聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的小組模式對(duì)于卒中后抑郁患者療效的影響

邵靜雯 胡卿 黃茜

摘 ?要：目的 ?觀察聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的康復(fù)小組工作模式對(duì)于卒中后抑郁患者治療后神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力以及抑郁狀況的影響。方法 ?選取2019年11月～2021年6月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院收治的74例卒中后伴抑郁障礙患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及治療組，每組37例。兩組患者均常規(guī)給予藥物及康復(fù)治療。對(duì)照組患者的治療由傳統(tǒng)的康復(fù)工作小組共同實(shí)施;觀察組患者在傳統(tǒng)角色中引入專業(yè)醫(yī)務(wù)社工共同組成工作小組，并且醫(yī)務(wù)社工通過主導(dǎo)個(gè)案服務(wù)、小組活動(dòng)以及社區(qū)活動(dòng)的方式給予疾病咨詢、心理疏導(dǎo)、健康教育及社會(huì)資源等多方面支持。結(jié)果 ?兩組患者經(jīng)12周治療后，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS評(píng)分）、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer評(píng)分，F(xiàn)MA）、日常生活活動(dòng)能力量表改良巴氏指數(shù)（MBI）以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD量表）評(píng)分均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，觀察組患者的NIHSS評(píng)分、MBI以及HAMD評(píng)分均較對(duì)照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而FMA評(píng)分兩組患者治療后對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的康復(fù)小組模式，對(duì)于卒中后抑郁患者各方面療效均有顯著改善;相較傳統(tǒng)小組工作模式，尤其在神經(jīng)功能、日常生活能力以及心理狀況三方面助益更大。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社工;康復(fù)小組工作模式;卒中后抑郁;康復(fù)療效

中圖分類號(hào)：R496 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-16-0186-03

隨著社會(huì)老齡化程度加深，卒中作為中老年群體常見病其發(fā)病率持續(xù)走高，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及其家庭生活質(zhì)量。卒中后患者除了存在肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙、日常生活能力受損等，情緒障礙已成為了不容忽視的一大問題。國外有研究提出，卒中后可能有超過30%的患者伴有抑郁障礙[1]，在影響了康復(fù)療效的同時(shí)也增加了卒中的致殘率及病死率[2]。

在康復(fù)醫(yī)學(xué)科，小組工作模式（Team work）在卒中患者康復(fù)治療過程中一直被廣泛應(yīng)用，一般由醫(yī)師、治療師、護(hù)理三個(gè)角色共同組成。然而，這一小組模式聚焦更多的仍是卒中患者的軀體功能障礙，與近年提倡的“生理-心理-社會(huì)”的全人康復(fù)模式[3]之間存在脫節(jié)。通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及前期多學(xué)科合作時(shí)的交流，我們認(rèn)為引入專業(yè)醫(yī)務(wù)社工，共同組成工作小組，對(duì)卒中后抑郁患者的康復(fù)治療與各方面功能改善可能有更為積極的作用。故本研究擬通過聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的小組工作模式對(duì)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院收治的卒中后抑郁患者進(jìn)行綜合干預(yù)，觀察此類患者的康復(fù)治療效果變化。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2019年11月～2021年6月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院收治的74例卒中后伴抑郁障礙患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)模式組（以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組）與聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工模式組（以下簡(jiǎn)稱觀察組），每組37例。觀察組患者中，男24例，女13例;年齡39～89歲，平均年齡（71.62±11.60）歲;病程14～68 d，平均病程（30.95±12.22）d。對(duì)照組患者中，男21例，女16例;年齡33～86歲，平均年齡（70.51±10.72）歲;病程15～65 d，平均病程（31.19±14.33）d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]并經(jīng)CT或MRI證實(shí)診斷腦梗死或腦出血者;②符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥7分者;③生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展者;④無或輕度認(rèn)知功能障礙（MMSE評(píng)分>23分）者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、腎臟器功能衰竭，生命體征不平穩(wěn)者;②發(fā)病前已有精神性疾病者;③中重度認(rèn)知障礙、失語、視覺障礙、無法配合完成治療者;④嚴(yán)重自殺傾向者;⑤對(duì)于研究有較強(qiáng)抵觸情緒不能配合者。

