早期運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人快速康復(fù)的研究進(jìn)展

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作為一種常見的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，極大影響病人的活動(dòng)[1]。社會(huì)人口老齡化，此病發(fā)生率也隨著增高，據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球約有2.5億人患病，我國(guó)的患病率約為8.1%[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病常見的措施，治療效果明顯[3]。那么術(shù)后早期對(duì)病人施行運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠極快地促成早期痊愈。本文主要是針對(duì)通過(guò)早期開展運(yùn)動(dòng)鍛煉促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人快速康復(fù)的方案進(jìn)行綜述。

1 早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的概念及意義

早期運(yùn)動(dòng)鍛煉是指在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前及術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行早期的運(yùn)動(dòng)鍛煉，通過(guò)刺激機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性，從而改善及加強(qiáng)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的神經(jīng)功能和小腦皮層自主運(yùn)動(dòng)區(qū)的神經(jīng)性能[4]。另外有研究顯示，早期運(yùn)動(dòng)鍛煉可避免術(shù)后病人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失用綜合征后再開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，有利于早期的康復(fù)。早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的意義如下[5]。①預(yù)防靜脈血栓：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后極易產(chǎn)生下肢靜脈血栓，發(fā)生率通常大于50%，因而早期采取預(yù)防方法是必需的臨床預(yù)防醫(yī)治手段[6]。②防止膝關(guān)節(jié)僵直：術(shù)后病人的嚴(yán)重影響就是生活活動(dòng)能力和屈曲度的受限，李為[7]認(rèn)為，最大屈曲度受限的密切相關(guān)因素是病人術(shù)后開展早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度。③預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和疼痛：不斷的運(yùn)動(dòng)會(huì)通過(guò)神經(jīng)末梢將刺激傳到神經(jīng)中樞，使疼痛的閾值增高，從而緩解疼痛。④促進(jìn)早期行走活動(dòng)。⑤防止異常步態(tài)。

2 骨關(guān)節(jié)科快速康復(fù)現(xiàn)狀

2.1 快速康復(fù)的提出 快速康復(fù)理念最早是在1997年提出，之后進(jìn)一步完善后在2001年由一名丹麥專家再次提出，此理念包涵了很多內(nèi)容，如健康教育、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、運(yùn)動(dòng)鍛煉等各個(gè)方面，從而減弱了病人機(jī)體發(fā)作的應(yīng)激反饋，加速了手術(shù)的治療進(jìn)程及病人的康復(fù)進(jìn)程[8]。

2.2 快速康復(fù)的現(xiàn)狀 最近幾年，骨關(guān)節(jié)外科也實(shí)施了快速康復(fù)外科的理念[9]。與傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)外科的圍術(shù)期康復(fù)不一樣，加速康復(fù)理念下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的圍術(shù)期干預(yù)現(xiàn)狀如下：術(shù)前教育方面，聯(lián)合醫(yī)生告知病人圍術(shù)期快速康復(fù)的理念及總體的計(jì)劃，出院時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)；飲食營(yíng)養(yǎng)方面，術(shù)前聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間做出調(diào)整；疼痛管理方面，超前鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期多形式結(jié)合鎮(zhèn)痛；運(yùn)動(dòng)管理方面：術(shù)后回病房即可開展早期的運(yùn)動(dòng)鍛煉，當(dāng)天根據(jù)病人狀況開展早期的下床鍛煉[8]。

3 骨關(guān)節(jié)科早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)機(jī)

3.1 早期運(yùn)動(dòng)鍛煉現(xiàn)狀 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)有關(guān)嚴(yán)重疾病的強(qiáng)效措施[10]，但也有臨床研究顯示，手術(shù)的成功不能夠代表真正的成功。部分病人術(shù)后呈現(xiàn)局部疼痛，愈合慢，功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多，病人的精力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加大[11]。關(guān)于施行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，早期開展運(yùn)動(dòng)鍛煉的最佳時(shí)期以病人術(shù)后清醒回到病房即可開始[12]，回到病房就可開始進(jìn)行早期的踝泵康復(fù)運(yùn)動(dòng)及肌肉的等長(zhǎng)收縮康復(fù)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)天由醫(yī)生根據(jù)情況看是否能指導(dǎo)進(jìn)行早期的下床運(yùn)動(dòng)。

