ICU術(shù)后患者真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)與護(hù)士認(rèn)知差異的調(diào)查研究

李娜 唐志紅 許靜 李傳昊 姚錦淞 蔣語(yǔ) 楊彪 王躍 吳雪 曾印 湯筱花 鄧婷婷

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

操作性疼痛是指以衛(wèi)生保健為目的，在檢查、治療和護(hù)理過(guò)程中引起的急性、短暫性疼痛[1]。疼痛會(huì)讓患者產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，且患者對(duì)操作過(guò)程陌生，導(dǎo)致其疼痛、緊張和焦慮情緒會(huì)明顯增強(qiáng)[2]。低效的疼痛管理會(huì)拉遠(yuǎn)護(hù)患之間的距離，降低患者的住院滿意度。許多發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)已將傳統(tǒng)的以醫(yī)生和麻醉師為主導(dǎo)的疼痛管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士主導(dǎo)的綜合疼痛管理模式[3]。但疼痛管理在部分醫(yī)院尚未形成常規(guī)護(hù)理工作，疼痛管理不充分的現(xiàn)象仍普遍存在[4]。重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit，ICU)作為特殊科室，患者除常規(guī)術(shù)后疼痛及活動(dòng)性疼痛外，其操作性疼痛更具普遍性和特殊性。國(guó)外學(xué)者Ayasrah[5]研究表明，患者操作性疼痛的發(fā)生率高達(dá)89.9%，醫(yī)護(hù)人員原本認(rèn)為普通的操作，實(shí)際上會(huì)給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的疼痛感受。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[1,6]多針對(duì)燒傷及新生兒患者操作性疼痛的現(xiàn)狀、評(píng)估方法和干預(yù)措施等進(jìn)行了廣泛的研究，但對(duì)ICU術(shù)后成人患者操作性疼痛的研究較少。加之在臨床實(shí)踐過(guò)程中，患者的大部分操作性疼痛評(píng)估多以醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷為基礎(chǔ)，較少完整使用或未使用疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者的操作性疼痛評(píng)分和其真實(shí)的疼痛體驗(yàn)存在明顯差異。因此，本研究擬在了解ICU患者真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為患者提供更具針對(duì)性且更為高效的操作性疼痛干預(yù)策略。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取四川大學(xué)華西醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室(Surgical intensive care unit，SICU)2020年1月―2021年3月收治的210例術(shù)后患者及采用整群抽樣法抽取該科室的65名護(hù)士為研究對(duì)象，本研究已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批號(hào)：2020年審(1265)號(hào)]。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住SICU 時(shí)間>24 h的術(shù)后患者。(2)靜息狀態(tài)下重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(Critical care Pain Observation Tool ，CPOT) 或疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numerical rating scale,NRS)評(píng)分為0～3分。(3)自愿參與本研究?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)(RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表≤-3分)；有慢性疼痛史及神經(jīng)性疼痛史；有精神疾病史；行顱腦手術(shù)者，器官衰竭、搶救與瀕死狀態(tài)患者。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。(2)從事ICU臨床一線工作滿1年。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在ICU輪轉(zhuǎn)、規(guī)培、進(jìn)修和實(shí)習(xí)的護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1ICU術(shù)后患者真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)問(wèn)卷 在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括(1)護(hù)士一般資料：性別、年齡、學(xué)歷、ICU工作年限、職稱、手術(shù)史及住院史、疼痛繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)情況及操作性疼痛培訓(xùn)情況。(2)患者一般資料：性別、年齡、學(xué)歷、疾病類型、住院次數(shù)、入住ICU次數(shù)、急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)、引流管數(shù)量、既往有手術(shù)史及慢性疼痛史。(3)操作性疼痛發(fā)生現(xiàn)狀調(diào)查表：包括檢查相關(guān)操作性疼痛(床旁CT檢查、床旁胸片檢查及床旁B超檢查)、治療相關(guān)操作性疼痛(動(dòng)脈采血、靜脈采血、痰液標(biāo)本留取、測(cè)量血糖、外科換藥、拔除引流管、皮試、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、留置針拔除、輔助機(jī)械排痰、主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)、做間歇充氣加壓治療、拔除氣管插管及纖維支氣管鏡治療)和護(hù)理相關(guān)操作性疼痛(吸痰、氣管插管管口腔護(hù)理、一般口腔護(hù)理、更換CVC敷料、更換胃管膠布、翻身、安置尿管、拔除尿管、尿管護(hù)理、更換衣物及測(cè)量血壓)3個(gè)方面。

