輸卵管妊娠患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠失敗的影響因素分析

劉東霞（信陽隴海醫(yī)院婦科，河南 信陽464000）

輸卵管妊娠（TP）為臨床常見的異位妊娠類型，多由輸卵管功能異常、受精卵游走或避孕失敗等因素導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為腹痛、停經(jīng)等癥狀，需及時采取有效的治療措施［1，2］。目前，腹腔鏡手術(shù)為臨床治療TP的首選方案，可在保留妊娠側(cè)輸卵管的同時有效清除妊娠產(chǎn)物，尤其適用于有生育要求的患者［3，4］。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分TP患者在行腹腔鏡手術(shù)治療后無法成功受孕或出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，且具有多種因素可直接影響患者的生育功能［5］。鑒于此，本研究旨在探討TP患者腹腔鏡手術(shù)后的生育情況，并著重分析妊娠失敗的影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2018年9月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的TP患者64例，患者年齡23～36（27.76±1.91）歲；停經(jīng)時間36～71（42.23±1.84）d；其中有18例患者存在異位妊娠病史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)學(xué)科》［6］中關(guān)于TP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受腹腔鏡手術(shù)治療；③所有患者已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有生育要求；②腹腔鏡下可見對側(cè)輸卵管外觀正常；③嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡手術(shù) 所有患者均行氣管插管全身麻醉，使用日本奧林巴斯電子腹腔鏡與其配套器械進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后給予口服米非司酮片治療，待人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰后停藥。

1.3.2 術(shù)后妊娠情況調(diào)查 術(shù)后隨訪2年，觀察所有TP患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠情況，妊娠的判定標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)學(xué)科》［7］中相關(guān)內(nèi)容。

1.3.3 基線資料統(tǒng)計 統(tǒng)計所有患者的基線資料，包括年齡、異位妊娠病史（有、無）、術(shù)前HCG水平、包塊直徑、盆腔粘連（是、否）、術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢（是、否）。采集患者入院時空腹靜脈血3ml，使用羅氏Cobas e 601全自動電化學(xué)發(fā)光儀檢測HCG水平；使用超聲檢查測定患者包塊大小，并判定輸卵管是否通暢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后妊娠情況分析 64例TP患者術(shù)后2年妊娠失敗21例，妊娠失敗率為32.81%。

2.2 TP患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠失敗的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，TP患者術(shù)后妊娠失敗不受年齡、包塊直徑的影響（P＞0.05），但可能受異位妊娠病史、盆腔粘連、術(shù)前HCG、術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況的影響（P＜0.05）。見表1。

表1 TP患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠失敗的單因素分析

2.3 TP患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠失敗的Logistic回歸分析 以TP患者術(shù)后妊娠情況為因變量，妊娠失敗為“1”，妊娠成功為“0”，以2.2經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，異位妊娠病史、盆腔粘連、術(shù)前HCG水平高、術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況均是術(shù)后妊娠失敗的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 TP患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠失敗的Logistic回歸分析

3 討論

TP的發(fā)病機(jī)制可能與輸卵亂解剖形態(tài)學(xué)異常、機(jī)體免疫力等多種因素密切相關(guān)。生殖道感染可直接誘發(fā)輸卵管黏膜炎，致使上皮細(xì)胞損傷、缺失，并逐漸形成管壁纖維化，引起管腔狹窄甚至堵塞，從而影響精子、受精卵在輸卵管內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)［8］。臨床多采用輸卵管切除術(shù)治療TP患者，但易影響患者的生育功能，不利于臨床應(yīng)用；而腹腔鏡手術(shù)可在直視下有效清除妊娠病灶，具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［9,10］。但部分TP患者在行腹腔鏡手術(shù)后無法成功妊娠，需及時探尋相關(guān)因素并采取積極對策以提高患者妊娠率。

本研究顯示，術(shù)后隨訪2年，64例TP患者妊娠失敗21例，妊娠失敗率為32.81%，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，異位妊娠病史、盆腔粘連、術(shù)前HCG、術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況均是術(shù)后妊娠失敗的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。（1）有異位妊娠病史的患者既往在治療輸卵管時，會損傷輸卵管及其周邊組織，進(jìn)而引起輸卵管的僵硬、扭曲，甚至輸卵管纖毛蠕動功能受損，最終嚴(yán)重影響生育結(jié)局。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問存在異位妊娠病史患者的過往手術(shù)情況，并通過超聲檢查及時探測患者的輸卵管解剖形態(tài)，術(shù)中操作更加小心謹(jǐn)慎。（2）盆腔粘連：盆腔粘連患者的盆腔器官局部炎癥反應(yīng)較為明顯，容易引起小血管通透性異常增高，而大量含有纖維蛋白的滲出液覆蓋于病變組織表面并形成纖維樣物，嚴(yán)重影響輸卵管傘端拾卵與受精卵的運(yùn)送，從而增加妊娠失敗的發(fā)生率。因此，在術(shù)前應(yīng)充分考慮合并盆腔粘連的可能性，在手術(shù)治療的同時盡可能分離粘連的盆腔組織，恢復(fù)盆腔器官的解剖位置。（3）高水平的HCG能夠誘發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管黏膜、肌壁，且到達(dá)漿膜層的幾率更高，無疑增加了手術(shù)難度，且手術(shù)取出胚囊后需要進(jìn)行反復(fù)止血，增加輸卵管損傷的發(fā)生率，故術(shù)后生育功能恢復(fù)較慢。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查患者HCG水平，對于HCG水平較高的患者應(yīng)充分考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞侵入更深的可能性，故應(yīng)更加小心地進(jìn)行手術(shù)，盡可能減少手術(shù)操作對輸卵管組織的損傷，這對于提高TP患者術(shù)后妊娠率可能具有重要意義。（4）術(shù)中電凝止血操作可能會形成大量的結(jié)痂，對輸卵管黏膜造成損傷，進(jìn)而引起管腔狹窄甚至堵塞，不僅會影響精子的制動能力，無法與卵細(xì)胞結(jié)合，還可能誘發(fā)輸卵管積水，對胚胎造成極大的損害。因此，術(shù)中應(yīng)結(jié)合患者出血情況極可能選擇縫合止血或序貫式止血，術(shù)后通過超聲檢測定期觀察患者輸卵管通暢情況以提高患者妊娠率。

綜上所述，TP患者腹腔鏡術(shù)后妊娠受異位妊娠病史、術(shù)前HCG水平高、盆腔粘連、術(shù)后患側(cè)輸卵管不通的影響，臨床應(yīng)據(jù)此采取干預(yù)措施以提高患者術(shù)后妊娠率。