我院2020全年處方點(diǎn)評(píng)案例分析

摘要：目的回顧性分析：從我院2020年47862張?zhí)幏街?，隨機(jī)抽取4800張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，對(duì)于不合理處方通報(bào)，促進(jìn)合理用藥。方法：通過(guò)這些不合理處方分析，如治療藥物選擇不適宜、無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物、溶媒選擇不適宜、同類藥物共同用藥目的重復(fù)應(yīng)用、同類藥物不同用藥目的重復(fù)應(yīng)用、超說(shuō)明書(shū)用藥以及其他用藥不適宜等情況。結(jié)果：不合理處方176張，占抽取處方的3.67%。結(jié)論：通過(guò)對(duì)不合理處方的回顧性分析，闡明不合理的原因，避免今后再次出現(xiàn)，提高合理用藥水平。

關(guān)鍵詞：回顧性分析;不合理處方;合理用藥

【中圖分類號(hào)】G644.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）14-01

我院2020全年47862張門(mén)急診處方，隨機(jī)抽取4800張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，不合理處方176例，占抽取處方數(shù)量的3.67%，處方合格率96.33%。

本文對(duì)不合理處方中典型進(jìn)行回顧性分析如下：

一、治療藥物選擇不適宜

患者女性，85歲，臨床診斷：腎功能不全、高脂血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查尿肌酐135umol/L。

醫(yī)囑：瑞舒伐他汀鈣片10mg用法：po每日一次每次10mg。

分析：治療藥物選擇不當(dāng)，存在禁忌癥。瑞舒伐他汀鈣分子結(jié)構(gòu)含嘧啶環(huán)、磺?；?SO2CH3）、氮甲基（-N-CH3）、羧酸（-COOH）的非前藥，發(fā)揮作用快、強(qiáng)，是現(xiàn)有降脂藥中作用最強(qiáng)的⑴，對(duì)嚴(yán)重腎功能損害者既肌酐清除率小于30ml/min，N-去甲基代謝物的血藥濃度增加9倍;另外對(duì)于高齡老年患者，易導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的出現(xiàn)，橫紋肌溶解產(chǎn)生的肌球蛋白會(huì)對(duì)腎小管表皮細(xì)胞造成直接性傷害，還會(huì)造成腎臟血管收縮，易在腎小管中形成結(jié)晶，進(jìn)而阻塞腎小管，從而造成急性腎衰竭。

該患者應(yīng)選用阿托伐他汀藥物進(jìn)行治療，其結(jié)構(gòu)含有吡咯環(huán)、羧酸的非前藥，發(fā)揮作用快，也比較強(qiáng)，降低膽固醇的從頭合成，增加肝細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白的攝取和分解，降低血中低密度脂蛋白的量。它主要經(jīng)肝臟排泄，經(jīng)腎臟排泄量小于2%，合并腎臟疾病的患者對(duì)阿托伐他汀的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)幾乎無(wú)影響，腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量。

二、無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物

患者女性，55歲，臨床診斷：酒精中毒。

醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液250ml+門(mén)冬氨酸鉀注射液1.712g+維生素B6注射液100mg*2靜脈滴注;

乳酸環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡）注射液0.2g*100ml*2靜脈滴注。地西泮注射液10mg;鹽酸氯丙嗪注射液50mg;鹽酸異丙嗪注射液50mg分次，間隔隨后，肌注。

分析：經(jīng)臨床調(diào)查，與救治醫(yī)師溝通后得知，因患者劇烈嘔吐，是為了避免吸入性肺炎而應(yīng)用乳酸環(huán)丙沙星注射液，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，考慮到β-內(nèi)酰胺類抗生素在飲酒患者有“雙硫侖”樣反應(yīng)，而選擇乳酸環(huán)丙沙星注射液，應(yīng)用后不但加重了胃腸道道反應(yīng)，導(dǎo)致腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐更加明顯，而且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與乙醇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀疊加，也明顯加重，表現(xiàn)為精神異常、頭昏、頭痛、煩躁不安、意識(shí)混亂、情緒激動(dòng)、躁狂等，所以用地西泮;鹽酸氯丙嗪;鹽酸異丙嗪來(lái)緩解，效果不佳，是因?yàn)榄h(huán)丙沙星藥物分子結(jié)構(gòu)中含有疏水性的氟原子，具有一定的親脂性，易透過(guò)血腦屏障，向脂溶性高的腦組織聚集，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)r-氨基丁酸（GABA）與受體結(jié)合，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高而導(dǎo)致的。隨著環(huán)丙沙星逐漸代謝和排泄，體內(nèi)藥量逐漸減少;同時(shí)體內(nèi)乙醇的量也逐漸代謝和排泄，其精神癥狀也逐漸減輕。