1.2.1.2NRS疼痛評(píng)估量表 清醒患者采用NRS疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，該量表為 1～10分，0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10 分為嚴(yán)重疼痛，NRS量表的信度和效度Cronbach′s ɑ系數(shù)為 0.66，內(nèi)容效度指數(shù)為0.67[7]。

1.2.1.3中文版CPOT疼痛評(píng)估量表 氣管插管患者采用中文版CPOT疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，該量表有面部表情、肢體活動(dòng)、呼吸機(jī)順應(yīng)性(插管病人)或發(fā)聲(非插管病人)及肌肉緊張度4個(gè)條目，根據(jù)患者的行為反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目賦予0～2分，總分0～8分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈[8]。

1.2.2調(diào)查方法 (1)護(hù)士：調(diào)查員為6名經(jīng)過(guò)操作性疼痛評(píng)估培訓(xùn)的臨床護(hù)理人員，均熟練掌握中文版CPOT疼痛評(píng)估量表的使用、NRS疼痛評(píng)估量表及ICU術(shù)后患者真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)問(wèn)卷的填寫(xiě)，由護(hù)士對(duì)以往工作中遇到的患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。(2)患者：采用上述調(diào)查工具對(duì)自身的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。調(diào)查前先進(jìn)行預(yù)調(diào)查(發(fā)放8份問(wèn)卷，1 d后收回，通過(guò)對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)的內(nèi)容和填寫(xiě)信息進(jìn)行雙重匹配)，以檢驗(yàn)研究對(duì)象填寫(xiě)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。正式調(diào)查時(shí)通過(guò)問(wèn)卷星的形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，由2名研究者對(duì)調(diào)查的問(wèn)卷信息進(jìn)行搜集整理，第3位研究者對(duì)提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行校對(duì)，校隊(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，立即對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行再次核查，以保證調(diào)查資料的準(zhǔn)確性和完整性。本次調(diào)查患者共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷210份，有效回收率95.45%，本次調(diào)查護(hù)士共發(fā)放問(wèn)卷65份，回收有效問(wèn)卷65份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料 (1)患者一般資料：210例患者中，男135例，女75例，年齡22～72(55.23±15.34)歲，學(xué)歷：小學(xué)及以下54例、初中109例、高中或中專39例、大專及以上8例；疾病類型：急性胰腺炎101例、腹主動(dòng)脈瘤21例、創(chuàng)傷35例、結(jié)直腸癌23例、其他病種30例；平均住院次數(shù)(1.78±1.53)次；平均入住ICU次數(shù)(1.31±0.55)次；APACHEII評(píng)分(19.41±2.33)分；引流管數(shù)量(3.22±1.02)根；既往有手術(shù)史者101例，有慢性疼痛史者10例。(2)護(hù)士一般資料：65名護(hù)士中，男11名，女54名，年齡23～44(31.61±4.46)歲；學(xué)歷：大專6名、本科58名、研究生1名，ICU工作年限：1～5年者6名、>5～≤10年者23名、>10年者36名(與實(shí)際護(hù)士數(shù)量不對(duì)應(yīng))；職稱：主管護(hù)師7名、護(hù)師57名、護(hù)士1名；存在手術(shù)史及住院史35名；疼痛繼續(xù)培訓(xùn)參與率76.92%，涉及操作性疼痛培訓(xùn)情況16.92%。

