仝小林教授從腎辨治抑郁癥病案舉隅

武夢依　趙錫艷　田佳星

100053　北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科(武夢依、趙錫艷、田佳星)；北京中醫(yī)藥大學(xué)[武夢依(碩士研究生)、趙錫艷(博士研究生)、田佳星(博士研究生)]

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仝小林教授從腎辨治抑郁癥病案舉隅

武夢依趙錫艷田佳星

100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科(武夢依、趙錫艷、田佳星)；北京中醫(yī)藥大學(xué)[武夢依(碩士研究生)、趙錫艷(博士研究生)、田佳星(博士研究生)]

【摘要】當代社會抑郁癥已位列高發(fā)疾病之一，中醫(yī)藥憑借其多途徑、多靶點、多層次的治療優(yōu)勢，在抑郁癥的治療中占據(jù)一席之地。中醫(yī)醫(yī)師多按郁證辨證，慣從肝論治抑郁癥。仝小林教授另辟蹊徑從腎論治抑郁癥，采用補腎陽之法，“益火之源以消陰翳”，多用淫羊藿、巴戟天、主方二仙湯治療。本文詳實記載了兩則病例，病例一患者抑郁情緒兼見怕冷20年，五診次中主方涉及黃芪桂枝五物湯、知柏地黃丸、黃連溫膽湯、交泰丸、二仙湯。病例二患者產(chǎn)后抑郁癥合并糖尿病，涉及主方為酸棗仁湯、二仙湯、知柏地黃丸。兩則病例資料全面記錄詳實，突出體現(xiàn)仝教授補腎陽消陰翳以治療抑郁癥之特色。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥；補腎陽；淫羊藿；二仙湯

現(xiàn)今社會，抑郁癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中抑郁癥病因十分復(fù)雜，涉及遺傳、生物化學(xué)、心理社會環(huán)境等多種因素，其發(fā)病機制也處于假說階段[1]。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，對于抑郁癥的認識起源于秦漢，發(fā)展于唐宋，完善于金元，鼎盛于明清[2]?，F(xiàn)代抑郁癥的臨床癥狀與中醫(yī)古籍中記載的百合病、郁證、癲證、臟躁、奔豚氣、梅核氣等有諸多相似之處，現(xiàn)臨床多按“郁證”辨治，從肝論治抑郁癥是其常規(guī)治法。仝小林教授另辟蹊徑從腎論治抑郁癥，采用補腎陽之法，“益火之源以消陰翳”，多用淫羊藿、巴戟天，方劑多用二仙湯。療效顯著，現(xiàn)分享病例兩例，資料全面且記錄詳實，供同道參考。

1病案一

患者，女，52歲，2014年9月9日，初診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門中醫(yī)院內(nèi)分泌科仝小林教授門診。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)：29.7。主訴：抑郁情緒20年，怕冷25年。刻下癥見：心情抑郁，糾結(jié)難定，眠差，有效睡眠時間每日3~4小時，夢多；怕冷，夏天仍需兩床棉被；常有心慌氣短，四肢乏力，胸部憋悶，時伴有頭痛；進食無食欲，小便黃，大便可，平素血壓、血糖偏低。舌紅，苔薄黃膩，底瘀，脈沉滑。處方：黃芪30 g、川桂枝30 g、白芍30 g、炙甘草15 g、雞血藤15 g、葛根30 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g、酸棗仁30 g、生姜30 g、大棗5枚，28劑水煎服，每天1劑，兩次分服，午飯后晚睡前各一次。

分析：處方以黃芪桂枝五物湯為主方，益氣溫經(jīng)、通絡(luò)散寒。配伍雞血藤15 g加強活血通絡(luò)作用；配合葛根30 g可升陽生津，緩解患者血壓、血糖偏低的癥狀；另加淫羊藿15 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g以滋補肝腎溫煦腎陽，“益火之源以消陰翳”，仝教授認為抑郁癥中醫(yī)病機關(guān)鍵在于機體陽氣不足，則陰霾籠罩精神不振，腎為諸陰諸陽之本，若腎陽不足則一身陽氣不振，則形神俱頹。因此仝教授提出扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除，予以淫羊藿為治療抑郁情緒的要藥；輔以失眠要藥酸棗仁30 g以安神斂志助眠、生姜大棗以調(diào)和營衛(wèi)，固護脾胃。

二診：2014年10月21日，服藥一月，刻下癥見：惡寒怕風癥狀好轉(zhuǎn)70%，抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，有效睡眠時間6小時左右，口干喜熱飲，偶有心慌氣短，心前區(qū)隱痛，納呆，不思飲食，胃脘以及脅肋脹悶，伴有隱痛，呃逆，大便稍干，1~2日一次。舌細顫，苔黃膩，底瘀。

