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    食管癌病人全程營(yíng)養(yǎng)管理的研究現(xiàn)狀

    2021-12-30 08:06:51
    全科護(hù)理 2021年26期
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)狀況食管癌篩查

    據(jù)中國(guó)癌癥最新數(shù)據(jù)顯示:截至2015年,全國(guó)共47.8萬(wàn)例病人被確診患有食管癌,死亡人數(shù)達(dá)到37.5萬(wàn)例[1]。早期的食管癌很難診斷,確診時(shí)多為晚期,其5年生存率僅為18.8%[2],已成為我國(guó)腫瘤第四大死亡原因[3]。食管癌是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率最高的腫瘤,高達(dá)60%~85%[4],營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)機(jī)體能量?jī)?chǔ)備不足,抵抗力下降,從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,影響病人的臨床結(jié)局,故食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分重要。因此,現(xiàn)綜述食管癌病人全程營(yíng)養(yǎng)管理的研究現(xiàn)狀,以期為探討食管癌病人的全程營(yíng)養(yǎng)支持管理方案提供參考。

    1 食管癌相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

    歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteraland Enteral Nutrition,ESPEN)專(zhuān)家共識(shí)[5]指出營(yíng)養(yǎng)不良具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2;②非人為因素,在不確定時(shí)間段內(nèi)體重下降>10%或者3個(gè)月下降>5%;③年齡<70歲、BMI<20 kg/m2,或年齡≥70歲、BMI<22 kg/m2,或去脂體重指數(shù)(FFMI)男性<17 kg/m2,女性<15 kg/m2。所有惡性腫瘤會(huì)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入和(或)利用產(chǎn)生不同程度的影響,引起營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良涉及的危險(xiǎn)因素較多,如年齡、營(yíng)養(yǎng)攝入、吸收和代謝功能等。高齡病人機(jī)體各項(xiàng)功能減退,多伴有冠心病、糖尿病、高血脂、支氣管肺炎等基礎(chǔ)病,營(yíng)養(yǎng)代謝和消化吸收功能較差,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足,因而存在營(yíng)養(yǎng)不良。陳獻(xiàn)姍等[6]對(duì)180例食管癌根治術(shù)病人行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening,NRS 2002)發(fā)現(xiàn),年齡大、基礎(chǔ)病較多的病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良;臨床分期較晚的病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,惡性度較高腫瘤細(xì)胞快速增長(zhǎng)消耗大量的能量和蛋白質(zhì),且腫瘤產(chǎn)生的梗阻和出血等狀況影響機(jī)體的消化和吸收功能;毛志音等[7]研究發(fā)現(xiàn),食管癌T分期是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素,Ⅲ期的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于Ⅰ期、Ⅱ期。

    2 食管癌病人全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究現(xiàn)狀

    全程營(yíng)養(yǎng)管理是一種精細(xì)、全面、連續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持模式,其流程:①針對(duì)不同病人采用不同的篩查工具,對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行篩查和評(píng)估;②結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查及病人的具體疾病特點(diǎn)進(jìn)行診斷;③采用多團(tuán)隊(duì)合作(multidisciplinary team,MDT)模式,根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食狀態(tài)及疾病專(zhuān)科特點(diǎn)等因素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持;④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式、膳食結(jié)構(gòu)及劑量,以提高病人對(duì)治療的耐受性及生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間。

