為民生“砍價”

王雷

工作狂人

2020年國慶節(jié)前，李鑫到沈陽出差，辦完公事后，他一沒游玩，二沒拜訪好友，而是一頭扎進了藥店里。

“兩瓶維生素B?！闭f完，李鑫遞給營業(yè)員一張丹東的醫(yī)保卡。營業(yè)員熟練操作，打印小票發(fā)出“滋滋”響聲，營業(yè)員微笑著說：“您是今天第三位使用異地醫(yī)?？ǖ念櫩土耍埬煤眯∑?。”

接連走了幾家藥店，維生素B買了快10瓶，李鑫格外高興，因為個人醫(yī)保賬戶可以在全省范圍內通刷通用了。

這是李鑫的“戰(zhàn)績”之一。2020年，遼寧省醫(yī)療保障局推動門診費用異地就醫(yī)結算工作，作為丹東市醫(yī)保局醫(yī)藥管理科科長，李鑫自然承擔了丹東當?shù)赝七M這項工作的艱巨任務。

“老百姓可能覺得，不過是丹東的醫(yī)?？梢栽谑绕渌鞘械尼t(yī)院、藥店使用，聯(lián)個網不就解決了，何談艱巨？”面對很多局外人的疑惑，李鑫只能一遍遍解釋，一張醫(yī)?？ㄙI藥的刷卡過程，要經過藥店、醫(yī)保中心，甚至醫(yī)院，然后到省里，再到國家的全局數(shù)據系統(tǒng)當中，如此循環(huán)。

這是一個十分龐大復雜的結算系統(tǒng)。李鑫表示，全省近4000萬基本醫(yī)保參保人，丹東當?shù)鼐陀?00多萬人，所有人的個人醫(yī)保賬戶要聯(lián)結在一起進行統(tǒng)一結算，“想想就壓力山大。”

再難也得做，為了百姓的生計。這話如果放在過去，李鑫或許自己都覺得有些“肉麻”，放在今天，李鑫說，這話是發(fā)自內心的，成為醫(yī)保系統(tǒng)中的一員后，這感覺愈加強烈。

2018年12月19日，丹東市醫(yī)療保障局掛牌成立，來自丹東市衛(wèi)生系統(tǒng)的精兵強將齊聚于此，李鑫是其中一員。走馬赴任不久后，李鑫接到了新任局長徐敏的電話，要求李鑫匯報本職工作。當時恰逢省里相關部門要對丹東市進行調研，醫(yī)保局的匯報是重要一環(huán)。

第一次見到局長徐敏，是當天中午，下午徐敏就要代表市醫(yī)保局匯報工作。兩人邊吃盒飯邊說工作，吃完后，徐敏說，很到位，情況我基本掌握了。李鑫表示要做個人工作匯報，徐敏擺手。

李鑫是一個工作狂，新任局長的到來讓他覺得，遇到“同路中人”了。此后，在徐敏的帶領下，李鑫與同仁開啟了“狂奔”工作模式。

“雖然很忙，但忙得有意義?！钡|市醫(yī)保局成立后，接連打了幾次漂亮的“硬仗”，門診費用異地就醫(yī)結算就是其中一個。李鑫舉例，有的父母為了子女，從丹東到大連同兒女居住，丹東當?shù)氐膫€人醫(yī)?？o法在大連的醫(yī)院、藥房使用，開通后，一卡在手，全省通刷。每次聽到老百姓說起個人醫(yī)保卡通刷的便利和好處，李鑫成就感滿滿。

靈魂觸動

2018年，國產電影《我不是藥神》火爆上映，這部電影將國內高值藥的現(xiàn)實問題透過一幕幕的生離死別真實呈現(xiàn)。這部電影仿佛一記悶棍，敲在李鑫頭上，“雖然個體很無力，但仍希望有一天，這種現(xiàn)狀可以改變，甚至自己可以參與其中”。這一天沒有讓李鑫等太久。電影放映不久后，國家開始大批量批準高值藥品進入國內，并大幅降低藥品價格。

這一切都源于國家進行的藥品價格談判。李鑫永遠不會忘記那段只有1分01秒的視頻，內容是國家醫(yī)療保障局的專家同眾多藥廠代表進行談判的現(xiàn)場，61秒的視頻，雙方交鋒5輪，最終將價格壓低到極致。“同藥廠砍價越多，為老百姓讓利越多”，看過視頻，李鑫感同身受，為民生砍價的事，他也做過。

2019年，丹東市醫(yī)保局力推整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度?！爸卑仔┱f，就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村的新農合醫(yī)療保險統(tǒng)一整合成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，合二為一?！崩铞伪硎?，這其中，全市154家村級衛(wèi)生所的信息系統(tǒng)改造升級的費用談判，讓他和同事大費周折。醫(yī)保局對系統(tǒng)改造升級的軟件系統(tǒng)提供免費維護，但移動、電信、聯(lián)通運營商的網絡傳輸費，必須同這幾家公司逐一談判。

3家運營商全部咬死價格，一分不降。一個村級衛(wèi)生所一年要承擔600元的網絡傳輸費，李鑫明白，如果費用不降，最后勢必會轉嫁到老百姓頭上。對方不讓步，李鑫依然堅持。

