股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果比較的Meta分析

劉數(shù)敬，喻瑛瑛，繆煒程，王 昊

研究報道，股骨頸與髖臼的異常是造成髖關(guān)節(jié)炎的潛在因素[1-3]。文獻[2]報道了1例在特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的X線片上發(fā)現(xiàn)異常的頭頸部關(guān)系的案例，但沒有闡明造成這種畸形的機制。直到2001年，Ganz等[4]提出了股骨髖臼撞擊綜合征的概念：股骨髖臼撞擊綜合征是由股骨近端和(或)髖臼的異常解剖關(guān)系或者髖關(guān)節(jié)超過正常的活動范圍而引起的股骨與髖臼之間不正常的撞擊，從而引起相應臨床癥狀的一種疾病。2003年，Ganz等[3]又提出了股骨髖臼撞擊綜合征與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的假說，并將股骨髖臼撞擊綜合征分為兩個類型：凸輪型撞擊，是由異常增大的股骨頭在用力運動時撞擊髖臼導致，尤其在屈曲運動時容易發(fā)生，此型常導致深部軟骨損傷和廣泛的唇瓣撕裂，易發(fā)于年輕、運動活躍的男性；鉗夾型撞擊，是由髖臼過深或者髖臼后傾導致，常見于對運動有需求的中年女性。目前治療股骨髖臼撞擊綜合征的方法主要有開放性手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和非手術(shù)治療，其中關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征在近年來發(fā)展迅速[5-7]，但目前尚不清楚關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能否延緩關(guān)節(jié)的早期退行性變[8]，近年來國內(nèi)外報道了許多關(guān)于股骨髖臼撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的研究，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是否優(yōu)于非手術(shù)治療仍存在爭議[9]，本文采用Meta分析比較兩種方法治療股骨髖臼撞擊綜合征的治療效果，以期對臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按Cochrane系統(tǒng)評價方法， 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、embase、中國知網(wǎng)、萬方知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，收集了符合條件的論文全文之后，對其參考文獻和參考書目進行審查，以查找有無其他任何可能符合條件的研究。文獻檢索無語種限制。英文檢索詞：“femoroacetabular impingement,surgery，conservative treatment，non-surgical，arthroscopic surgery”。中文檢索詞：“股骨髖臼撞擊綜合征、手術(shù)治療、非手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡”。

1.2 納入和排除標準 納入標準：比較股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療和非手術(shù)治療的臨床隨機對照試驗；研究對象不限制年齡、性別、人種等。排除標準：非臨床隨機對照研究；明確髖關(guān)節(jié)炎患者；先天解剖異常；尸體試驗或者動物試驗。

1.3 文獻篩選和文獻質(zhì)量評價 按照文獻納入和排除標準由兩名專業(yè)人員嚴格對文獻進行篩選，如意見不一致則征求其他專業(yè)人士意見。文獻篩選完畢后根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊[10]對其進行質(zhì)量評估和風險評估。

1.4 數(shù)據(jù)提取 2名專業(yè)人員仔細閱讀納入的文獻后分別提取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括樣本量、年齡、結(jié)局指標、隨訪時間等。評價指標主要包括iHOT-33評分[11]和HOS-ADL評分[12-14]等。

1.5 統(tǒng)計學處理 利用 Review Manager 5.3 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。采用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進行效應分析。異質(zhì)性檢驗使用I2檢驗。以I2<50%為同質(zhì)性檢驗水準。隨機效應模型用于異質(zhì)性較大時(I2>50%且P<0.1)，異質(zhì)性較小時(I2≤50%且P≥0.1)使用固定效應模型。P<0.05表示總效應差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到文獻2789篇，初步篩選后剩余107篇，進一步通讀全文排除104篇，其中95篇并非對非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征進行比較的研究，7篇[15-21]是關(guān)于臨床隨機對照研究的草案，2篇[9，22]為非臨床隨機對照研究，最終納入3篇[23-25]臨床隨機對照研究，共包括650例患者，其中手術(shù)組323例，非手術(shù)組327例。