分析：患者怕冷情況明顯好轉(zhuǎn)，抑郁情況好轉(zhuǎn)，處方在原方基礎(chǔ)上，將黃芪增至60 g；加大補氣力度乘勝追擊，增強陽氣溫煦推動作用，徹底消除怕冷癥狀，同時條暢氣機運行，協(xié)同淫羊藿加強“以消陰翳”作用；加枳術(shù)丸：枳實15 g、炒白術(shù)30 g，促脾胃運化，條暢氣機運行，增強患者食欲。

三診：2015年1月6日，服藥一月后，停藥一月余，癥狀出現(xiàn)反復(fù)并加劇，現(xiàn)癥見：怕冷又怕熱，失眠，口服氯硝西泮片可睡2~3小時，多夢，噩夢，醒后疲憊，幻視幻聽、被迫害妄想癥，自覺頭重腳輕心前區(qū)不適，口服硝酸甘油以及速效救心丸不緩解，氯硝西泮有效，大便日一次，成形，小便可，夜尿1～2次，食欲差。苔黃膩，底瘀，脈沉略弦，稍緩。處方：黃連9 g、肉桂3 g、知母15 g、鹽柏15 g、生地黃15 g、酸棗仁45 g、首烏藤15 g、枳實15 g、竹茹15 g、三七粉分沖3 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g。

分析：此診患者失眠較重，辨為心腎不交，痰熱擾心證，主方知柏地黃丸、黃連溫膽湯、交泰丸?；颊邭鈾C不暢，氣郁而化熱，故怕冷怕熱交替，知母、鹽柏、生地黃是知柏地黃丸的主藥，滋陰補腎，平衡氣機寒熱；舌苔黃膩，納呆無食欲，說明患者脾虛運化不良，虛而生痰，痰熱而擾心困脾，黃連、枳實、竹茹是孫思邈《千金要方》中黃連溫膽湯的主藥，化痰開竅，治療失眠；黃連配合肉桂為交泰丸，交通心腎，調(diào)衡陰陽共濟水火，治療失眠；另配伍酸棗仁、首烏藤兩味失眠之要藥，清肝熱安神定志，合力以治失眠，必有收效；患者病情年久未愈，氣機不暢血瘀已成，舌底瘀滯，加三七粉活血祛瘀；淫羊藿、巴戟天滋補腎陽，壯命火以消陰翳，為仝小林教授治療抑郁癥的要藥。

四診：2015年2月2日，服藥一月，睡眠改善五成，乏力緩解。現(xiàn)癥見：抑郁近來發(fā)作頻繁，癥狀嚴重，心神不寧，脾氣差，心情不順時噯氣打嗝，持續(xù)數(shù)小時，八年來該癥狀始終未緩解，自覺委屈，喜悲傷欲哭，絕望感，有三次自殺未遂史，五心煩熱，燥熱難耐，服用六味地黃丸方可入睡，自行放血后有所緩解，怕冷較一年前減輕八成，食欲改善二成，大便可，日一次。舌紅，苔黃膩，底瘀。處方：黃連9 g、枳實15 g、竹茹30 g、清半夏30 g、膽南星15 g、仙茅30 g、仙靈脾15 g、郁金9 g、酸棗仁30 g。

分析：此診患者抑郁情緒加重，辨證為痰熱擾心，腎陽不足，治法為化痰開竅、溫補腎陽，主方為黃連溫膽湯，二仙湯。黃連、清半夏、枳實、竹茹為黃連溫膽湯主藥，患者舌紅苔黃膩，說明痰熱內(nèi)擾心神，黃連溫膽湯化痰開竅，配合失眠要藥酸棗仁清心安神，且清半夏用至30 g也可起到安神作用；膽南星加強豁痰開竅的作用，加大化痰之力，痰清而熱消，上擾之虛火而終滅，失眠得治。配伍二仙湯：仙茅30 g、仙靈脾15 g、溫腎陽、補腎精、泄腎火，滋補生殖之腎，予以陽光，以消陰翳，是仝小林教授治療抑郁癥的主方，另有報道，二仙湯加減治療女性更年期綜合征機理是調(diào)節(jié)性激素雌二醇、促黃體生成激素、促卵泡激素，進而調(diào)節(jié)下丘腦—卵巢—垂體軸之間的平衡，該患者年齡52歲，正處于圍絕經(jīng)期綜合征的高發(fā)期，故補充雌激素對于病情的治療十分關(guān)鍵，二仙湯的運用一箭雙雕；郁金清心疏肝，對于肝氣的疏導(dǎo)、心情的條暢作用明顯。