該患者應(yīng)選用：鹽酸納洛酮注射液解救急性乙醇中毒（2），待乙醇代謝后，癥狀緩解，然后再對(duì)癥治療。

三、溶媒選擇不適宜

患者女性，37歲，臨床診斷：咽炎。

醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用鹽酸溴己新4mg，靜脈滴注。

分析：注射用鹽酸溴己新溶液顯酸性，應(yīng)用5%葡萄糖注射液為溶媒，其PH值3.2-6.5更接近，切穩(wěn)定。而0.9%氯化鈉注射液的PH值4.5-7.0接近中性，不適宜用作其溶媒?；颊咴跓o(wú)葡萄糖禁忌征時(shí)應(yīng)首先選用。

該患者應(yīng)選用：5%葡萄糖注射液作為鹽酸溴己新溶媒。

四、同類藥物同時(shí)應(yīng)用多品種

患者男性，67歲，臨床診斷：腦梗死、高血壓。

醫(yī)囑：鹽酸氟桂利嗪膠囊5mg*20粒用法：PO每晚一次，每次5mg;酒石酸美托洛爾片25mg*20片*3合用法：PO每日兩次，每次10mg;尼莫地平緩釋片60mg*12片*3合，用法：PO每日兩次，每次60mg;硝苯地平緩釋片（I）10mg*16片*2合用法：PO每日兩次每次10mg;阿司匹林腸溶片/拜耳0.1g*30片用法：PO每晚一次每次0.1g;馬來(lái)酸依那普利片10mg*16粒*2合用法：PO每日兩次每次10mg。

分析：該患者同時(shí)應(yīng)用三類降壓藥物，其中屬于鈣離子通道阻滯藥有三種，由于鈣離子通道阻滯藥擴(kuò)張動(dòng)脈的作用強(qiáng)于擴(kuò)張靜脈，易導(dǎo)致腳踝部水腫和多尿;與其他類降壓藥同用易致血壓過(guò)低;頭痛、頭暈等中樞神經(jīng)癥狀;與β受體拮抗劑聯(lián)用可導(dǎo)致心功能抑制，甚至心衰。

該患者應(yīng)選擇：減少鈣離子通道阻滯劑的用藥品種，如果血壓控制不理想，可以增加ACEI或ARB類中一種，較危重還可加利尿劑，及時(shí)觀察，按時(shí)測(cè)量血壓，作出治療調(diào)整。

五、同類藥物不同用藥目的重復(fù)應(yīng)用

患者女性，63歲，臨床診斷：腦梗死。

醫(yī)囑：阿司匹林腸溶片/拜耳0.1g*30片用法：PO每日一次每次0.1g;瑞舒伐他汀鈣片10mg*28片用法：po每晚一次每次10mg;甲鈷胺片0.5mg*24片用法：po每日三次每次0.5mg;醋氯芬酸腸溶膠囊0.1g*12粒用法：po每日兩次每次0.1g。

分析：腦梗死后遺癥，主要癥狀表現(xiàn)在腦血管和腦神經(jīng)兩方面，抗凝和止痛是主要矛盾，但是阿司匹林既有抗凝作用，也有止痛作用，所以同用醋氯芬酸止痛，只是增加了患者胃腸道不良反應(yīng)，是不必要的。