    2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)診斷的第一步,常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、病人自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST),其中NRS 2002是ESPEN推薦的住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表,評(píng)分由疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分以及年齡評(píng)分3項(xiàng)相加,若總評(píng)分<3分則無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),每周復(fù)評(píng),≥3分則該病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要營(yíng)養(yǎng)支持。NRS 2002循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分,在國(guó)內(nèi)被多項(xiàng)指南和專(zhuān)家共識(shí)推薦為包括食管癌在內(nèi)的住院腫瘤病人最合適的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法[8-9],但NRS 2002對(duì)于無(wú)法站立或不能準(zhǔn)確測(cè)量體質(zhì)指數(shù)的病人使用受限。目前臨床使用的營(yíng)養(yǎng)篩查方法較多,各有利弊,如傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的結(jié)果帶有片面性;綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具如主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(SGA)、MNA、NRS 2002等工具的評(píng)價(jià)結(jié)果帶有評(píng)價(jià)者的主觀性,且不同病種對(duì)篩查工具的使用較局限,缺少專(zhuān)科化的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。因此,制定一種全面、準(zhǔn)確、符合中國(guó)國(guó)情和專(zhuān)科疾病的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法是需要解決的問(wèn)題。

    營(yíng)養(yǎng)篩查有風(fēng)險(xiǎn)的病人需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)外暫未發(fā)布食管癌病人專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表,PG-SGA是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(America Dietetic Association,ADA)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(CSONSC)推薦的用于腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選方法[10-11]。PG-SGA 主要由病人自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成,共包括7個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目,評(píng)估結(jié)果包括定性及定量評(píng)估,定性評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)良好、可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良3類(lèi),根據(jù)得分情況評(píng)為 A、B、C 3個(gè)等級(jí),若評(píng)為B級(jí)或C級(jí)則提示中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良;定量評(píng)估包括0~1分(營(yíng)養(yǎng)良好)、2~3分(可疑營(yíng)養(yǎng)不良)、4~8分(中度營(yíng)養(yǎng)不良)、≥9分(重度營(yíng)養(yǎng)不良)4類(lèi)。蔣慧[12]在對(duì)416例腫瘤病人的研究中發(fā)現(xiàn),PG-SGA篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)比例最高,提示PG-SGA可以全面觀察腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,有利于發(fā)現(xiàn)潛在營(yíng)養(yǎng)不良的病人。楊家君等[13]對(duì)304例消化道惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),PG-SGA 評(píng)分與腫瘤TNM分期呈正相關(guān),腫瘤分期越晚,PG-SGA評(píng)分越高,提示PG-SGA可以較好地反映常見(jiàn)消化道惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。食管癌病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估間隔時(shí)間在抗腫瘤治療期間為1~2周,治療結(jié)束后穩(wěn)定期為1~3個(gè)月[14]。

    經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,通過(guò)體格檢查、人體成分分析、實(shí)驗(yàn)室檢查、體能測(cè)定等綜合測(cè)定方法了解病人營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型、是否合并代謝紊亂及器官功能障礙,主要包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面[15],從而為病人制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。

    2.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 血清蛋白可作為機(jī)體營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的敏感指標(biāo),主要由肝臟合成,是體現(xiàn)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[16]。蛋白的半衰期越短,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)支持的療效越有價(jià)值[17]。

    2.2.1 血清前白蛋白 一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白,半衰期較短,約為1.9 d,可反映體內(nèi)蛋白質(zhì)更新代謝的情況,常被用來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn),血清白蛋白與惡性腫瘤復(fù)發(fā)、心力衰竭、術(shù)后并發(fā)癥、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等關(guān)系密切相關(guān)[18-19]。

    2.2.2 血清白蛋白 半衰期為21 d,常用于評(píng)估慢性蛋白質(zhì)缺乏,對(duì)急性蛋白質(zhì)缺乏者敏感性不高[20]。有研究證明,過(guò)低的血清白蛋白濃度(<30 g/L)提示病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗,耐受力較差,提高病人的長(zhǎng)期死亡率,總體生存率低于血清白蛋白正常病人[21-22]。