3.2 早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的形式

3.2.1 踝泵康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉 踝泵康復(fù)運(yùn)動(dòng)是指經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)踝部的關(guān)節(jié)來(lái)促成整個(gè)下肢體液的循環(huán)流動(dòng)，防止血液滯留形成靜脈栓子影響病人的康復(fù)，此運(yùn)動(dòng)包括整個(gè)關(guān)節(jié)范圍的跖屈、背屈、內(nèi)伸外旋[13]。具體操作：第一步伸屈踝關(guān)節(jié)，將腳尖向上向前勾，保持10 s后放松，然后將腳向下向后壓，同樣也是保持10 s后放松。第二步內(nèi)外旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，順時(shí)針、逆時(shí)針各5次。主要原理[14]：通過(guò)伸屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，可使下肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)體液加速來(lái)回流動(dòng)，尤其是下肢靜脈血的加速流動(dòng)，防止股靜脈的血液滯留在靜脈或靜脈竇內(nèi)造成栓塞。一般以病人自主進(jìn)行的踝泵運(yùn)動(dòng)[14]效果最佳，而不是家屬幫忙進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。臨床上，踝泵運(yùn)動(dòng)還廣泛運(yùn)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后[15]、股靜脈置管[16]、下肢骨折[17]、腹部手術(shù)后[18]、剖宮產(chǎn)術(shù)后[19]等方面預(yù)防深靜脈血栓及促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合[20]等。

3.2.2 直腿抬高運(yùn)動(dòng)鍛煉 臨床上，在循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用，作為檢測(cè)補(bǔ)液量的簡(jiǎn)易指標(biāo)[21]；在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用，腦卒中后病人步行能力的預(yù)測(cè)因素[22]；在骨科的應(yīng)用，檢查腰椎間盤突出癥的手術(shù)效果[23]及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期快速康復(fù)。具體操作[24]：首先病人取仰臥位，先抬健肢，后抬患肢，將腿慢慢抬高距床面15～30 cm，每次10 s，每組3次，每天10組，循序漸進(jìn)，促使髖關(guān)節(jié)屈曲度從10°達(dá)到40°即可。值得注意的是，腿抬高的高度要適宜，最高不超過(guò)45°[25]，停留時(shí)間逐漸增多。主要原理[26]：有效預(yù)防術(shù)后局部組織粘連，促進(jìn)股四頭肌肌力的恢復(fù)，鍛煉伸肌肌力，提高行走的能力，同時(shí)改善步態(tài)。病人日后的站立和股二頭肌、股四頭肌肌力的恢復(fù)密切相關(guān)，所以有必要加強(qiáng)這些肌的力量訓(xùn)練。有研究顯示，鍛煉股四頭肌肌力可以增強(qiáng)病人的滿意度，滿意度增加又與膝關(guān)節(jié)的預(yù)后有關(guān)[27]。

3.2.3 伸膝位壓腿運(yùn)動(dòng)鍛煉 具體操作[28]：病人雙腿伸直，將沙袋平放于膝蓋處，以垂直力量向下通過(guò)沙袋按壓膝蓋，力度大小適宜，以促使病人盡可能地伸直膝關(guān)節(jié)。對(duì)于老年且偏胖的病人，不可強(qiáng)行拉直，容易導(dǎo)致傷口裂開脂肪液化或是術(shù)后感染。主要原理[29]：通過(guò)鍛煉能夠增強(qiáng)四周組織和肌肉的穩(wěn)定性及力量來(lái)協(xié)助病人調(diào)理重生的膠原纖維的方向和其成長(zhǎng)，從而復(fù)原后面膝關(guān)節(jié)的正常伸直和收縮性能。通過(guò)鍛煉可以加強(qiáng)周圍組織的力量和提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)穩(wěn)定性，減輕周圍組織的腫脹和水腫。伸直壓腿運(yùn)動(dòng)鍛煉的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)是兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度要到達(dá)0°[30]，不然后面膝關(guān)節(jié)很難完全伸直，不僅影響病人的美觀更影響病人的工作及生活。

3.2.4 屈膝運(yùn)動(dòng)鍛煉 具體操作：術(shù)后病人平坐于沙發(fā)上或床邊，利用重力使雙下肢伸直，然后向內(nèi)屈膝，使膝關(guān)節(jié)的屈曲度盡可能增大，以彎曲度達(dá)到90°為宜。也可平臥于沙發(fā)或床上，兩手向內(nèi)拉一側(cè)膝關(guān)節(jié)，拉近大腿和腹部的距離[31]。術(shù)后即可開展主動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)的鍛煉，每天3次，每次10組，以病人能耐受的程度為宜且逐步增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的次數(shù)[32]。主要原理：通過(guò)反復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉增強(qiáng)機(jī)械性有氧運(yùn)動(dòng)性，防止周圍組織粘連在一起，提高神經(jīng)肌肉的興奮性，增強(qiáng)平衡調(diào)控性。臨床上伸膝和屈膝運(yùn)動(dòng)可以分開練習(xí)，上午練伸膝運(yùn)動(dòng)，下午練屈膝運(yùn)動(dòng)。

