳嗽、喘憋減輕60%，胸滿減輕70%，痰多但易咳出，小便量增多，大便成形，8～10次/日。守方加減服藥3月余，隨訪喘憋未復發(fā)，情緒好轉(zhuǎn)。

按 此例為老年患者，因病而郁。支氣管哮喘病史數(shù)十年，未規(guī)律治療，發(fā)展成慢阻肺，4年前其愛人腦梗偏癱，生活不能自理，3年前其檢查出直腸癌并行直腸癌手術(shù)，術(shù)后大便鶩溏，日30余次，生活和精神受到極大影響，喘憋癥狀逐漸加重。研究表明，哮喘發(fā)作往往受多方面因素影響，很多情況下過敏源只是哮喘發(fā)作的導火索，而焦慮和壓力等情緒負擔才是導致哮喘發(fā)作的重要因素，哮喘是十分常見的因情緒、心智引發(fā)生理癥狀的身心疾病[29]?？紤]患者年已過七旬，以腎為本的五臟相繼衰退，陰陽失調(diào)，腎為諸陰諸陽之本，若腎陽不足則一身陽氣不振，脾陽受損，肺中痰飲不化，表現(xiàn)為腰涼、腹瀉、喘、痰；腎陰不足則一身陰精不足，表現(xiàn)為口干、舌生裂紋；腎虛則腎志不藏，情緒壓抑常欲哭，形神俱頹。當腎陰腎陽充足，臟腑機能正常運行，則形與神俱，軀體癥狀與心理癥狀隨之而愈。治療時要在把握腎臟病變的同時兼顧其他臟腑病變，本例選用金匱腎氣湯、理中湯和苓甘五味姜辛湯既溫腎脾肺三臟之陽，又滋腎水，同時還能化痰濕，通三焦，改善水液代謝失調(diào)狀態(tài)，陽生陰長而生化無窮。

3.3 玻璃體混濁

患者，男，50歲。2020年7月20日初診。視物模糊數(shù)年，伴眼前黑影飄移1年?；颊咭曃锬：龜?shù)年未予重視，近1年因備考用眼時間長，看書時出現(xiàn)視物模糊，眼前黑影飄移，西醫(yī)診斷為“玻璃體混濁”，藥物治療效果欠佳。就診時癥狀：視物模糊，不耐久視，看書約50分鐘字跡開始模糊，且進行性加重，需休息10～20分鐘方能緩解，眼前似有飛蚊和云霧狀黑影飄移，雙眼疲勞，身體困倦，注意力不能集中，焦慮不安，便溏5～6次/日，口干多飲。舌淡紅胖大而潤，脈細弦。診斷：云霧移睛。辨證：陰陽兩虛，水飲犯目。治法：陰陽雙補，引水下行。處方：金匱腎氣湯加減。藥物組成：黑順片9 g、桂枝10 g、熟地黃30 g、山藥15 g、酒萸肉12 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、牡丹皮15 g、菊花15 g、白芍10 g、黨參15 g、干姜10 g、蒼術(shù)15 g、青葙子10 g、夏枯草15 g、川牛膝10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2020年7月27日二診。視物模糊及疲勞感減輕，眼前黑影飄移變化不明顯，體力增，睡眠好轉(zhuǎn)，焦慮感減輕，便成形，便次仍多，口干減輕。前方夏枯草加到30 g，蒼術(shù)易炒白術(shù)15 g，繼服14劑。

2020年8月17日三診。白天自然光線下幾乎未覺察視物模糊和疲勞感，晚間9～10點可能因光線暗雙眼覺疲勞，眼前黑影飄移時有消失，身體已無疲憊，心情平靜。

按 玻璃體混濁是指玻璃體塵狀、條索狀、絲狀、絮狀、云片狀陰影，癥狀可見眼前出現(xiàn)形態(tài)不一的黑影飛舞飄移[30]。此例為中老年患者，因病而郁?！案伍_竅于目”“瞳神屬腎”，故治療本病不離肝腎，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。陽不化氣，則五臟六腑之精氣無以上呈于目，則視物模糊，陽氣不足則臟腑機能減退，陽脫陰耗，神無所居，志無所藏，故白天困倦，難以集中注意力，夜間睡眠不實，神發(fā)于陽而本乎陰，治療當陰陽雙補。補腎陰則精血生化有源，補腎陽則使腎水得真陽而蒸騰氣化，使清氣上潤于目。本病病理改變因玻璃體失于清澈而變渾濁，故形成原因可歸納為濕濁不化，當健脾化濕祛濁，使?jié)彡幭陆涤谀I，如此則目明。以金匱腎氣湯滋補肝腎，溫補腎陽，利水滲濕，加蒼術(shù)、川牛膝引水下行，干姜、黨參健脾，斡旋中焦，菊花、白芍、青葙子、夏枯草清肝明目。玻璃體混濁患者中存在相當普遍的焦慮癥狀[31]，治療時當鑒別其焦慮所屬臟腑。老年患者多與年老體衰，以腎為本的臟腑機能下降，陰陽失調(diào)，腎不藏志有關。