旁敲側擊、合縱連橫、火力全開……在李鑫的堅持下，運營商最終選擇妥協(xié)，網絡傳輸費最后降到每年240元。后來，當看到國家醫(yī)保局專家談判的視頻中，專家說：“我代表整個國家來和你們談判”這句話時，李鑫的眼睛模糊了。

打那之后，李鑫感覺自己充滿了力量。他目前正在推行的工作是DRG付費改革，丹東是試點。DRG付費改革就是按照臨床治療相近、醫(yī)療資源消耗相近的原則，對住院病例進行分組，醫(yī)?；鸷突颊邆€人按照同病組同費用原則，向醫(yī)院支付醫(yī)療費用的付費方式?！奥犉饋砀叽笊希鋵嵑美斫狻?，李鑫舉例，闌尾炎手術過去醫(yī)保報銷是3000元報銷額度，超出不報。患者的個人差異和闌尾炎本身又分為普通、急性、化膿、穿孔等多種情況，實際費用會有很大差異，有花2000元幾天就出院的，有花了一萬多元才痊愈的，但報銷都是3000元。經過李鑫力推的DRG付費改革，闌尾炎報銷額度提至一萬元。

闌尾炎僅僅是DRG付費改革中的一個病組，在丹東當?shù)兀铞魏屯乱还沧隽?18個病組統(tǒng)計并納入醫(yī)保系統(tǒng)?！昂芾郏珱]人喊累”。李鑫說，“當一件工作可以觸及靈魂深處的滿足和幸福，你覺得它累嗎？”

虧本合作

2019年，丹東市醫(yī)保局發(fā)布《關于調整國家抗癌藥品等高值藥品最高支付限額的通知》，核心內容是，高值藥品的最高支付限額從5萬元提升到15萬元，這項工作還是李鑫積極推進的。

高值藥品赫賽汀，是一種治療乳腺癌的藥品，7000多元一支，納入醫(yī)保用藥名錄后，報銷比例為66%，最后個人承擔4000多元。李鑫介紹，丹東當?shù)馗咧邓幤返尼t(yī)保報銷額度是5萬元，對于持續(xù)用藥的患者來說，額度明顯不夠，在李鑫的推動下，最后額度上升到15萬元，基本可以滿足大部分病患的用藥額度需求。

對這其中涉及到保險本金的問題，李鑫便拉入商業(yè)保險資金。起初合作時，李鑫直言，第一年大概會虧200萬元，保險公司回復，虧本也合作。

保險公司的態(tài)度絕非偶然。經歷過多次談判，李鑫完全掌握了談判技巧。他承諾，保險公司注入資金，醫(yī)保局會幫助保險公司查找“跑冒滴漏”。

怎么查“跑冒滴漏”？李鑫帶著兩位同事，拿著兩大箱病例，連夜坐上了開往北京的火車。

常去北京大醫(yī)院看病的患者和家屬都有過這樣的經歷，每當出院結算費用后，便有人上前，悄悄說：“做發(fā)票不，可以多報銷。”原本是10萬元的住院費用，“票販子”可以操作成40萬的假發(fā)票，然后拿回當?shù)貓箐N，僅這一項每年就給保險公司造成巨大損失。保險公司自己去查，苦于沒有醫(yī)保系統(tǒng)的網絡，追查起來成本驟增。

李鑫等人在北京市醫(yī)保局的協(xié)調下，分頭奔赴70多家醫(yī)院，對兩箱子的發(fā)票和醫(yī)院發(fā)票一一比照?！笆裁磿r間住院，費用多少錢，對照發(fā)票號，號對了，真發(fā)票，不對，就是騙保，一抓一個準。”查找“跑冒滴漏”為保險公司追回了大量損失，就憑這項，保險公司主動選擇合作。

2020年疫情期間，醫(yī)保局又一次面臨“大考”，李鑫一邊做社區(qū)防控志愿者，一邊推動中醫(yī)防疫藥品納入當?shù)蒯t(yī)保目錄。鳳城市鳳凰醫(yī)院業(yè)務副院長、主任中醫(yī)師代曉紅，年初主動請纓奔赴武漢，她結合病患臨床，充分利用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，制定出一套中醫(yī)防疫方劑，取得明顯成效。

“既然方劑有效，就要讓老百姓得到實惠”，李鑫第一時間向省醫(yī)保局請示，可否納入丹東市當?shù)蒯t(yī)保目錄，省醫(yī)保局批復：可以實行。

不僅如此，李鑫還積極推動原本是生活用品的抑菌液、消毒液和器械用品的口罩納入醫(yī)保名錄。后來，醫(yī)保系統(tǒng)中百姓口罩支出數(shù)據暴增的同時，呼吸系統(tǒng)疾病報銷數(shù)據明顯下降。李鑫同醫(yī)生朋友開玩笑，口罩賣得好，你們醫(yī)院“生意”就不好，醫(yī)院朋友回答，疫情讓每個人都切身感受到生命可貴，醫(yī)院病患減少，是醫(yī)生最大的心愿。

李鑫想，自己的心愿又是什么呢？看著買回來的10瓶維生素B，樂了，正好睡眠不足，吃點兒維生素，睡個好覺吧！