3.2.5 奧塔戈運(yùn)動(dòng)鍛煉 奧塔戈運(yùn)動(dòng)主要是針對(duì)術(shù)后病人肌力和本體平衡力鍛煉，可有效促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人肌力和本體平衡力水平的恢復(fù)及提升[33]。劉恒等[34]的臨床研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的醫(yī)院針對(duì)病人實(shí)施早期的奧塔戈運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效地促進(jìn)病人肌力及本體平衡力的恢復(fù)和提升。具體操作：醫(yī)生在病人出院前1 d對(duì)所有病人采取一對(duì)一的指導(dǎo)模式，指導(dǎo)病人出院后自己居家進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括熱身運(yùn)動(dòng)(頭、頸、背、軀干、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng))，肌力鍛煉(伸、屈膝、髖關(guān)節(jié)外展、墊腳尖、腳跟)，平衡力鍛煉[35]。主要原理：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人本體感覺、下肢肌力及均衡感會(huì)有所降低[36]，進(jìn)行此鍛煉可增強(qiáng)下肢的肌力和調(diào)節(jié)平衡力。

3.2.6 水中運(yùn)動(dòng)療法 水中運(yùn)動(dòng)療法的臨床研究及應(yīng)用較多，用于治療和促進(jìn)心臟病及腦卒中病人下肢肌力和功能的恢復(fù)[37]，用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人術(shù)后的功能狀況和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度的恢復(fù)[38]，用于治療及促進(jìn)肺功能損傷病人功能的恢復(fù)[39]。此法主要是指病人利用水的摩擦力和溫?zé)崽匦栽谒羞M(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)達(dá)到治療目的，改善膝關(guān)節(jié)的性能，促成術(shù)后病人痊愈，是屬于物理療法的一種。具體操作：在水深0.5～1.6 m[40]，水溫33.5 ℃[41]的水中對(duì)病人進(jìn)行抬腿、擺動(dòng)雙腿等訓(xùn)練。主要原理：利用水的柔軟、細(xì)膩的觸性來(lái)達(dá)到舒緩疼痛的目的；利用水的物理摩擦力可以保護(hù)患肢和下肢膝關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)磨損[42]。國(guó)外也有研究結(jié)果表明，水的溫?zé)嵝?yīng)可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎癥的消散，改善周圍的肌肉和軟組織的血流量[43]。國(guó)外還有研究結(jié)果表明，此療法的應(yīng)用可有效提高神經(jīng)興奮性，改善情緒，促使術(shù)后病人快速康復(fù)[44]。雖然文獻(xiàn)上有研究說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人采取水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有一定意義，但是對(duì)于水深、水溫、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率還需要更多的研究。

3.2.7 推拿及拍打涌泉穴 具體操作[45]：操作者面向床尾站于床尾一側(cè)，將患肢抬高15～30 cm，手指并攏，對(duì)準(zhǔn)病人涌泉穴進(jìn)行拍打，力量適宜，時(shí)間5～10 min。陳紅云[46]的研究證明按摩及拍打足底涌泉穴的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式可緩解術(shù)后疼痛有助于病人的快速康復(fù)。主要原理[47]：通過(guò)刺激穴位，達(dá)到通暢血脈、理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)，有效緩解術(shù)后誘發(fā)的血液黏稠及血流受阻，減輕下肢腫脹，預(yù)防深靜脈血栓，促使病人接受主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。早期對(duì)病人進(jìn)行雙足底的涌泉穴拍打，可以調(diào)理臟腑性能，加強(qiáng)機(jī)體免疫力，是術(shù)后中醫(yī)護(hù)理的首選方案[48]，對(duì)加快病人的快速康復(fù)有著重要意義。

3.3 早期運(yùn)動(dòng)鍛煉與快速康復(fù)的關(guān)系 丹麥一名專家也曾提出快速康復(fù)外科理念[49],即在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后結(jié)合病人情況實(shí)施全方位的管理與措施，包括醫(yī)院、病人、家屬三方共同配合管理健康教育、疼痛管理、飲食營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等多方面綜合治療護(hù)理措施的實(shí)施[50]，從而降低病人發(fā)作的創(chuàng)傷性應(yīng)激反饋。近年來(lái)，加速康復(fù)外科在關(guān)節(jié)外科得以運(yùn)用。早期運(yùn)動(dòng)鍛煉是快速康復(fù)的組成之一。早期運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠促使膝關(guān)節(jié)四周肌肉和韌帶快速?gòu)?fù)原，防止腔內(nèi)滯留積血、積液，利于術(shù)后加速康復(fù)。

