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    升降散治療郁熱證驗(yàn)案三則

    2016-03-11 18:27:49王文志
    環(huán)球中醫(yī)藥 2016年2期

    王文志

    300100 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

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    ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

    升降散治療郁熱證驗(yàn)案三則

    王文志

    300100天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

    【摘要】升降散為清代溫病學(xué)家楊栗山所創(chuàng),為楊栗山治溫病十五方之代表方,由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成,全方苦辛并用,升降同施,攻可調(diào)暢氣機(jī),升清降濁,宣散郁火,活血通絡(luò)。該篇討論臨床運(yùn)用升降散治療三焦火盛,毒邪上攻頭面之雷頭風(fēng);濕熱郁滯,邪伏膜原之無名發(fā)熱;沖脈上逆,肝火內(nèi)郁之經(jīng)前頭痛驗(yàn)案三則,因其病機(jī)均為火熱內(nèi)盛,氣機(jī)逆亂,故根據(jù)中醫(yī)異病同治原則,運(yùn)用升降散宣郁散火,升清降濁,用之皆效。

    【關(guān)鍵詞】升降散;郁熱證;雷頭風(fēng);無名發(fā)熱;經(jīng)前頭痛

    升降散不僅是治溫病之驗(yàn)方,也可用于治療多種郁熱在里、不得發(fā)越的外感熱病及內(nèi)傷雜病,臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著,受到近代眾多名醫(yī)大家的推崇。筆者有感于歷代醫(yī)家對升降散的精深研究,臨床每遇郁熱證患者,嘗用升降散加減化裁治之,屢獲奇效,常嘆其組方之精妙,今將臨床運(yùn)用升降散心得體會淺述如下,并附升降散治療雷頭風(fēng)、無名發(fā)熱、經(jīng)前頭痛驗(yàn)案三則,以饗同道。

    1病案舉隅

    1.1雷頭風(fēng)案

    患者,女,26歲。主訴:前額、兩頰核起而赤,紅腫疼痛,加重3天?;颊哂?天前,前額、兩頰突起十余枚綠豆大小赤色腫塊,疼痛異常,自訴曾搽涂激素類藥膏(具體名稱不詳),癥狀不減。刻下癥:前額、兩頰部核起紅赤,觸之堅硬,根盤緊束,紅腫疼痛;伴口干咽痛,胸悶脘脹,胃中嘈雜,大便秘結(jié)難下,小便赤澀;舌紅絳苔薄黃,脈沉弦而數(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:急性毛囊炎。中醫(yī)診斷:雷頭風(fēng)。治法:宣郁透邪、清熱解毒。處方:升降散加減,白僵蠶10 g、蟬蛻10 g、姜黃20 g、生大黃15 g、升麻10 g、柴胡10 g、荷葉12 g、金銀花15 g、連翹15 g、黃芩10 g、蒲公英10 g、玄參10 g、麥冬10 g、枳殼10 g、厚樸10 g、甘草6 g。7劑,水煎服,早、晚2次溫服。

    2015年5月20日復(fù)診,諸癥皆減,紅核腫消,觸之柔軟,痛不甚。慮其熱郁毒熾之勢已退,膿已成,治當(dāng)透膿宣散,故加皂刺9 g、浙貝母10 g,去厚樸、黃芩、蒲公英,余藥不變,繼投7劑后,瘥。