2.2ICU術(shù)后患者真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)與護(hù)士認(rèn)知差異情況 本研究結(jié)果顯示：32項(xiàng)護(hù)理操作中，除一般口腔護(hù)理、更換CVC敷料、更換胃管膠布、尿管護(hù)理、測(cè)量血壓、床旁胸片檢查和床旁B超檢查7項(xiàng)操作護(hù)士與患者真實(shí)的操作性疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余25項(xiàng)操作患者的真實(shí)疼痛評(píng)分均明顯高于護(hù)士認(rèn)為患者的疼痛得分(P<0.05)，護(hù)士低估患者操作性疼痛的發(fā)生率為78.13%(25/32)，護(hù)士和患者真實(shí)操作性疼痛得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義占21.88%(7/32)。其中，引起患者疼痛強(qiáng)度最高的5項(xiàng)操作依次為：動(dòng)脈采血、翻身、吸痰、皮試和拔除氣管插管。檢查相關(guān)操作性疼痛評(píng)分情況，見(jiàn)表1；治療相關(guān)操作性相關(guān)疼痛評(píng)分情況，見(jiàn)表2；護(hù)理相關(guān)操作性疼痛評(píng)分情況，見(jiàn)表3。

表1 檢查相關(guān)操作性疼痛評(píng)分情況 分

表2 治療相關(guān)操作性疼痛評(píng)分情況 分

表3 護(hù)理相關(guān)操作性疼痛評(píng)分情況 分

3 討論

臨床實(shí)踐過(guò)程中，疼痛是患者的一種主觀感受，自身對(duì)疼痛的描述是最為準(zhǔn)確、可靠和真實(shí)的。McCaffery等[9]研究指出，應(yīng)將患者對(duì)疼痛的自我報(bào)告視為疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，這比患者因疼痛而出現(xiàn)的生命體征改變及表現(xiàn)出的行為改變更為重要。因此，評(píng)估作為疼痛處理的關(guān)鍵第一步，可為后續(xù)采取針對(duì)性的疼痛緩解措施提供信息[10]，還有助于醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)患者的疼痛治療效果[11]。但臨床實(shí)踐過(guò)程中，部分醫(yī)務(wù)人員仍然忽視患者的真實(shí)疼痛感受，甚至在面對(duì)患者向其進(jìn)行疼痛求助時(shí)，主要還是希望患者能忍耐疼痛[12]。且多數(shù)患者存在錯(cuò)誤的疼痛管理理念，認(rèn)為操作性疼痛“能忍則忍”及該類疼痛在醫(yī)療保健行為中是不可避免，加之擔(dān)心止痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)及增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，未能主動(dòng)報(bào)告疼痛感受[13]。因此，在實(shí)施疼痛護(hù)理前，應(yīng)糾正患者錯(cuò)誤的疼痛管理理念，鼓勵(lì)患者積極報(bào)告疼痛感受，并對(duì)患者做好健康宣教，告知患者積極、有效的鎮(zhèn)痛治療可有效改善住院期間的生存質(zhì)量和促進(jìn)其身體康復(fù)進(jìn)程[13]。

3.1護(hù)士認(rèn)為患者的操作性疼痛與其真實(shí)操作疼痛體驗(yàn)存在顯著差異 本研究結(jié)果顯示：32項(xiàng)護(hù)理操作中，除一般口腔護(hù)理、更換CVC敷料、更換胃管膠布、尿管護(hù)理、測(cè)量血壓、床旁胸片檢查和床旁B超檢查7項(xiàng)操作護(hù)士與患者真實(shí)的操作性疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余25項(xiàng)操作患者的真實(shí)疼痛評(píng)分均明顯高于護(hù)士認(rèn)為患者的疼痛得分(P<0.05)，護(hù)士低估患者操作性疼痛的發(fā)生率為78.13%(25/32)，護(hù)士和患者真實(shí)操作性疼痛得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義占21.88%(7/32)。其中，引起患者疼痛強(qiáng)度最高的5項(xiàng)操作依次為：動(dòng)脈采血(7.734±2.241)分、翻身(6.588±2.141)分、吸痰(6.062±2.080)分、皮試(5.695±2.208)分和拔除氣管插管(5.471±2.234)分。表明ICU護(hù)士普遍低估術(shù)后患者的真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)。原因分析：(1)影響護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確疼痛評(píng)估的因素眾多，患者的行為表現(xiàn)是導(dǎo)致護(hù)士低估其疼痛程度的主要原因之一[14]。(2)不同個(gè)體對(duì)疼痛的反應(yīng)各不相同。(3)影響護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確疼痛評(píng)估的因素主要與接受疼痛管理教育程度、工作年限的長(zhǎng)短及與患者接觸時(shí)間多少等有關(guān)[15]。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)，在影響護(hù)士和患者疼痛評(píng)估程度的一致性因素中，護(hù)士的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、疼痛相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備及護(hù)士的性格等也存在一定的影響。因此，臨床管理者應(yīng)根據(jù)影響護(hù)士疼痛評(píng)估的要素，予以針對(duì)性的干預(yù)方案。