    2.2.3 視黃醇類(lèi)結(jié)合蛋白 視黃醇類(lèi)結(jié)合蛋白是人體內(nèi)負(fù)責(zé)攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇類(lèi)的蛋白,對(duì)視黃醇類(lèi)生理功能的正常發(fā)揮起著重要作用。視黃醇類(lèi)是維生素A在體內(nèi)各種活性代謝物的統(tǒng)稱(chēng),對(duì)視覺(jué)功能、免疫球蛋白合成、上皮組織生長(zhǎng)和分化等方面具有重要作用[23],故對(duì)腫瘤細(xì)胞的形成和生長(zhǎng)存在一定程度的影響。視黃醇類(lèi)結(jié)合蛋白的半衰期為12 h,可以準(zhǔn)確反映急性期機(jī)體蛋白質(zhì)的合成和消耗情況[22]。

    2.2.4 轉(zhuǎn)鐵蛋白 半衰期為8 d,作為營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)比白蛋白靈敏, 但不能迅速反映營(yíng)養(yǎng)治療的效果[24]。陳煥偉等[25]研究發(fā)現(xiàn),腸外營(yíng)養(yǎng)支持后7 d血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的濃度明顯增加,提示轉(zhuǎn)鐵蛋白可以敏感地評(píng)估病人在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持后的營(yíng)養(yǎng)狀況。高飛等[26]研究發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在營(yíng)養(yǎng)支持治療后7 d出現(xiàn)明顯變化,隨著病人營(yíng)養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)逐漸上升,可作為評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)的一項(xiàng)早期指標(biāo)。

    2.3 營(yíng)養(yǎng)支持途徑

    2.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 只要腸道功能存在且能夠安全使用時(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則是營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療方式[27],早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除提供營(yíng)養(yǎng)外,還能刺激腸黏膜上皮生長(zhǎng),促進(jìn)胃腸激素的釋放,維持腸黏膜屏障功能,減少腸源性感染的發(fā)生,有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[28]??诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements,ONS)是食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑[8],ESPEN指南[29]建議,對(duì)存在中重度吞咽困難、嚴(yán)重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進(jìn)食的病人推薦管飼營(yíng)養(yǎng),包括經(jīng)鼻放置的鼻胃/十二指腸/空腸導(dǎo)管和經(jīng)造瘺放置的導(dǎo)管,如微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助)放置的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)和外科手術(shù)下放置的胃/空腸造瘺管。長(zhǎng)期經(jīng)鼻管飼可能導(dǎo)致鼻咽部不適、導(dǎo)管脫出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并發(fā)癥,故經(jīng)鼻管飼僅適用于管飼時(shí)間<4周的食管癌病人,≥4周的食管癌病人可選擇手術(shù)時(shí)放置胃/空腸造瘺管或非手術(shù)放置PEG/PEJ。每種管飼途徑各有利弊,根據(jù)病人腫瘤的位置、長(zhǎng)度和狹窄程度、經(jīng)濟(jì)情況及其需求等因素選擇最合適病人的管飼途徑。一般推薦能量供給量為每天25~30 kcal/kg。

    2.3.2 腸外營(yíng)養(yǎng) 當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有禁忌證或者不能完全滿(mǎn)足食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí),推薦行補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)[30]。板利娟[31]研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于食管癌術(shù)后病人的預(yù)后較好。郭延玲等[32]指出,補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)能夠?qū)Σ∪巳笔У哪芰亢偷鞍踪|(zhì)達(dá)到補(bǔ)充的效果,同時(shí)補(bǔ)充氮源可增加蛋白質(zhì)的生成,防止病人術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)以及微量元素失衡,增加病人抵抗力,降低應(yīng)激反應(yīng)等。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈途徑。輸注時(shí)間<7 d的治療早期或無(wú)法建立中心靜脈途徑時(shí)可選用經(jīng)外周靜脈置管輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液;當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周或營(yíng)養(yǎng)液滲透壓>1 200 mmol/L時(shí)推薦經(jīng)中心靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng),包括經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)、經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein,IJV)、股靜脈(femoral vein,FV)置管和輸液港等。根據(jù)病人病情、腸外營(yíng)養(yǎng)溶液的滲透壓、預(yù)計(jì)使用時(shí)間、血管條件等因素來(lái)選擇最適合病人的靜脈通路。

