剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦行陰道試產(chǎn)的妊娠結局分析

王碧云 代炳梅

摘 ?要：目的 ?比較剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠陰道試產(chǎn)與再次行剖宮產(chǎn)術的妊娠結局。方法 ?回顧性分析2019年1月～2020年12月東莞市婦幼保健院產(chǎn)科收治的300例剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮產(chǎn)婦的臨床資料，將進行陰道試產(chǎn)的152例產(chǎn)婦設為觀察組，148例行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦設為對照組，比較兩組產(chǎn)后24 h出血量、住院時間、新生兒體質(zhì)量等指標;觀察產(chǎn)后感染、子宮切除、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等情況，分析不良妊娠結局發(fā)生率。結果 ?觀察組孕婦產(chǎn)后24 h出血量明顯低于對照組，住院時間較對照組明顯縮短，新生兒體質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組中，產(chǎn)后感染不良妊娠結局發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ?剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的孕婦再次選擇陰道試產(chǎn)可降低術中出血量，減少產(chǎn)后感染，改善妊娠結局，促進預后。

關鍵詞：剖宮產(chǎn);瘢痕子宮;經(jīng)陰道分娩;再次妊娠;妊娠結局

中圖分類號：R719.8 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-16-0171-02

目前，臨床剖宮產(chǎn)率仍然較高，尤其隨著“二孩”“三孩”政策的實施，生育形勢發(fā)生改變，同時也迎來了一系列生育問題，如高齡、高風險孕婦逐漸增多，導致剖宮產(chǎn)率進一步上升。而剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)生瘢痕子宮的情況也逐漸增多，此類婦女如果再次妊娠，多次行剖宮產(chǎn)術會引起子宮及周圍附件組織的損傷，增加妊娠與分娩風險[1]。近年來，關于瘢痕子宮的孕婦采用何種方式分娩的探討不斷增多，是選擇陰道試產(chǎn)分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，臨床一直存在爭議，哪種方式對孕婦及胎兒的影響更為積極尚需進一步加以研究[2]。一般來說，瘢痕子宮的孕婦正常經(jīng)陰道試產(chǎn)的結局相對較好，分娩后恢復較快，產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率較低，但也面臨著一定風險，需要更加細致評估及監(jiān)測[3]?；诖?，本研究對瘢痕子宮的孕婦再次妊娠選擇不同分娩方式的妊娠結局進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 ?資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2020年12月東莞市婦幼保健院產(chǎn)科收治的300例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕婦的病歷資料。根據(jù)分娩方式不同分為觀察組和對照組。其中，既往有1次剖宮產(chǎn)術分娩史、自愿選擇陰道試產(chǎn)的152例孕婦為觀察組，年齡28～41歲，平均年齡（33.21±5.15）歲;妊娠周期34～41周，平均妊娠周期（39.82±3.41）周;距上次剖宮產(chǎn)手術時間3.5～7.5年，平均時間（5.41±1.31）年。再次行剖宮產(chǎn)術的148例孕婦為對照組，年齡27～42歲，平均年齡（33.31±5.98）歲;妊娠周期34～42周，平均妊娠周期（39.98±4.41）周;距上次剖宮產(chǎn)術時間3.1～7.0年，平均時間（5.32±1.27）年。兩組孕婦的年齡、妊娠周期等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會倫理審查，符合倫理要求?；颊呒凹覍倬獣匝芯績?nèi)容并簽訂同意書。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：①無巨大兒、胎位異常、多胎妊娠;②上次剖宮產(chǎn)切口為下段橫切口，子宮下段的瘢痕厚度在超聲檢查發(fā)現(xiàn)均未≥3 mm。

排除標準：①妊娠期合并癥、嚴重慢性病;②免疫功能障礙、凝血功能障礙、精神意識與社會功能障礙。

1.3 ?方法

對照組在執(zhí)行剖宮產(chǎn)之前，滿足胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位不正、骨盆狹窄、胎盤前置、胎盤早剝或前次剖宮產(chǎn)手術指征出現(xiàn)其中一個條件，均進行剖宮產(chǎn)手術，并與產(chǎn)婦及家屬進行充分溝通，明確瘢痕子宮的產(chǎn)婦再度選擇剖宮產(chǎn)手術方法可能產(chǎn)生的不良結局等問題，在知情同意后進行剖宮產(chǎn)[4]。剖宮產(chǎn)操作如下：孕婦行硬膜外麻醉后開始手術。常規(guī)腹部消毒，上至劍突下，下至大腿上1/3 ，消毒外陰后鋪無菌手術單。切開皮膚及皮下脂肪，根據(jù)情況選擇手術切口，止血鉗止血。然后切開筋膜，分離腹直肌，暴露腹膜，剪開腹膜，暴露子宮，在子宮兩側塞入紗墊。在子宮下段做橫切口，切開腹壁長約10～12 cm，打開腹壁及腹膜腔。刺破羊膜囊，吸引器將羊水清干凈之后取出胎頭，取出胎兒，斷臍后交與臺下。用組織鉗夾子宮切口后自然剝離胎盤，用無菌棉紗清理宮腔，確認干凈之后，腸線縫合子宮，檢查無活動性出血后，清點器械紗布，開始逐層關腹。