3.2ICU護(hù)士操作性疼痛知識(shí)及能力水平亟待提高 本研究結(jié)果顯示：僅有76.92% 的護(hù)士表示接受過(guò)疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，而接受操作性疼痛培訓(xùn)的護(hù)士?jī)H16.92%。護(hù)士和患者真實(shí)的操作性疼痛體驗(yàn)存在差異的原因主要與護(hù)士缺乏操作性疼痛培訓(xùn)，導(dǎo)致相關(guān)理論知識(shí)及規(guī)范行為缺失有關(guān)。有研究[17]表明，目前ICU護(hù)士主要是通過(guò)院內(nèi)外的繼續(xù)教育、自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)和同事之間交流這3種方式來(lái)獲取疼痛管理?？浦R(shí)，超過(guò)半數(shù)的ICU護(hù)士表示臨床工作強(qiáng)度大，下班后用于自主學(xué)習(xí)的時(shí)間過(guò)少。另外，由于很多指南及有關(guān)成人患者操作性疼痛管理的文章為英文，大部分護(hù)士受英文水平的限制，導(dǎo)致缺乏操作性疼痛知識(shí)的獲取及理解力。加之醫(yī)務(wù)人員主要將精力主要投入于評(píng)估患者靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛，缺乏主動(dòng)評(píng)估操作性疼痛的意識(shí)。因此，在臨床實(shí)踐過(guò)程中需向醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)操作性疼痛的危害及管理的必要性，制定操作性疼痛評(píng)估的制度并加強(qiáng)監(jiān)督管理，以提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)評(píng)估操作相關(guān)疼痛的意識(shí)。同時(shí)，ICU管理者應(yīng)強(qiáng)化臨床一線護(hù)士技能培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士的?？苹囵B(yǎng)，引入超聲引導(dǎo)下的動(dòng)靜脈穿刺置管技能，學(xué)習(xí)藥物及非藥物疼痛管理知識(shí)，總結(jié)術(shù)后患者操作性疼痛最佳循證管理證據(jù)，建立ICU操作性疼痛護(hù)理培訓(xùn)體系，實(shí)施操作性疼痛管理策略，強(qiáng)化操作性疼痛管理的質(zhì)量控制。

綜上所述，護(hù)士普遍低估了ICU術(shù)后患者真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士操作性疼痛評(píng)估及管理培訓(xùn)，從而提高ICU患者住院期間的滿意度。本研究的局限性為：(1)調(diào)查的操作性疼痛項(xiàng)目為外科ICU患者中常見(jiàn)的治療、檢查和護(hù)理相關(guān)操作，未對(duì)ICU患者涉及的所有操作項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查。(2)僅調(diào)查ICU術(shù)后患者操作性疼痛體驗(yàn)與臨床護(hù)士疼痛評(píng)估之間的差異，未對(duì)造成護(hù)患評(píng)估差異的影響因素及患者在ICU住院期間遭受操作性疼痛的頻次進(jìn)行調(diào)查和分析。(3)調(diào)查的護(hù)士和患者樣本量相對(duì)較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查樣本量，對(duì)多家醫(yī)院和地區(qū)的ICU護(hù)士操作性疼痛評(píng)估與患者真實(shí)操作性疼痛體驗(yàn)的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。