    2.4 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)

    2.4.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 ESPEN外科手術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南指出,如果病人存在以下情況之一:6個(gè)月內(nèi)體重減輕≥10%,BMI<18.5 kg/m2以及主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment,SGA) C級(jí)或無(wú)肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量<30 g/L,手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行7~14 d的營(yíng)養(yǎng)治療,即便因此可能會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延遲[33],這些推薦同樣適用于食管癌的病人。徐彬東等[34]發(fā)現(xiàn),根據(jù)病人術(shù)前自身具體情況,制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃,給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入,可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。陳國(guó)海等[35]研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)前給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可有助于早日出院,重新回歸正常生活。何開(kāi)明等[36]研究顯示,術(shù)前給予食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液口服,術(shù)后病人耐受能力明顯增強(qiáng),腹脹、腹瀉發(fā)生率明顯降低,同時(shí)病人術(shù)后胃動(dòng)力明顯增強(qiáng),首次排便時(shí)間也提前。

    2.4.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療推薦用于所有受益于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療的病人;所有營(yíng)養(yǎng)不良的病人;術(shù)后無(wú)法經(jīng)口攝食的病人或術(shù)后1周經(jīng)口攝食<60%能量需求的病人[37]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)交感神經(jīng)的興奮性,導(dǎo)致病人腸道屏障功能?chē)?yán)重受損,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于緩解應(yīng)激反應(yīng),促使胃腸功能恢復(fù),及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的主要手段,且安全性和有效性已得到認(rèn)證,可直接影響病人的手術(shù)效果和疾病預(yù)后[38]。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人的手術(shù)方式、身體狀況等因素給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療,以減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)病人快速康復(fù)。

    2.4.3 家庭營(yíng)養(yǎng)支持 食管癌病人因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后消化道重建等使?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化,出院時(shí)雖然已恢復(fù)進(jìn)食,但食欲、進(jìn)食量、排空能力短期內(nèi)并不能完全恢復(fù)至術(shù)前水平。研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)后接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的中位時(shí)間為15 d[39-40],出院后單純經(jīng)口進(jìn)食并不能滿(mǎn)足病人的營(yíng)養(yǎng)需求,延續(xù)護(hù)理模式下的家庭營(yíng)養(yǎng)應(yīng)時(shí)而生,此護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸至社區(qū)和家庭,從而可保證護(hù)理的有效性與全面性[41]。家庭營(yíng)養(yǎng)支持包括家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(home parenteral nutrition,HPN),HPN對(duì)技術(shù)要求高、醫(yī)療成本高且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。有研究表明住院病人出院后行家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持30 d的再入院率高,因此HPN的應(yīng)用受到了限制[42]。HEN指在專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下,在家庭內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,是營(yíng)養(yǎng)支持的重要部分,也是醫(yī)院內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充和延續(xù)[43]。

