腦動(dòng)脈粥樣硬化及腦缺血性疾病

東瀟博

腦動(dòng)脈粥樣硬化與腦缺血性疾病是危害人類(lèi)健康的主要疾病之一，認(rèn)識(shí)這一疾病病因、病理過(guò)程、臨床分類(lèi)及防治方法，可以提高我們對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。

腦動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)涵與病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，腦缺血性疾病是一組由多種原因?qū)е麓竽X、小腦或腦干局部或多部位供血不足，從而引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病。這些癥狀包括肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、視力障礙、語(yǔ)言障礙、平衡障礙等。腦缺血性疾病是腦血管疾病的主要病種之一，另外一類(lèi)是腦出血性疾病，是目前危害全民健康的主要疾病。

腦動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化在大腦供血?jiǎng)用}局部的表現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積在內(nèi)膜下，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈增厚、變硬。一般我們說(shuō)的動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化不同，動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈管壁增厚并失去彈性的一類(lèi)疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈中膜鈣化。

腦動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)病因有以下幾個(gè)方面：①脂代謝異常，如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等;②高血壓;③糖代謝異常和糖尿病;④吸煙;⑤睡眠呼吸暫停;⑥高同型半胱氨酸血癥;等等。在這些病因的基礎(chǔ)上，血液中高濃度的脂質(zhì)成分（高脂血癥）通過(guò)破損的血管內(nèi)皮（高血壓、糖尿病、吸煙都會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷）進(jìn)入內(nèi)皮下層。由于這里本來(lái)不是脂質(zhì)該在的位置，因而機(jī)體啟動(dòng)了保護(hù)性反應(yīng)，對(duì)脂質(zhì)進(jìn)行氧化修飾，讓單核巨噬細(xì)胞對(duì)其吞噬并形成泡沫細(xì)胞;泡沫細(xì)胞無(wú)法長(zhǎng)期存活，最終崩解形成粥樣斑塊。這一過(guò)程在大一中動(dòng)脈的內(nèi)皮損傷部位的內(nèi)皮下層持續(xù)進(jìn)展，斑塊越來(lái)越大越來(lái)越重，由早期的脂紋逐漸發(fā)作到纖維斑塊最終成為粥樣斑塊。我們稱(chēng)這些上述病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群中大約從40歲開(kāi)始出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，隨著危險(xiǎn)因素的增多和嚴(yán)重程度增加，該病理過(guò)程會(huì)逐漸加快。腦動(dòng)脈粥樣硬化最常發(fā)生的部位有頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段末段（C7）、大腦中動(dòng)脈主干段（M1），椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4）及基底動(dòng)脈全段（BA）等大一中型腦供血?jiǎng)用}的特定部位。這些部位的血管內(nèi)皮容易受到損傷，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。如果危險(xiǎn)因素沒(méi)有有效控制，動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程會(huì)持續(xù)進(jìn)行，斑塊越來(lái)越大。一方面，斑塊表面的纖維帽出現(xiàn)破損，使斑塊內(nèi)的成分（脂質(zhì)、膠原、膽固醇結(jié)晶、平滑肌細(xì)胞、鈣化等）與血液直接接觸，誘發(fā)血管內(nèi)血栓形成。如果斑塊和血栓足夠大，可以直接堵塞該血管，導(dǎo)致該中型動(dòng)脈血管完全閉塞;如果斑塊破損較小，形成的血栓較小，這些血栓會(huì)隨血流向遠(yuǎn)端漂流，到達(dá)與其大小相同的血管時(shí)堵塞該血管，導(dǎo)致該血管供血區(qū)域的腦組織因缺血而壞死，即腦梗死。另一方面，粥樣硬化斑塊內(nèi)有自身的供血血管，某些情況下斑塊內(nèi)出血會(huì)導(dǎo)致斑塊體積突然增大，增大的斑塊導(dǎo)致血管內(nèi)腔狹窄，狹窄嚴(yán)重到一定程度會(huì)導(dǎo)致血流緩慢，形成血栓，堵塞該主要供血?jiǎng)用}，引發(fā)腦梗死。（參見(jiàn)病歷一、病歷二）

腦缺血性疾病內(nèi)涵與外延

與腦缺血性疾病相關(guān)的名稱(chēng)，包括腦梗死、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等。這些名稱(chēng)都有相應(yīng)的內(nèi)涵。

腦梗死，也叫缺血性腦卒中，是指因腦血管病變，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，腦組織缺血、缺氧壞死，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。

腦血栓形成是由于腦供血?jiǎng)用}因動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層等血管壁病變，在多種因素的作用下形成血栓，造成腦局部急性血流減少或中斷，神經(jīng)組織缺血、缺氧、軟化和壞死，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種疾病。

腦栓塞是指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，使某些動(dòng)脈急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。

腔隙性腦梗死是指直徑在15～20毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱(chēng)。這些小動(dòng)脈閉塞后，可引起多個(gè)大小不同的腦軟化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見(jiàn)的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動(dòng)作失調(diào)、發(fā)音困難——笨手綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生癡呆、偏癱、失語(yǔ)等。