    按雷頭風(fēng)指頭痛兼有似雷鳴之響聲,而頭面則起核塊或腫痛紅赤的病證。關(guān)于雷頭風(fēng)的病機(jī),《赤水玄珠·頭痛門》有云:“夫此病未有不因于痰火者,蓋痰生熱,熱生風(fēng)故也?!贝税缸C屬三焦火盛,邪毒內(nèi)熾,氣機(jī)逆亂,邪不得外泄,毒火上沖頭面,熱壅火熾,血熱毒盛,故見核赤腫大,堅硬疼痛。郁熱竄于上,毒邪熏灼口咽,則口干咽痛;郁熱陷于中,煎灼胃陰,則脘脹不舒,胃中嘈雜;郁熱盛于下,耗傷胃腸津液,則便干溲赤;火熱之邪上熏舌面,則舌紅絳苔黃;氣機(jī)郁遏,陽郁內(nèi)陷,故見脈沉弦,火熱內(nèi)盛,猙獰躁動,故見脈有數(shù)象。治當(dāng)宣郁透邪,清熱解毒,方選升降散加減以清熱宣郁,瀉火解毒,暢達(dá)氣機(jī)。另方又加升麻、柴胡、荷葉等質(zhì)輕味辛升散之品,宣散郁火,兼清熱解毒;金銀花、連翹、黃芩、蒲公英等苦寒之藥增其清熱解毒之力;玄參、麥冬滋陰增液;枳殼、厚樸理氣暢中。后期膿毒已成,加皂刺、浙貝母透膿外泄;恢復(fù)期酌加知母、麥冬、薄荷等滋陰養(yǎng)液生津。

    1.2無名發(fā)熱案

    患者,男,56歲。主訴:寒熱往來間作,持續(xù)3月余?;颊哂?個月前,無明顯誘因,發(fā)熱間作,每隔3天體溫升高,最高值達(dá)38℃,后熱退身涼,體溫恢復(fù)正常。查血液生化、顱腦CT、核磁共振成像(縮稱MRI),瘧原蟲檢查等,均示正常。曾使用抗生素類西藥,效果不理想??滔掳Y:寒熱往來如瘧,熱前畏寒,冷后發(fā)熱,熱退身涼,每隔3天發(fā)作1次。舌紅苔白膩,脈弦滑?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:間歇熱。中醫(yī)診斷:無名發(fā)熱。治法:宣郁透邪,理氣祛濕。處方:升降散合達(dá)原飲加減,白僵蠶20 g、蟬蛻15 g、姜黃20 g、生大黃10 g、檳榔15 g、草果仁10 g、厚樸10 g、淡豆豉10 g、常山10 g、白薇10 g、鱉甲10 g、地骨皮10 g、甘草6 g。7劑,水煎服,早、晚2次溫服。2015年4月10日復(fù)診:訴1周來未發(fā)熱,繼原方服20余劑后,發(fā)熱止。后隨診3月,未見反復(fù)。

    按此案屬濕熱郁遏氣機(jī),邪阻膜原,不得透發(fā)之證,治當(dāng)宣郁透邪,理氣祛濕為主。達(dá)原飲開達(dá)膜原,自達(dá)病所,而后升降散宣散郁于膜原之邪,并清熱祛濕,再加一味鱉甲,直入膜原,引熱達(dá)表,兩方合用,一開一散,逼邪外出,郁遏之氣機(jī)得復(fù),濕熱之邪乃散。又濕熱毒邪最易化火傷陰,故又加白薇、地骨皮、淡豆豉等滋陰清熱,防大量辛熱溫燥之品劫傷陰津。

    1.3經(jīng)前頭痛案

    患者,女,39歲。主訴:行經(jīng)前頭痛5年余,加重3月?;颊?年前,每于行經(jīng)前1~2天覺頭痛劇烈,經(jīng)至?xí)r痛止。曾服多種西藥類止痛藥,效果不佳??滔掳Y:月經(jīng)將至,頭痛劇烈,巔頂處跳痛甚,痛甚時伴惡心、嘔吐;時有頭暈昏蒙,頸項板滯。舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:經(jīng)期激素紊亂性頭痛。中醫(yī)診斷:經(jīng)前頭痛。治法:泄熱宣郁,平?jīng)_降逆,透達(dá)內(nèi)外。處方:升降散合麥門冬湯加減,白僵蠶15 g、蟬蛻10 g、姜黃15 g、生大黃6 g、麥冬15 g、清半夏10 g、太子參10 g、丹參30 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、益母草15 g、澤蘭10 g、牛膝10 g、甘草6 g。囑于經(jīng)前3天始服藥,每天1劑,早、晚2次溫服。服藥3月后,行經(jīng)前頭痛、頭暈癥狀消失,隨診3月余,未見反復(fù)。