2.2 文獻質(zhì)量評價和基本特征 納入研究的基本特征歸納見表1，偏倚風險評價結(jié)果見圖1。

圖1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療納入文獻的風險偏倚圖

表1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療納入文獻特征表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 iHOT-33評分 共2篇文獻報道了治療后的iHOT-33評分，Meta 分析結(jié)果顯示，iHOT-33評分存在異質(zhì)性(I2=62%，P=0.05)，采用隨機效應模型，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義(MD=2.35，95%CI：-12.62～17.33，P>0.05)(圖2)。

圖2 股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療iHOT-33評分森林圖

2.3.2 HOS-ADL評分 共2篇文獻報道了治療后的HOS-ADL評分，Meta 分析結(jié)果顯示，HOS-ADL評分存在異質(zhì)性(I2=43%，P=0.30)，采用隨機效應模型，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療組評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=0.38，95%CI：0.12～0.64，P<0.05)(圖3)。

圖3 股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療HOS-ADL評分森林圖

3 討 論

股骨髖臼撞擊綜合征的診斷主要通過臨床癥狀、體格檢查以及影像學表現(xiàn)三個方面進行[26-29]：臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的彈響、絞索、僵硬，髖關(guān)節(jié)活動范圍較小以及與運動和姿勢有關(guān)的髖部疼痛；體格檢查包括被動屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋患者髖關(guān)節(jié)等，但應注意與其他疾病相鑒別；影像學檢查包括髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片、CT檢查、MRI檢查，并可以通過這些檢查計算α角、頸干角等。但目前股骨髖臼撞擊綜合征仍缺乏具體統(tǒng)一的診斷標準。2016年發(fā)表的關(guān)于股骨髖臼撞擊綜合征的沃里克協(xié)議提出治療股骨髖臼撞擊綜合征方法主要有非手術(shù)治療、康復治療及手術(shù)治療，同時該協(xié)議提出目前沒有足夠的證據(jù)表明哪種治療方法更佳[27]。

近年來，國外發(fā)表了三項比較非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機對照研究[23-25]，從短期效果來看，其中兩項研究報告顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療相比在8個月至1年內(nèi)與髖關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量方面有更大的改善，但另一項在軍隊醫(yī)院進行的試驗中發(fā)現(xiàn)物理治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異，然而在這項研究中70%非手術(shù)治療組的患者在隨訪期內(nèi)進一步進行了髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，這降低了此項研究的證據(jù)水平，而目前尚未有高質(zhì)量的進行長期隨訪的關(guān)于非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機對照試驗發(fā)表。

針對目前臨床上存在的爭議，本文采用Meta分析比較了兩種治療方法的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征能夠取得較高的HOS-ADL評分，而iHOT-33評分兩種治療方法的差異無統(tǒng)計學意義。其中iHOT-33評分側(cè)重于日常生活的自理能力，不能反映運動能力和勞動能力的提高，沒有體現(xiàn)疼痛的頻次和對心理的影響，而HOS-ADL評分更側(cè)重于對運動能力的評價，因此通過本研究結(jié)果可以推斷，股骨髖臼撞擊綜合征采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，能夠提高患者的運動能力，并對疼痛癥狀有所緩解。

目前國外學者從診斷標準、手術(shù)標準以及治療等不同角度對股骨髖臼撞擊綜合征進行了綜述[8，30-32]，但未提供有效的循證依據(jù)，2014年發(fā)表的一篇Meta分析未納入臨床隨機對照研究[33]，因此本研究是首次納入臨床隨機對照研究對非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征進行比較的Meta分析，并按照 Cochrane系統(tǒng)評價原則逐步制作了評價報告，研究質(zhì)量較可靠。但本文仍有一定的局限性，首先，本研究納入的隨機對照研究較少，僅納入3篇臨床隨機對照試驗；其次，納入的研究中非手術(shù)治療的方法存在差異，這可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，需要進一步納入更多、更高質(zhì)量的臨床隨機對照研究以提高質(zhì)量。