五診：2015年3月31日，心情抑郁、燥熱、怕冷基本消失，現(xiàn)癥見：生氣勞累后左胸悶痛或放射痛，服用硝酸甘油、速效救心丸、丹參滴丸等無效，服用安定可緩解，入睡難，多夢，醒后疲勞，易醒，易怒，記憶力緩解五成，生氣時噯氣，持續(xù)0.5~1小時，仍有怕風易感冒，納差改善五成，乏力，大便日1~2次，質(zhì)黏，色黑綠，小便調(diào)，夜尿1~2次，經(jīng)期錯后11天。苔薄黃膩，底瘀，脈細弦，尺膚汗。處方：黃連9 g、枳實15 g、竹茹30 g、清半夏30 g、膽南星15 g、黃芪15 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、郁金9 g、酸棗仁30 g、首烏藤15 g、遠志30 g。

分析：患者情況好轉(zhuǎn)明顯，基本守方，多夢、醒后疲勞，當屬心累者，治法當清心化痰，故此診中加入首烏藤與遠志，安神定志，除夢醒神。

按此患者門診資料詳實，隨診及時，治療配合，以怕冷、失眠、抑郁為主進行治療，前二診次怕冷明顯，主方為黃芪桂枝五物湯，配合淫羊藿巴戟天溫補腎陽；三診失眠明顯，主方為黃連溫膽湯、交泰丸、知柏地黃丸，配合三七粉消久病之血瘀；淫羊藿巴戟天消抑郁之陰翳。四診五診抑郁加重，主方為黃連溫膽湯和二仙湯，清痰熱補腎陽。辨證準確，靶向治療，見效明顯。

2病案二

患者，女，31歲，曾在仝師門診就診糖尿病，后因懷孕停藥，2015年1月18日來診，訴刻下癥：產(chǎn)后情緒煩躁、悲傷欲哭、欲睡而不得眠、納差，1月10日月經(jīng)來潮，量少色黑、大便2~3日一行，稀溏、足跟痛、易發(fā)作低血糖一周可達2~3次。實驗室檢查：糖化血紅蛋白:7.1%，空腹血糖：18.81，餐后兩小時血糖：17.76?，F(xiàn)用藥：諾和靈早18 iu午14 iu晚16 iu、長秀霖睡前11 iu。脈弦、苔白膩、舌質(zhì)偏紅。處方：酸棗仁30 g、知母15 g、川芎15 g、淫羊藿15 g、仙茅15 g、首烏藤15 g、鹽柏15 g、竹葉15 g、生姜3片，晚飯后睡前各服用一次。

分析：當今社會，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率持續(xù)攀升，主因產(chǎn)后身體狀況以及社會關(guān)系、家庭環(huán)境短時間內(nèi)發(fā)生劇烈變化，根據(jù)研究[3]報道，產(chǎn)后抑郁癥的自然發(fā)生率可達13.0%。此患者本診次辨證為肝血不足虛煩內(nèi)擾，主方為酸棗仁湯合二仙湯，酸棗仁湯是失眠的靶方，酸棗仁用至30 g具有可觀的治療失眠的療效，配合首烏藤15 g，加強斂神安眠之效；二仙湯補腎陽益命火，益火之源以消陰翳，改善患者抑郁的現(xiàn)狀；黃柏15 g、竹葉15 g清熱滋陰，平緩控制血糖。

二診：3月25日復(fù)診，情緒煩躁減輕80%，但血糖控制不佳?？滔掳Y：失眠，時有盜汗煩熱，陣發(fā)性巔頂疼痛，納可，易饑餓，近一月低血糖2~3次，低血糖發(fā)作時無明顯癥狀，大便較干，3~4日一行，腳趾發(fā)麻發(fā)木，套襪感。用藥同前未變。實驗室檢查：糖化血紅蛋白：8.2%，空腹血糖：19.62，餐后兩小時血糖：18.01。苔黃膩，底紅，脈細弦偏數(shù)。處方：酸棗仁30 g、知母30 g、川芎15 g、淫羊藿15 g、仙茅15 g、首烏藤15 g、鹽柏15 g、竹葉15 g、黃連15 g、赤芍30 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)9 g、枳實9 g、生姜3片。

分析：患者抑郁情緒好轉(zhuǎn)，血糖控制不佳且低血糖狀況加重，辨證以及主方未變，加補中益氣湯。加黃連、赤芍控制血糖，黃芪、炒白術(shù)、枳實合補中益氣湯之意，升陽舉陷治療低血糖。