3.4 不明原因頭暈伴走路偏斜

患者，男，79歲。2019年11月18日初診。患者頭暈伴走路偏斜5年。5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、走路偏斜，經(jīng)頭顱CT等檢查，未明確病因，予止眩暈藥物對癥治療后未見緩解，患者因擔心中風偏癱而心生憂慮。就診時癥狀：頭暈，頭昏沉，無惡心、嘔吐，活動時明顯，走路偏斜，左上肢麻，言語欠利，反應遲鈍，健忘，手足發(fā)麻，足冷。前一晚睡覺時出現(xiàn)胸痛，持續(xù)1～2秒。情緒焦慮。舌胖大齒痕中有裂紋，苔黃微膩。脈弦重按滑少力。查體：血壓：120/70 mmHg，神清，言語欠利，顱神經(jīng)(-)，四肢肌力V級，雙手指鼻穩(wěn)準，雙足踝以下針刺覺過敏。頭顱CT檢查未見明顯異常。診斷：西醫(yī)診斷：頭暈原因待查，后循環(huán)缺血？中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：腎陽虧虛，精氣不足，髓海空虛。治法：溫腎助陽，補腎填精，益髓充腦。處方：金匱腎氣湯加減。方藥：黑順片3 g、肉桂3 g、熟地黃25 g、山藥10 g、酒萸肉15 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、丹參15 g、川芎12 g、羌活10 g、獨活12 g，7付。

2019年11月25日二診。訴頭暈、頭昏沉減輕，走路偏斜明顯減輕，手足麻及足冷減，胸痛未作，情緒好轉(zhuǎn)。前方加減服藥1月后頭暈、頭昏沉及走路偏斜基本消失，手足麻及足冷已不明顯，情緒已無焦慮。

按 此例患者老年男性，頭暈伴走路偏斜5年，患者自發(fā)病起多次就診于神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)檢查未查明病因，頭顱CT未見異常。因癥狀多年未改善，且有加重趨勢，患者擔心中風偏癱，生活質(zhì)量受影響，故整日焦慮，頻繁走直線并觀察走路偏斜是否加重。腦為神明所在，依賴精氣的充足、清陽的充養(yǎng)，清陽不足，無力養(yǎng)神，則出現(xiàn)頭暈癥狀。腎藏精生髓，為先天之本，腦為髓之海，腎精虧耗則髓海空虛，故見頭暈、頭昏沉、走路偏斜等癥狀。腎精不足，陰損及陽則可見腎陽虛所致足冷。腎精受損則志失于濡養(yǎng)滋潤，腎陽虧虛則志失于溫煦，故焦慮、健忘、反應遲鈍。金匱腎氣湯補腎填精，羌活、獨活、川芎合用活血通絡，治療后軀體癥狀好轉(zhuǎn)，心理癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。此案癥狀由腦血管病所致可能性大，但患者因身體原因拒絕行MRI，其西醫(yī)診斷尚不明確。但通過謹守病機，辨證施治，治病求本，據(jù)證遣藥，也取得了比較滿意的效果。

4 小結(jié)

綜上，臨床辨證運用金匱腎氣湯可有效治療老年慢性病身心疾病，金匱腎氣湯在改善腎陽不足的軀體癥狀同時，改善心理癥狀?！靶文松裰保误w是神產(chǎn)生的基礎和藏舍之處，形神合一則身體無病。當形體出現(xiàn)問題時，神即失藏舍之處，正如老年慢性病，因腎臟漸衰，沖任虧虛，臟腑功能減退，腎臟受損造成恐志不藏而外放，形神俱病。金匱腎氣湯通過溫補腎陽使腎臟充盛，志有所藏，形與神俱，身心疾病得以緩解。但是目前對金匱腎氣湯治療身心疾病的研究尚未成系統(tǒng)，其機理有待進一步闡明，未來需要更多醫(yī)家和科研人員對其進行深入系統(tǒng)的研究。