從上面的概念我們可以做出以下推斷。腦梗死的范疇最大，包括所有原因?qū)е碌哪X組織壞死;腦血栓形成的病變部位是腦動(dòng)脈的動(dòng)脈管壁，形成血栓的部位也是腦動(dòng)脈本身，病因可以是動(dòng)脈粥樣硬化也可以是炎癥、夾層等;腦栓塞強(qiáng)調(diào)的是外來(lái)栓子導(dǎo)致腦動(dòng)脈被堵塞這一結(jié)果;腔隙性腦梗死強(qiáng)調(diào)的特指腦深部小動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的小梗死，無(wú)論是新發(fā)的還是陳舊性的都可以稱(chēng)為腔隙性腦梗死。

預(yù)防是關(guān)鍵

腦動(dòng)脈粥樣硬化和腦缺血性疾病的預(yù)防是我們認(rèn)知這一疾病的落腳點(diǎn)。認(rèn)識(shí)不是目的，學(xué)會(huì)預(yù)防才是關(guān)鍵。

腦梗死的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是指人沒(méi)有發(fā)病前就進(jìn)行預(yù)防，二級(jí)預(yù)防是指人發(fā)病后防止復(fù)發(fā)，三級(jí)預(yù)防是防止腦梗死并發(fā)癥。其中二級(jí)預(yù)防意義重大，我國(guó)腦梗死5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，是國(guó)際平均水平10%的4倍，主要原因是對(duì)二級(jí)預(yù)防觀念的普及不夠。

控制危險(xiǎn)因素是腦梗死二級(jí)預(yù)防（預(yù)防復(fù)發(fā)）的重中之重。

1.血壓。高血壓是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化和腦小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血或梗死。堅(jiān)持服用合理的降壓藥物，控制血壓正常平穩(wěn)，是腦梗死預(yù)防的重要措施。

2.血脂。膽固醇水平是導(dǎo)致腦梗死的主要因素，降低膽固醇水平可以減少腦梗死發(fā)生、復(fù)發(fā)和死亡率。高血脂一方面使得血液黏稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血液量減少，另一方面損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。屬于原發(fā)性高危因素疾病，降低血脂水平可預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。

3.糖尿病。糖代謝異常是腦梗死的危險(xiǎn)因素。血糖升高可引起脂代謝紊亂，同時(shí)引發(fā)組織蛋白非酶糖化，致血管壁彈性減低，阻力增加，管腔狹窄，加速和加重動(dòng)脈粥樣硬化的形成，還可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，致凝血系統(tǒng)改變，易發(fā)生腦梗死。80%以上糖尿病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，常伴動(dòng)脈硬化、高血脂并發(fā)心腦血管病，而且血內(nèi)葡萄糖含量增多也會(huì)使血黏度和凝固性增高，促使腦梗死形成。糖尿病患者宜低糖低熱量飲食，適當(dāng)用降糖藥。

4.肥胖。過(guò)量攝入脂肪可直接導(dǎo)致肥胖，并成為高血壓、糖尿病、高脂血癥和心臟病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腰圍和臀圍的比例即腹型肥胖與腦動(dòng)脈粥樣硬化有相關(guān)性。保持或減輕體重，使BMI維持在18.5～24.9千克/米。，腰圍<90厘米。

5.心血管疾病。風(fēng)濕性心臟病、冠心臟病、高血壓型心臟病、先天型心臟病及可能損害心肌的各種并發(fā)癥，均可增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。幾乎所有的研究都證實(shí)冠心病是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，冠心病患者發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)比無(wú)冠心病者高7倍。心房纖顫也可使腦梗死危險(xiǎn)性增加，是腦梗死最常見(jiàn)的心源性危險(xiǎn)因素。

6.吸煙、飲酒香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激自主神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動(dòng)脈硬化。吸煙可使血中的一氧化碳濃度增高，低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇下降而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加血管壁的硬度，導(dǎo)致血管的舒縮功能和順應(yīng)性下降，加重動(dòng)脈硬化形成并促使血管閉塞;焦油中的蘆丁蛋白可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，使血小板增加，血小板聚集增強(qiáng)，纖維蛋白原升高，血液黏度增加;尼古丁可刺激交感神經(jīng)使血壓升高。長(zhǎng)期大量飲酒可使血鈣水平下降，引起高血壓、高血脂、血管損害致動(dòng)脈硬化促進(jìn)腦栓塞形成。酒精可直接作用于腦血管平滑肌而引起血管痙攣，促發(fā)腦梗死。

7.積極運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)?shù)腻憻捒稍黾又鞠?，減少體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對(duì)預(yù)防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功能、調(diào)整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治腦梗死的積極措施。腦梗死患者應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體情況選擇，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉及體力活動(dòng)，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，如快跑、登山等，可進(jìn)行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。

8.合理飲食。食物多樣，谷類(lèi)為主;多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降低血壓，預(yù)防中風(fēng);缺鈣會(huì)促使小動(dòng)脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低;鎂與鈣的作用相似，應(yīng)多吃粗糧、堅(jiān)果、海藻等富含鎂的食物;多吃蔬菜、香蕉、薯類(lèi)和纖維素多的食物;每天吃奶類(lèi)、豆類(lèi)或其制品;常吃適量魚(yú)、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄;食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重;吃清淡少鹽、少糖膳食，把食鹽量降至每天6克左右。

9.情緒穩(wěn)定。樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)，不僅是預(yù)防心腦血管病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)壽的關(guān)鍵和秘訣。

腦缺血性疾病是危害人類(lèi)健康的主要疾病之一，腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，也是全身動(dòng)脈粥樣硬化在大腦動(dòng)脈局部的表現(xiàn)?？刂苿?dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素不僅可以預(yù)防腦梗死，也可以預(yù)防所有因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心血管疾病。