該患者應(yīng)選擇：不用與阿司匹林同屬解熱止痛醋氯芬酸。

六、超說(shuō)明書(shū)用藥

患者女性，30歲，臨床診斷：不孕癥。

醫(yī)囑：來(lái)曲唑2.5mg*10片用法：po每日一次每次一片。

分析：來(lái)曲唑是通過(guò)抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，從而消除雌激素對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激作用。本品主要用于絕經(jīng)后婦女的乳腺癌患者，絕經(jīng)后婦女的雌激素主要來(lái)源于雄激素前體物質(zhì)在外周組織的芳香化，應(yīng)用本品能有效抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，抑制雌激素依賴性腫瘤的生長(zhǎng)。用于本患者的目的是促排卵，對(duì)激素分泌紊亂又以雌激素增高為特點(diǎn)，但是此藥說(shuō)明書(shū)中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。

該患者應(yīng)選擇：超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)管理規(guī)定辦理，要在醫(yī)院管理部門(mén)進(jìn)行審批，并作好登記、備案。

七、其他用藥不適宜處方存在問(wèn)題

（一）、應(yīng)用中成藥時(shí)，要以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以中醫(yī)整體觀、辯證施治為特色。

1、治療矛盾

患者女性，61歲，臨床診斷：心悸。

醫(yī)囑：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg*7片用法：po每日兩次每次47.5mg;心寶丸60mg*40丸*5瓶用法：po每日三次每次60mg。

分析：患者心悸，應(yīng)用美托洛爾的同時(shí)不應(yīng)該再用心寶丸，心寶丸的功效：溫補(bǔ)心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。主治心陽(yáng)不足導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，其所含藥物以大熱補(bǔ)氣的附子、肉桂、人參、鹿茸、洋金花為主，有加快心率的作用，存在治療矛盾。

該患者應(yīng)選用：穩(wěn)心顆粒配合治療為妥。

2、中藥品種成分重復(fù)且同用

患者男性，79歲，臨床診斷：冠心病。

醫(yī)囑：心可舒片0.31g*48片*4合用法：po每日三次每次1.24g;復(fù)方丹參滴丸27mg*180粒*3合用法：po每日三次每次270mg。

分析：患者所用兩種藥物心可舒和復(fù)方丹參滴丸都含有丹參和三七，以活血化瘀為主，前者兼有行氣止痛;后者兼有理氣止痛。行氣作用前者強(qiáng)于后者。

該患者應(yīng)選擇：兩藥的功效接近，不必要同用，要根據(jù)患者的體征，準(zhǔn)確辯證，精準(zhǔn)選用一種即可。

（二）、套用固定治療方案，不根據(jù)患者身體狀況和X2檢驗(yàn)指標(biāo)做出調(diào)整，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果

患者男性，68歲，臨床診斷：肺癌、室上性心律失常。

醫(yī)囑：鹽酸胺碘酮片，口服一天三次，一次一片;兩周以后，改為一天兩次，一次一片;在就是一到兩周以后改為一天一次，一次一片的治療方案;人血白蛋白靜脈滴注，用于糾正低蛋白血癥（<29G/L）導(dǎo)致全身浮腫、胸腔積液等全身癥狀。

分析：套用鹽酸胺碘酮常規(guī)治療方案，未按照患者的血蛋白量的變化作出調(diào)整，導(dǎo)致患者出現(xiàn)鹽酸胺碘酮的嚴(yán)重不良反應(yīng)，肺功能與肺癌疊加使其極度降低，不能承受其他治療;心功能和甲狀腺功能受損明顯的典型癥狀。原因：口服鹽酸胺碘酮吸收不規(guī)則，影響因素多，吸收入血，與血漿蛋白結(jié)合率62.1%，如果血漿白蛋白下降三分之一，服用的藥量也要減少三分之一，否則表現(xiàn)藥物超量，導(dǎo)致中毒或嚴(yán)重毒副作用。

整改建議：

處方審核前移，強(qiáng)化藥師在合理用藥方面主體責(zé)任，建議醫(yī)院信息系統(tǒng)加載合理用藥軟件，并建立獎(jiǎng)懲制度，才能落實(shí)合理用藥制度。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳新謙等.新編藥物學(xué)【S】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017;420。

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知【S】.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2017;1213-1214。

作者簡(jiǎn)介：尹連登（1963，8）男，漢，山東淄博人，副主任藥師，本科，研究方向：臨床藥學(xué)、精準(zhǔn)用藥。