    HEN于20世紀(jì)80年代在西方國(guó)家逐漸發(fā)展起來(lái),據(jù)報(bào)道,在英國(guó)接受HEN的病人是醫(yī)院的2倍,且在2009—2010年使用者比前年增加了5%;在美國(guó)每百萬(wàn)人口中就有463人接受HEN;亞洲國(guó)家中日本使用HEN的病人較多,我國(guó)HEN的開(kāi)展尚處于初級(jí)階段[44-45]。2019年ESPEN發(fā)布的《ESPEN家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》推薦,HEN的實(shí)施須建立在尊重病人自主權(quán)的基礎(chǔ)上,有行為能力的病人有權(quán)力決定是否接受任何一種治療。因此,建議在HEN開(kāi)始前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知病人 HEN的利弊供其選擇,若病人充分認(rèn)同,且愿意主動(dòng)積極地接受HEN 治療,方可開(kāi)始。實(shí)施HEN 治療的病人一般在醫(yī)院開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),出院前耐受良好1周以上且病情穩(wěn)定者可在家中繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[46],由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士、藥劑師等組成的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組(NST)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和協(xié)調(diào),降低HEN并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇取決于病人的病情和配方的性質(zhì),HEN指南推薦HEN病人使用標(biāo)準(zhǔn)配方的商品制劑,商品制劑的成分明確,保存方便,使用便捷。近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),病人由使用商業(yè)膳逐漸轉(zhuǎn)向根據(jù)自己需要挑選合適的食物制作勻漿膳,自制的勻漿膳中有自然食物中所有的營(yíng)養(yǎng)素,可以通過(guò)攝取各種食物滿(mǎn)足基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入[47-48]。我國(guó)大多數(shù)病人選擇經(jīng)濟(jì)且符合生理要求的勻漿膳,使用勻漿膳的病人有更高的耐受度和更少的胃腸道反應(yīng),但有研究證明,勻漿膳容易受到微生物污染、增加工作量、缺乏標(biāo)準(zhǔn)勻漿膳食譜、營(yíng)養(yǎng)成分的濃度不一致等,可能會(huì)導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏、喂養(yǎng)不足、體重下降等缺點(diǎn)[49]。因此,商業(yè)膳和勻漿膳的選擇標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。

    我國(guó)HEN病人的照顧者大部分是家屬,部分家屬因年齡、文化水平、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等因素,致使病人的自我管理能力及照顧者的能動(dòng)性較差。因此,病人的出院指導(dǎo)需提前進(jìn)行,對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理、勻漿膳的制作、營(yíng)養(yǎng)液的輸注、鼻飼的操作流程等提前培訓(xùn)及考核,保證病人及家屬有充足的時(shí)間消化理解,避免出院當(dāng)天“填鴨式”宣教。HEN的護(hù)理過(guò)程比較復(fù)雜,需要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè),防止吸入性肺炎、導(dǎo)管的脫位或者斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,需對(duì)NST主導(dǎo)的培訓(xùn)、隨訪體系提出更高要求,目前我國(guó)NST的組建尚不成熟,且各地區(qū)間組建不平衡,大多數(shù)實(shí)施HEN的病人仍缺乏監(jiān)測(cè)和管理。

    3 展望

    營(yíng)養(yǎng)不良在不同程度使病人滿(mǎn)意度下降、并發(fā)癥發(fā)生率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加及死亡率增加,因此改善食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)不良是全程營(yíng)養(yǎng)管理的核心。國(guó)內(nèi)外的研究均指出,全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在腫瘤病人的治療和預(yù)后中均起到積極的作用,如提高頭頸癌、胰腺癌、肝癌病人的治療療效和術(shù)后生存率,降低肺癌病人放療后的并發(fā)癥等[50-53]。在病人住院期間和出院后臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用適宜有效的營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、診斷,迅速識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人,對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的病人實(shí)施飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及治療,按時(shí)監(jiān)測(cè)隨訪,以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,減少食管癌并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)病人快速康復(fù)。我國(guó)胰腺外科在全程營(yíng)養(yǎng)管理方面的應(yīng)用較成熟,已發(fā)布2020年版胰腺外科圍術(shù)期全程化營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),但針對(duì)食管疾病的全程營(yíng)養(yǎng)管理方案意見(jiàn)較少,可借鑒胰腺疾病全程營(yíng)養(yǎng)管理成功的案例,結(jié)合國(guó)內(nèi)外豐富的循證資料、我國(guó)國(guó)情及專(zhuān)家意見(jiàn)制定以護(hù)士為主導(dǎo),多團(tuán)隊(duì)合作的食管疾病全程營(yíng)養(yǎng)管理方案,對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)行高質(zhì)量的個(gè)案管理以及延伸護(hù)理,以改善病人的臨床結(jié)局,實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期、優(yōu)質(zhì)、高效、全周期及全方位的管理。

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