1.3 ?方法

藥物治療：兩組患者均給予鹽酸舍曲林片（生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格：50 mg×14片）50 mg，1次/d，口服。

康復(fù)治療：兩組患者根據(jù)功能障礙情況均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括基于神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)的本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練以及其他物理因子治療（如電療、氣壓治療、生物反饋治療）。訓(xùn)練45 min/次，2次/d，每周5 d，共治療12周。

對(duì)照組患者在上述治療基礎(chǔ)上，所有的治療由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員組成的康復(fù)工作小組共同實(shí)施。小組工作內(nèi)容：醫(yī)師給予日常病情觀察、病情變化處理、用藥指導(dǎo);治療師給予康復(fù)訓(xùn)練、生活能力訓(xùn)練;護(hù)理人員給予日常照護(hù)、疾病健康宣教（包括營養(yǎng)指導(dǎo)）及適時(shí)的心理護(hù)理。除日常病情觀察外，小組每周進(jìn)行1次大查房，每周開展1次小組工作會(huì)議，討論患者病情及功能變化，并及時(shí)修改評(píng)定結(jié)果調(diào)整治療方案。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，引入醫(yī)務(wù)社工加入康復(fù)工作小組。所有參與本次試驗(yàn)的醫(yī)務(wù)社工均具備專業(yè)背景，畢業(yè)于大學(xué)社工專業(yè)。醫(yī)務(wù)社工參與每周的大查房以及小組工作會(huì)議，共同擬定治療方案;與護(hù)理人員共同開展疾病健康宣教與心理護(hù)理。醫(yī)務(wù)社工具體工作方式：①個(gè)案服務(wù)。為所有入組患者建立個(gè)案，對(duì)所有個(gè)案進(jìn)行全面資料收集并與患者及家屬建立有效溝通，尤其是加強(qiáng)與家屬之間的交流聯(lián)系，了解其本人及家庭心理壓力來源，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)以及必要時(shí)的社會(huì)資源鏈接?；颊叱鲈汉蠖ㄆ冢ㄒ话忝吭拢?duì)其進(jìn)行個(gè)案追蹤。②小組活動(dòng)。由醫(yī)務(wù)社工主導(dǎo)，建立聯(lián)合多個(gè)相關(guān)科室（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、中醫(yī)科、康復(fù)科、精神科）共同參與的團(tuán)隊(duì)，圍繞卒中康復(fù)這一主題，每?jī)芍芏ㄆ陂_展不同側(cè)重點(diǎn)的小組活動(dòng)。活動(dòng)中既有不同科室醫(yī)師對(duì)于疾病的防治宣教專題講座，包括從不同專業(yè)出發(fā)對(duì)于疾病用藥、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)支持多方面的指導(dǎo)。小組活動(dòng)過程中還會(huì)組織病友及家屬開展一些問答游戲以及面對(duì)面交流環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者更全面更充分地了解疾病知識(shí)，克服心理障礙。③社區(qū)活動(dòng)。醫(yī)務(wù)社工與社區(qū)管理者、志愿者聯(lián)通，每月定期在醫(yī)院附近社區(qū)開展針對(duì)卒中康復(fù)的系列講座，為患者及家屬創(chuàng)造回歸社區(qū)的交流平臺(tái)，同時(shí)也讓社區(qū)工作人員能夠掌握更多疾病相關(guān)知識(shí)、充分了解患者心理，提高其社會(huì)工作技巧性。

1.4 ?觀察指標(biāo)

在兩組患者入組前和治療12周后，分別對(duì)患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力以及抑郁狀況進(jìn)行評(píng)定。神經(jīng)功能評(píng)定采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，共評(píng)估11個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～42分，得分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、感覺功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則代表運(yùn)動(dòng)功能越好。日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表根據(jù)患者大小便、個(gè)人衛(wèi)生、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯與洗澡共10個(gè)生活方面的實(shí)際表現(xiàn)作為評(píng)定依據(jù)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則代表日常生活自理能力相對(duì)越好。抑郁情況采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括焦慮軀體化、體重、認(rèn)知障礙、阻滯、睡眠障礙等5個(gè)部分，評(píng)分<7分為無抑郁癥狀，7～17分為輕度抑郁，17～24分中度抑郁，>24分為嚴(yán)重抑郁，評(píng)分越低則代表抑郁情況越輕。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定顯著性水平α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