4 早期運(yùn)動(dòng)鍛煉方案的構(gòu)建

4.1 運(yùn)動(dòng)方式 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期運(yùn)動(dòng)鍛煉分為早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉主要目的是通過(guò)病人早期的自主運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)病人肌力和關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)度的恢復(fù)及提升。早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要是指按摩及拍打涌泉穴，通過(guò)刺激穴位，從而減弱患肢腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓，同時(shí)有助于病人承受主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)病人快速康復(fù)。術(shù)后病人早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的開展以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉療效最佳。

4.2 運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間 基于在骨關(guān)節(jié)科領(lǐng)域?qū)嵤┛焖倏祻?fù)外科的臨床研究結(jié)果表明：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人麻醉蘇醒予以送回病房，生命體征平穩(wěn)無(wú)其他特殊情況后，可激勵(lì)病人盡早展開康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括踝泵康復(fù)運(yùn)動(dòng)及肌肉關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)收縮康復(fù)運(yùn)動(dòng)[51]；術(shù)后第1天可進(jìn)行伸、屈膝和直腿抬高運(yùn)動(dòng)鍛煉[52]，術(shù)后第1天早晨由醫(yī)生查完房后可結(jié)合病人自身情況指導(dǎo)進(jìn)行下床運(yùn)動(dòng)。

4.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 踝泵康復(fù)運(yùn)動(dòng)按照直腿背屈、內(nèi)翻、跖屈、外翻的順序，每個(gè)5 s，每天可做500個(gè)。直腿抬高康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間是10 s以上，每天300次，以髖關(guān)節(jié)的屈曲度為40°即可。伸膝位壓腿運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以雙下肢盡可能地貼近床面為宜，以與床面緊貼平行為準(zhǔn)。屈膝運(yùn)動(dòng)以膝關(guān)節(jié)完全屈曲或感到疲勞為準(zhǔn)。奧塔戈運(yùn)動(dòng)鍛煉每個(gè)動(dòng)作均2～3 s抬起，4～5 s放下，每組動(dòng)作間休息2 min，每次30 min。涌泉穴的拍打力之大小以病人能夠忍受為度。

4.4 效果評(píng)價(jià) 伸直壓腿運(yùn)動(dòng)鍛煉的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)是2周之前膝關(guān)節(jié)伸直與床平行成0°位，屈膝鍛煉的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)是彎曲度大于等于90°[53]。出院后進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到120°。

5 不足與展望

早期運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的快速康復(fù)意義巨大。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于制定運(yùn)動(dòng)處方的研究較少，術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)鍛煉處方的制定方案尚不統(tǒng)一，且對(duì)于不同運(yùn)動(dòng)鍛煉的開展時(shí)期和強(qiáng)度均存在爭(zhēng)議，因此還需要我們進(jìn)一步的研究和探討。其次，病人術(shù)前都有緊張焦慮的心境，且病人的術(shù)前期望值和醫(yī)生的期望值之間存在較大區(qū)別，導(dǎo)致病人的滿意度下降，從而早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性也降低。因此，還要注重增強(qiáng)術(shù)后病人快速康復(fù)的信念和早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性。再者，康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)和延續(xù)性的過(guò)程，除了在醫(yī)院開展早期運(yùn)動(dòng)鍛煉后，建議出院后要協(xié)同醫(yī)院、病人、家屬三方共同完成全面性延續(xù)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。

6 總結(jié)

進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人早期采取運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)其快速康復(fù)意義巨大。早期運(yùn)動(dòng)鍛煉形式居多，但不同運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行的方式、時(shí)期、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均有所不同。因此，要根據(jù)病人的自身情況，制定個(gè)性化、科學(xué)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉處方。另外，大部分病人術(shù)后存在強(qiáng)烈的疼痛并伴有害怕?lián)鷳n的心理，影響病人主動(dòng)配合進(jìn)行早期的運(yùn)動(dòng)鍛煉。因此，醫(yī)護(hù)人員及家屬要重視增強(qiáng)病人的主動(dòng)配合性及依從性，以促進(jìn)病人快速康復(fù)。