1例被誤診為急性左心衰竭的聚酰胺合成膜透析器反應病人的護理

透析器反應既往又稱透析器首次使用綜合征，是由于使用新透析器產生的一組癥候群， 臨床一般分為A型反應和 B型反應。A型反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5 min內發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30 min，發(fā)病率為0.05%。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。B 型反應常于透析開始后 20～60 min 出現(xiàn)，發(fā)病率為3%～5%，其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛[1]。病因主要是病人對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑(如環(huán)氧乙烷)等。B 型反應多認為是補體激活所致，原因多為血液與透析膜接觸后產生血膜反應而激活補體，或透析器生物相容性差有關[2]。目前隨著透析器膜材的改良和消毒方式的改進，臨床上透析器反應越來越少見?，F(xiàn)介紹1例被誤診為急性左心衰竭的聚酰胺合成膜透析器反應病人的護理。

1 病例介紹

病人，男，67歲，2018年11月20日主訴因“每次透析開始后不久出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸、氣促、顏面潮紅、血壓升高”等不適來我院血液凈化中心就診，來診時病人步行入科，體重75 kg，測體溫36.5 ℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓134/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神較差，焦慮，主訴對透析產生恐懼感。根據(jù)病人主訴及門診病歷顯示：2018年3月18日開始在當?shù)蒯t(yī)院進行每周2次的維持性血液透析治療，超濾量每次3 000～3 500 mL，低分子肝素鈉抗凝，透析器為一品牌進口透析器，其主要膜材成分為聚酰胺合成膜，每次透析10～20 min后均出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸、氣促、顏面潮紅，出汗，伴有收縮壓升高至200 mmHg以上，以“急性心力衰竭”對癥處理，癥狀持續(xù)1～2 h后逐漸緩解，透析時間3～4 h，透析后有明顯疲乏感，期間曾轉至其他2所三級醫(yī)院透析，每次透析開始后均出現(xiàn)上述癥狀，病人訴醫(yī)生均告知其為“急性心力衰竭”，囑其注意水分攝入的控制，期間透析器型號不詳，未記錄在門診病歷上。病人訴在2018年2月28日曾因胸悶、氣促伴胸痛、血肌酐升高收住我院腎內科，診斷“慢性腎衰竭尿毒癥、高血壓、心力衰竭、肺部感染”，2018年3月1日—3月15日在我院先后透析6次，過程均順利，每次透析均沒有出現(xiàn)不適反應。2018年3月16日出院，囑回當?shù)蒯t(yī)院進行維持性透析治療。病人既往有肺結核病史，無藥物過敏史。

2 透析及護理方案

2.1 透析治療方案 2018年11月20日予完善各項相關檢查，結合病人主訴，醫(yī)護聯(lián)合查房初步考慮為透析器反應。2018年11月21日在我院進行血液透析治療，透析器為同品牌聚酰胺膜透析器，抗凝劑為低分子肝素鈉4 000 IU，超濾量3 000 mL。

2.2 護理方案 透析前 1 d科室護理質量控制小組根據(jù)病人情況制訂護理計劃。

2.2.1 針對病人當時的心理狀態(tài)給予制訂細致的心理干預方案 病人因經歷了較長時間的透析器反應，心理壓力較大，2018年11月21日透析前病人表現(xiàn)為焦慮、情緒緊張，反復訴說對于過去幾個月透析治療產生的恐懼心理，同時又對我院寄予極大的期望，我們滿足病人的知情權，給病人解釋我們對他病情的診斷，詳細講解什么是透析器反應、透析器反應的原因、預防和治療護理措施，還有我們有治療護理過同類型病人的成功經驗，告訴病人情緒放松有助于癥狀的緩解甚至消失。同時，醫(yī)護人員一直陪伴在他身邊，陪他說話，分散其注意力，透析前予持續(xù)心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)氧氣吸入，氧氣流量為4 mL/min。心電監(jiān)護顯示血壓 154/86 mmHg，心率80/min，呼吸平順，病人在較放松的狀態(tài)下開始接受透析。

2.2.2 加強透析器和管路預沖方案 筆者單位為本地區(qū)血液透析質量控制中心，在質量控制中發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院對透析器預沖并不完全符合規(guī)范要求，因此，我們在規(guī)范預沖的基礎上增加預沖量，并且增加密閉式超濾循環(huán)時間和超濾量，預沖過程嚴格遵循先膜內后膜外、先慢后快的原則。先生理鹽水300～500 mL以100 mL/min以下流量預沖透析器膜內，充分排干凈膜內空氣后，提速至200 mL/min以上流量，接上透析液排干凈膜外空氣，后繼續(xù)預沖透析器膜內，總預沖量為1 500 mL，再增加生理鹽水500 mL密閉式超濾循環(huán)30 min。這種透析器預處理方案能充分濕化透析膜，使膜孔充分打開，有效降低血液和透析膜接觸而產生的血膜反應。