兩組患者經(jīng)12周治療后，NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、改良Bathel指數(shù)以及HAMD量表評(píng)分均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，觀察組患者在12周治療后，其NIHSS評(píng)分、改良Bathel指數(shù)以及HAMD評(píng)分均較對(duì)照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而Fugl-Meyer評(píng)分兩組治療后對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2和表3。

3 ?討論

隨著時(shí)代的進(jìn)步，中國傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式越發(fā)向“生理-心理-社會(huì)”的全人康復(fù)模式靠攏。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，催生許多國內(nèi)醫(yī)院引進(jìn)了醫(yī)務(wù)社工這一專業(yè)崗位[3]。越來越多的管理者意識(shí)到，醫(yī)務(wù)社工是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的不可替代的一環(huán)，在院內(nèi)非醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮了包括咨詢、教育、倡導(dǎo)等多方面作用[6];使得醫(yī)療效果得以延伸。

在卒中后抑郁患者群體中，通過本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，引入醫(yī)務(wù)社工的小組模式，對(duì)于患者近期神經(jīng)功能、日常生活能力以及心理狀況都有更大的助益?？赡芘c下列因素有關(guān)。

首先專科醫(yī)師對(duì)于疾病的關(guān)注點(diǎn)多在對(duì)因、對(duì)癥或軀體障礙治療，卒中后抑郁多被認(rèn)為是一時(shí)情緒異常，未將其當(dāng)作重要并發(fā)癥來慎重對(duì)待。故大部分患者都無法從?？浦委熤蝎@得個(gè)體化心理疏導(dǎo)和健康教育。本試驗(yàn)中，觀察組患者在醫(yī)務(wù)社工介入下治療12周后，HAMD得分與對(duì)照組相比降低更明顯，抑郁狀況改善更顯著，同部分國外研究者的發(fā)現(xiàn)是一致的[7]。

其次，傳統(tǒng)康復(fù)小組模式中，心理干預(yù)及健康宣教多由護(hù)理人員承擔(dān)。然而，人員緊張、醫(yī)療任務(wù)繁重，長期高負(fù)荷狀態(tài)[8]使許多醫(yī)務(wù)人員自身心理健康出現(xiàn)問題，故心理疏導(dǎo)工作往往簡(jiǎn)單而程式化，收效不佳。醫(yī)務(wù)社工給予個(gè)案輔導(dǎo)及溝通，因人而異、因時(shí)制宜，家屬配合緊密，患者參與治療的意愿及依從性大大提高，尤其是日常生活方面訓(xùn)練。本試驗(yàn)中也印證了這一可能性。觀察組患者治療12周后，除FMA得分明顯提高外，與對(duì)照組相比NHISS評(píng)分的降低、MBI評(píng)分的提高也更為顯著，說明患者神經(jīng)缺損及日常生活能力恢復(fù)得更好。

再者，醫(yī)務(wù)社工專業(yè)性極強(qiáng)，其主要工作內(nèi)容包括心理輔導(dǎo)、健康教育、信息咨詢、制訂出院計(jì)劃、導(dǎo)醫(yī)分診、社區(qū)保健宣講、醫(yī)療救助等[9]。通過專業(yè)的理論培訓(xùn)及測(cè)試才有足夠的技術(shù)能力把醫(yī)療與社會(huì)工作有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用系統(tǒng)的方法協(xié)助患者解決與疾病相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、家庭、職業(yè)、心理等問題。由此不難推斷，技術(shù)服務(wù)的專業(yè)程度與疾病的恢復(fù)情況尤其是心理狀態(tài)，關(guān)聯(lián)密切。

綜上所述，引入醫(yī)務(wù)社工的小組模式，更利于卒中后抑郁患者的康復(fù)。當(dāng)然，限制于樣本量偏小，并且工作模式無統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，故還需進(jìn)一步深入探索。

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