三診：5月25日復(fù)診，服上方2月余，近兩月出現(xiàn)兩次無癥狀型低血糖，停經(jīng)近50余天，情緒煩躁緩解80%，現(xiàn)偶有輕度抑郁，足趾套襪感未見，納眠可，大便2~3天一行，質(zhì)不干，小便無泡沫，夜尿1次。實驗室檢查：糖化血紅蛋白：7.5%，空腹血糖：23，餐后兩小時血糖：22.83，C反應(yīng)蛋白：102。患者炎性C反應(yīng)蛋白升高，故上方加白鮮皮30 g、苦參9 g，低血糖癥狀緩解，故去生黃芪、炒白術(shù)、枳實。

四診：7月27日復(fù)診：心煩抑郁消失，雙足大趾發(fā)木，近一月2~3次發(fā)作低血糖，近一月全身泛發(fā)白癜風，納眠可，小便調(diào)，夜尿1次，大便2~3次，便不干，行經(jīng)三天，量少色黑，無血塊無痛經(jīng)。實驗室檢查：糖化血紅蛋白：7.3%，空腹血糖：15.11，餐后兩小時血糖:17.56。處方：鹽柏15 g、知母30 g、生地黃30 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、白蒺藜15 g、白芷15 g、白花蛇舌草15 g、赤芍30 g、黃芪30 g、當歸15 g、生姜15 g。

分析：辨證為陰虛火旺，命門火衰，主方為知柏地黃丸合二仙湯。黃柏、知母、生地合知柏地黃丸之意，清熱補腎滋陰，調(diào)態(tài)以穩(wěn)定改善患者抑郁情緒；二仙湯補腎陽，陰陽雙補，阻斷復(fù)發(fā)之源；白蒺藜、白芷、白花蛇舌草治療白癜風。

按此患者病例詳實，隨診及時，記錄了產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病以及治療全過程，主方為酸棗仁湯、二仙湯、知柏地黃丸，中途出現(xiàn)頻發(fā)低血糖，加用補中益氣湯，療效顯著。二仙湯補腎陽益命火，知柏地黃丸滋腎陰壯腎水，從腎而論陰陽雙補，再一次證明了抑郁癥的治療核心可以為腎，不再單論肝。

3討論

朱丹溪提出“六郁”，即氣血濕痰食火郁，而氣郁為諸郁之首。肝屬木，主疏泄，主動主升，喜條達而惡抑郁，為一身氣機樞紐，故郁證的主要病位在于肝?，F(xiàn)多數(shù)醫(yī)師也以肝氣郁結(jié)為主要病機進行抑郁癥的辨治，臨床常用方劑為逍遙散、柴胡舒肝散、四逆散等疏肝解郁方。腎為一身陽氣之根，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！标枤庵匾谟诖??！八鹫?，陰陽之征兆也”，抑郁癥之一系列淡漠、抑郁、功能低下等表現(xiàn)正符合陽虛證候；腎藏精、主髓，為作強之官，主司思想、意識、運動、感覺等功能，抑郁癥的精力減退，認知遲鈍，感覺異常，失眠健忘等均符合腎虛癥狀；腎為肝之母，腎陽虧虛，不足以鼓動肝氣升發(fā)，疏泄失司而致氣機郁結(jié)，加重情志抑郁，誘發(fā)抑郁癥諸癥更加顯著[4]。并且，有現(xiàn)代研究[5]證明，腎陽虛證會出現(xiàn)下丘腦—垂體—腎上腺軸功能紊亂；同時有近年來研究[6]提示，下丘腦—垂體—腎上腺軸功能紊亂可影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，是抑郁癥發(fā)病的核心機制；這進一步印證了腎陽虛證與抑郁癥之間的密切聯(lián)系。

本文詳細記載了兩則病例，辨證不同、治法不同、用藥不同，唯以運用補腎陽起陰霾治法相同，以此說明仝小林教授從腎論治抑郁癥之法，以供同道參考。

參考文獻

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[3]徐風森,劉建新,張淑萍,等.干預(yù)措施對產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(12):724-726.

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[6]王秀卿,黃慶軍.下丘腦-垂體-腎上腺軸在抑郁癥發(fā)病中的作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004, 13 (10): 1383-1385

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-10-25)

【中圖分類號】R277.7

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.028

作者簡介:武夢依(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：糖尿病以及并發(fā)癥的防治。E-mail:wmy0114wyl@163.com通訊作者： 田佳星(1987- )，2014級在讀博士研究生。研究方向：糖尿病以及并發(fā)癥的防治。E-mail:tina_yai@126.com