觀察組孕婦滿足陰道試產(chǎn)的指征：①既往僅有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術史，術中無切口撕裂，術后切口愈合佳，無感染;②本次分娩距前次剖宮產(chǎn)≥18個月;③單胎、頭位、活產(chǎn)妊娠，孕周≥28周;④超聲檢查子宮前壁下段最薄處子宮肌層連續(xù)，厚度≥2 mm;⑤預估胎兒體質(zhì)量≤3500 g;⑥前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，此次妊娠具備陰道分娩條件;⑦產(chǎn)婦愿意試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊;⑧無妊娠嚴重合并癥級并發(fā)癥。孕婦均進行陰道分泌物檢查與?？茩z查;掌握孕婦的骨軟產(chǎn)道及頭盆相稱程度。對有陰道炎需要縮宮素的孕婦，引產(chǎn)前陰道上藥3 d，避免逆行性感染。在嚴密監(jiān)護胎心、密切觀察孕婦的生命體征等情況下順利完成分娩。

1.4 ?觀察指標

觀察兩組孕婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時間、新生兒體質(zhì)量等指標;觀察產(chǎn)后感染、子宮切除、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等情況，分析不良妊娠結局發(fā)生率。其中，新生兒的體質(zhì)量標準為2.5～4.0 kg。新生兒窒息的診斷標準：阿氏評分（Agpar評分）1 min≤7分或5 min≤7分，伴臍動脈血pH<7.20為輕度窒息;Agpar評分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動脈血pH<7.00為重度窒息。不良妊娠結局發(fā)生率=（產(chǎn)后感染例數(shù)+子宮切除例數(shù)+產(chǎn)后出血例數(shù)+新生兒窒息例數(shù)）/新生兒出生例數(shù)×100%[5]。

1.5 ?統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗比較;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，當P<0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組瘢痕子宮孕婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時間及新生兒體質(zhì)量比較

觀察組孕婦產(chǎn)后24 h出血量明顯低于對照組，住院時間較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組新生兒體質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組瘢痕子宮孕婦不良妊娠結局發(fā)生情況比較

觀察組不良妊娠結局發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 ?結論

孕婦在剖宮產(chǎn)術后常出現(xiàn)瘢痕子宮，如再次分娩將面臨著較高的風險，尤其是選擇分娩方式不恰當時，分娩風險上升，會產(chǎn)生不良妊娠[6]。既往觀點多認為，剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)瘢痕子宮的孕婦，1次妊娠分娩后短期內(nèi)不建議再次妊娠。調(diào)查結果顯示，在單次行剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時仍然首選剖宮產(chǎn)手術的人群中，兩次分娩間隔≥18個月以上者，選擇再次剖宮產(chǎn)術的人數(shù)較多。可能原因為：瘢痕子宮者再次分娩選擇陰道試產(chǎn)，由于其肌肉層變薄，產(chǎn)生愈合缺陷，導致子宮破裂的風險加大，更容易出現(xiàn)子宮破裂或其他突發(fā)意外情況;若胎兒體質(zhì)量較大也會加重子宮破裂的風險，故而選擇剖宮產(chǎn)的安全性更好。

但有其他調(diào)查結果顯示，對有條件經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，常規(guī)行再次剖宮產(chǎn)術將帶來更高的并發(fā)癥率和更高的經(jīng)濟負擔，因此剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮的孕婦可以選擇陰道試產(chǎn)的形式。如滿足陰道分娩條件可以先試產(chǎn)，以取得更滿意的分娩結局，降低不良妊娠結局發(fā)生率。對于此類群體，需要詳細了解其年齡、體質(zhì)量指數(shù)、妊娠周期、基礎健康情況、有無陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)手術的相關情況、子宮切口的類型及愈合情況、胎兒體質(zhì)量等指標，以進一步評估其是否適合陰道試產(chǎn)。若其子宮瘢痕厚度<2 mm或伴有其他的異常情況則不適宜，如無以上問題則可經(jīng)陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)者根據(jù)情況，可應用機械方法促進其宮頸成熟，在宮頸成熟的情況下適度催產(chǎn)，但應禁止應用前列腺素類藥物。

本研究結果顯示，觀察組孕婦的產(chǎn)后24 h出血量明顯低于對照組，住院時間較對照組明顯縮短;觀察組新生兒體質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明陰道分娩可有效減少孕婦的產(chǎn)后出血量，避免新生兒的體質(zhì)量過低，減少住院時間。觀察組孕婦的不良妊娠結局發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果表明陰道試產(chǎn)者產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯減少，新生兒窒息情況較少。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦采用陰道試產(chǎn)可有效降低不良妊娠結局發(fā)生率，改善妊娠結局，經(jīng)充分評估符合陰道試產(chǎn)條件而孕婦有陰道試產(chǎn)意愿者，嘗試陰道分娩，可促進孕婦的預后情況轉歸。但需要注意的是：陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)術均需要充分的根據(jù)孕婦的現(xiàn)有綜合特點及胎兒情況，合理地加以選用，才可以取得較好的效果;應加強對高齡、高危孕產(chǎn)婦的風險評估和管理，確保母嬰安全。

參考文獻

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