    按此證屬經(jīng)前沖脈上逆,肝氣內(nèi)郁,久郁化火,火熱邪氣隨沖脈上行頭面,循肝經(jīng)達(dá)巔頂,熱郁氣逆,氣血郁阻不通,故頭痛、頭暈,頸項板滯不舒;肝火郁久,橫逆犯胃,氣機(jī)失常,故見惡心、嘔吐、胃痛等癥。治當(dāng)泄熱宣郁,平?jīng)_降逆,透達(dá)內(nèi)外,方選升降散和麥門冬湯加減。升降散宣郁瀉火,升陽中之陽,清陽上升則上逆之濁氣自降,火熱內(nèi)郁之邪氣宣散透發(fā);肝氣犯胃,中焦氣機(jī)逆亂,“沖脈離于陽明”,中焦氣機(jī)失調(diào),沖氣上逆于頭面,故用麥門冬湯清養(yǎng)胃陰,降逆下氣。方中又配伍白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血;益母草、牛膝、澤蘭活血調(diào)經(jīng)止痛。

    2體會

    升降散,方出自清代醫(yī)家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》,原為治療溫病“郁火證”而創(chuàng)。全方用藥精簡,藥少而力專,功擅宣郁清熱,為楊栗山治溫病時疫之代表方之一,由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味主藥組成。方中白僵蠶味苦辛氣薄,喜燥惡濕,質(zhì)輕浮而升陽中之陽,既能清熱解郁,勝風(fēng)除濕,又透散內(nèi)郁之風(fēng)濕于外;蟬蛻味咸性寒涼,功能祛風(fēng)勝濕;姜黃辛苦性溫,入心脾二經(jīng),行氣散郁,并能破瘀消腫;大黃苦寒峻下,攻熱散結(jié),瀉火解毒,上下通行,抑亢盛之陽。四藥相伍,升降協(xié)調(diào),寒溫并存,通達(dá)三焦,透散宣郁。如楊栗山《傷寒瘟疫條辨》云:“僵蠶、蟬蛻,升陽中之陽;姜黃、大黃,降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣?!鄙瞪⒅委熂膊∩婕胺秶鷱V泛,臨床凡屬三焦大熱,邪熱充斥內(nèi)外,氣機(jī)阻滯,清陽不升,濁陰不降之證,如憎寒壯熱,頭面腫大,咽喉腫痛,口渴喜飲,胸膈滿悶,嘔吐腹痛,煩躁不寧,發(fā)斑出血,丹毒,譫語癲狂,腰痛如折,大便干結(jié),小便赤澀等均可用升降散加減治之。

    楊栗山認(rèn)為:“溫病之所由來,是因雜氣由口鼻入三焦,怫郁內(nèi)熾。”“溫病得于天地之雜氣,怫熱在里,由里而達(dá)外……內(nèi)之郁熱為重。”溫病乃“怫熱內(nèi)熾”,里熱較重,若氣機(jī)不暢,則熱熾于內(nèi),不得外越,而成里熱內(nèi)郁之證。治則上遵內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之旨,倡導(dǎo)宣郁散火,通暢上中下三焦,使氣機(jī)恢復(fù)升降而邪由里發(fā)越宣散,“怫郁”乃散,故立升降散。