2.2.3 床邊密切觀察病情 1名護士引血操作，1名醫(yī)生和另一名護士負責心理干預和病情觀察。引血速度80 mL/min，透析開始后血流量逐漸提升為150 mL/min，密切病情觀察。透析10 min后病人開始出現(xiàn)顏面、頸部輕度潮紅，輕度胸悶、氣促，血氧飽和度從98%下降為91%，血壓從154/86 mmHg上升至198/96 mmHg，無出汗。予暫停超濾，按醫(yī)囑予地塞米松5 mg靜脈壺推注，20 min后癥狀逐漸緩解，血氧飽和度逐漸上升至100%，血壓波動在(137～154)/(77～86)mmHg，予逐漸提高血流量至230 mL/min，恢復超濾，透析4 h，完成透析治療計劃。病人訴本次透析出現(xiàn)不適反應較輕，持續(xù)時間短。

2.2.4 更換不同膜材透析器 經過加強對透析器預沖等預防干預措施后，病人的臨床癥狀明顯改善，但仍有一定的反應癥狀，再次進行醫(yī)護聯(lián)合查房，對該個案進行討論分析，認為經過加強透析器預沖、應用地塞米松等處理后癥狀明顯好轉，符合透析器反應綜合征的表現(xiàn)。討論中我們分析，是否該病人的透析器反應與透析膜相容性有關，因此，2018年11月22日科室質量控制小組復習病人2018年3月在我院住院時的透析治療記錄，發(fā)現(xiàn)當時使用的透析器為一品牌國產透析器F14，膜材為聚砜膜，且當時共透析6次，均無出現(xiàn)任何不良反應。故經過討論后決定，于2018年11月24日的透析方案中透析器改為F14透析器，其他治療護理方案不變。本次透析病人未訴明顯不適感，血氧飽和度保持在95%～100%，血壓波動在(145～158)/(75～86)mmHg。2018年11月27日、12月1日分別再進行二次血液透析，透析器仍使用F14聚砜膜透析器，超濾量3 000～3 400 mL，病人情緒穩(wěn)定，無出現(xiàn)顏面潮紅、胸悶、心悸、氣促等不適，血壓平穩(wěn)，透析4 h，過程順利。

3 討論

3.1 醫(yī)護聯(lián)合查房，討論分析病情，明確診斷，排除急性左心衰竭 該病人每次透析使用透析器膜材質均為合成膜，且使用過的二種透析器均非環(huán)氧乙烷消毒，病人上機前及開始透析時生命體征均在正常范圍內，無急性左心衰竭臨床表現(xiàn)，故可以排除繼發(fā)病癥狀、消毒劑和藥物反應等。

3.2 規(guī)范而充分的預沖可減輕或避免透析器反應的發(fā)生 大量文獻報道透析器使用前充分預充沖洗，可減少透析器反應的發(fā)生率[3-5]。在2018年11月21日透析時雖然病人有出現(xiàn)相應的不適反應，但由于我們做好充分的預沖等預防干預措施，病人的臨床癥狀明顯減輕，恢復較快，進一步說明透析前充分的透析器和管路預沖能減輕透析器反應的癥狀。

3.3 透析器反應具有個體差異性 血液透析病人通常合并急性左心衰竭，典型的急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)常為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣促、不能平臥，心率加快、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、血壓升高等，可通過超濾后緩解癥狀[3]。該病人透析前生命體征正常，其出現(xiàn)心悸、氣促、呼吸困難、低氧血癥及血壓快速升高等臨床表現(xiàn)的時間在透析開始后10～20 min，不符合透析合并急性左心衰竭的診斷；其臨床表現(xiàn)既不完全符合透析器A型反應，也不完全符合透析器B型反應，但其發(fā)作時間點在透析開始后30 min內，與發(fā)生透析器反應相符，因此我們首先判斷為透析器反應，并進行透析器反應的相關護理干預和治療，包括加強預沖、抗過敏治療及更換不同膜材的透析器，最后病人未再出現(xiàn)透析器反應的相關臨床表現(xiàn)。有文獻報道1例“以痛經樣反應為主要表現(xiàn)的透析器反應綜合征”病例[6]，同樣說明臨床上透析病人出現(xiàn)的透析器反應表現(xiàn)復雜，有個體差異的特殊表現(xiàn)，易引起誤診、誤治，必須引起廣大血透醫(yī)護人員的重視。

3.4 加強心理護理 該病人由于經歷了長達6個月以上時間的透析器反應綜合征，心理壓力大，出現(xiàn)明顯的焦慮甚至恐懼情緒，透析前的細致的心理干預能起到有效的緩解作用，病人能放松心情，積極配合透析治療。

3.5 其他 國產透析器的生物相容性不一定比進口透析器差，可能存在病人的個體差異性。