    蒲輔周先生臨床常用升降散治療郁熱證,蒲老認(rèn)為升降散是治療傳染病的常用方劑,提出“瘟疫之升降散,猶如四時溫病之銀翹散”。名醫(yī)薛伯壽師承蒲輔周先生,其對升降散頗有研究,認(rèn)為火熱內(nèi)郁、臟腑受損、升降出入失常是升降散治療外感熱病和內(nèi)傷雜病的病機(jī)要點(diǎn)[1]。郁熱在里不得外越,必致上攻、內(nèi)竄、下迫,致使氣機(jī)逆亂,升降失司,雜病叢生。郁熱上攻則致頭痛頭暈、口干咽痛、目赤耳鳴、齒痛齦腫、鼻衄喘咳、心悸不寐等;郁熱內(nèi)竄則致生風(fēng)動血、紫癜發(fā)斑、甚則神昏譫語、驚厥昏迷等;下迫則致腹痛陰腫、熱結(jié)旁流、小溲赤澀等。治當(dāng)宣郁開閉,調(diào)暢氣機(jī),給邪以出路,氣血暢達(dá),清升濁降,郁熱自可透達(dá)于外,故犯郁熱證皆可升降散治之。國醫(yī)大師李士懋指出,郁熱證的典型脈象為沉而躁數(shù)[2],沉弦主氣滯于里,躁數(shù)為火熱內(nèi)郁,因氣機(jī)郁結(jié),氣血不能外達(dá)以鼓蕩血脈,故脈見沉象;火熱壅滯,猙獰躁動,陽獨(dú)亢于外,顯于脈則有躁數(shù)之征。李老還提出郁證的特點(diǎn):外寒內(nèi)熱之象[3]。氣機(jī)郁滯,陽郁不達(dá),機(jī)體失于溫煦,故有外寒表現(xiàn),如畏風(fēng)惡寒、肢冷厥逆等;熱邪郁滯于內(nèi),則有內(nèi)熱之象,如身熱煩渴、胸腹灼熱、口鼻息熱、便干溲赤等。由此可知,雖郁火證的病因及臨床表現(xiàn)各異,但究其病機(jī),同屬火熱內(nèi)郁,邪不外達(dá),氣機(jī)逆亂,升降失司,治療上均應(yīng)宣郁透散,清熱瀉火,升清降濁為要,根據(jù)中醫(yī)“異病同治”原則,皆可用升降散治之。著名醫(yī)家趙紹琴教授極為推崇升降散,他指出,無論升降散運(yùn)用于何病何證,氣機(jī)阻滯、升降失常是核心病機(jī)。臨床不僅擅用本方加減化裁治療溫?zé)岵 ⑽烈叩?,還用于內(nèi)科雜病和疑難重癥的治療,如化膿性扁桃體炎、流行性腮腺炎、大頭瘟、猩紅熱、脅痛、頭痛、心悸、肝硬化、腎盂腎炎、經(jīng)期發(fā)熱等各科疾病,臨床取得極好療效[4]。由于郁證病因不同,又應(yīng)根據(jù)具體臨床癥狀辨證施治,靈活化裁。如痰濕郁遏甚者,加蒼術(shù)、佩蘭、石菖蒲、郁金等;瘀血內(nèi)阻甚者,加桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹皮、澤蘭、牛膝等;氣滯郁久化熱者,加香附、郁金、枳殼、厚樸、柴胡等;飲食積滯化火者,加焦三仙、雞內(nèi)金、檳榔、厚樸、枳殼等;肝火上逆者,加川楝子、郁金、梔子、龍膽草、桑葉、菊花等;肺氣壅滯熱熾者,加桔梗、杏仁、瓜蔞、紫菀、魚腥草、蒲公英等。

    參考文獻(xiàn)

    [1]劉文軍,薛燕星,胡東鵬,等.薛伯壽教授應(yīng)用升降散的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(1):75-77.

    [2]魏宇瀾,王強(qiáng).傳承李士懋教授經(jīng)驗(yàn):應(yīng)用升降散治療循環(huán)系統(tǒng)疾病[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(5):373-375.

    [3]張騰,王四平,張拴成.李士懋教授升降散臨床運(yùn)用舉隅[J].新中醫(yī),2011,43(2):175-176.

    [4]蔣燕.趙紹琴組方用藥規(guī)律探奧[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004,31(2):96-98.

    (本文編輯: 董歷華)

    (收稿日期:2015-08-17)

    【中圖分類號】R249.2/.7

    【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.043

    作者簡介:王文志(1986- ),女,2013級在讀博士研究生。研究方向:傷寒論。E-mail:1524545746@qq.com

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